NAPLES, FLORIDA – Podle doktora Davida Charlese, profesora a zástupce přednosty neurologického oddělení Vanderbilt University Medical Center v Nashvillu, jsou nejnovější léčebné postupy Parkinsonovy nemoci vlastně novým využitím starých léčebných postupů. Na 42. výročním zasedání Jižní klinické neurologické společnosti Dr. Charles zhodnotil některé z nejnovějších vývojových trendů v terapeutickém arzenálu Parkinsonovy nemoci, včetně rotigotinové náplasti, apomorfinové pumpy, střevního gelu s levodopou a karbidopou, nové formy levodopy a karbidopy s časovaným uvolňováním a hluboké mozkové stimulace (DBS) pro časná stadia Parkinsonovy nemoci. Společným tématem těchto novinek je kontinuální léčba.
David Charles, MD
Rotigotinová náplast Rotigotinová náplast (obchodní název, Neupro) zajišťuje kontinuální transdermální podávání agonisty dopaminu. Poprvé byla schválena ve Spojených státech v roce 2007, ale byla stažena z trhu, protože se v náplastech občas tvořily krystalky. Trvalo čtyři roky, než byl problém odstraněn, ale nyní je lék opět na trhu. Přípravek je schválen Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv jako léčba Parkinsonovy nemoci a syndromu neklidných nohou podávaná jednou denně. Náplast je dostupná v dávkách 2, 4, 6 a 8 mg.
Účinnost rotigotinu byla prokázána ve třech velkých randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studiích. „Opravdu není pochyb o tom, že v porovnání s placebem nabídl vyšší účinnost v časném stadiu Parkinsonovy nemoci,“ uvedl Dr. Charles. U pokročilých stadií onemocnění měla náplast také vyšší účinnost ve srovnání s placebem. „Její účinek spočíval v tom, že zkrátila dobu, po kterou pacienti byli mimo provoz během 24 hodin.“ U pokročilého stadia onemocnění byla dávka 4 až 16 mg, u časného stadia onemocnění byla dávka 2 až 8 mg.
Apomorfinová pumpa
Apomorfin je ve Spojených státech k dispozici ve formě podkožní injekce jako záchranná terapie pro pacienty s neočekávaným obdobím off. „Kde to může být užitečné,“ řekl Dr. Charles, „je, pokud máte někoho, kdo začíná mít motorické výkyvy a neočekávaná období mimo provoz, která mu brání v zapojení do aktivit.“ Autoinjektor apomorfinu umožňuje rychlé vstřebání léku a rychle obnovuje čas.
Apomorfin, který není příbuzný morfinu, je agonista dopaminu, který často způsobuje nevolnost a zvracení. „Není to nejjednodušší lék na světě,“ řekl doktor Charles. V Evropě je apomorfin dostupný v pumpě, která zatím není ve Spojených státech schválena FDA. Pumpa dodává nepřetržitý proud apomorfinu do podkožního prostoru. „Teoretickou výhodou je, že se vyhnete vzestupům a pádům, které mají pacienti s levodopou,“ řekl Dr. Charles.
Nebyly provedeny žádné randomizované studie apomorfinové pumpy. Mnoho otevřených studií s tímto přípravkem prokázalo 50% až 82% snížení množství vypnutí za den. Probíhá velká multicentrická, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie s paralelními skupinami. Jejím primárním koncovým bodem je zkrácení doby, po kterou je pacient mimo provoz.
Levodopa-karbidopa střevní gel
Kombinace levodopa-karbidopa je známa již mnoho let, nedávno však byla vyvinuta gelová formulace. Gel udržuje lék v suspenzi a může být pomalu a kontinuálně infundován sondou do jejunu. Podle doktora Charlese je nevýhodou vysoká cena – přibližně stejná jako u operace DBS – a vysoký výskyt nežádoucích účinků. „Rozhodně to však funguje,“ řekl Dr. Charles. Gel je v Evropě k dispozici od roku 2004 a v lednu 2015 získal schválení FDA pro léčbu motorických výkyvů u pacientů s Parkinsonovou chorobou v pokročilém stadiu. Je dostupný prostřednictvím společnosti Abbvie pod obchodním názvem Duopa.
Klíčová studie ukázala, že tato léčba zkrátila dobu vypnutí přibližně o čtyři hodiny ve srovnání s placebem a také prodloužila dobu bez dyskinezí. „Takže opět je tu téma kontinuální léčby,“ řekl Dr. Charles. „Zdá se, že na pulzujícím charakteru perorální levodopy je něco, co zhoršuje projevy motorických fluktuací a dyskinezí,“ komentoval Dr. Charles.
Levodopa-karbidopa s časovaným uvolňováním
Další terapií, kterou FDA schválila v lednu 2015, je nová formulace levodopy-karbidopy s časovaným uvolňováním (dostupná prostřednictvím společnosti Impax Pharmaceuticals pod obchodním názvem Rytary). Podle Dr. Charlese může tato formulace vyřešit některé výkyvy ve vstřebávání spojené se staršími přípravky s prodlouženým uvolňováním. Nový přípravek obsahuje lék v mikrosférách, které jsou upraveny tak, aby se rozkládaly různou rychlostí. „Tobolka a část mikrosfér se rozpadají téměř okamžitě, takže pacienti budou mít okamžitý účinek, jako by si vzali běžnou dávku levodopy,“ vysvětlil Dr. Charles. Zbývající mikrosféry se rozpustí později. Pokud je pro pacienta problém s polykáním, lze tobolky rozlomit a obsah nasypat do jídla.
Tento přípravek s časovaným uvolňováním byl zkoumán u pacientů v časném a pozdním stadiu Parkinsonovy nemoci. První studie byly zaměřeny na stanovení dávky a srovnávaly lék s placebem. Byly podávány tři dávky – 145 mg tid, 245 mg tid a 390 mg tid – a všechny tři dávky významně změnily skóre účastníků na Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS). K podobným závěrům dospěla i další studie zaměřená na pacienty v pokročilém stadiu onemocnění. Přípravek s časovaným uvolňováním snížil dobu vypnutí a frekvenci dávkování levodopy.