Okulära kännetecken
Okulära kännetecken för albinism är likartade mellan undergrupperna men kan variera i grad. Nyare forskning har fokuserat på utvecklingsmässiga näthinneavvikelser som inkluderar underutveckling av den centrala näthinnan, minskning av antalet stavfotoreceptorer och ganglieceller och en relativt liten okorsad retinofugal väg.
Melanin finns övergående i den retinala delen av den utvecklade optiska stjälken hos många däggdjur. Möjligheten att det påverkar dekusseringsmönstret hos de retinofugala fibrer som utvecklas har dock avfärdats.18 Man har också studerat det optiska chiasmets inflytande på retinofugala fibers dekusseringsmönster. De chiasmala cellerna i mittlinjen påverkar den differentiella tillväxten av korsade och okorsade retinala ganglieceller.19 De signaler som finns i de chiasmala cellerna är involverade i valet av retinofugala fibers vägval. Ingen skillnad har dock observerats i de chiasmala cellernas förmåga att påverka tillväxten av ipsilaterala retinala gangliecellsaxoner hos albino-möss jämfört med pigmenterade möss.20
Den plats där albino-mutationen påverkar de retinala gangliecellsaxonernas öde är sannolikt näthinnan. Det finns ett minskat antal ipsilateralt projicerade retinala ganglieceller i albino näthinnor. Hos djur med en skarp vertikal naso-temporal delning av retinala gangliecellsprojektioner finns det en förskjutning av retinala dekausseringslinjen 20° temporalt till dess normala position i mitten av linjen i albino näthinnor.21 Det har föreslagits att avsaknad av melanin, eller ett relaterat ämne, förändrar den normala spatio-temporala sekvensen av retinala gangliecellstillverkning. Det retinala pigmentepitelets inflytande över näthinnans utveckling granskades av Jeffery.22 Han föreslog att den normala utvecklingen av den neurala näthinnan sker genom en serie överlappande vågor som verkar över en gradient som ungefär går från centrum till periferi. Hos albinos är de normala spatio-temporala sekvenserna för cellgenerering inom gangliecellsskiktet fördröjda. Tidsskalan för denna fördröjning (i storleksordningen två dagar) skulle kunna resultera i minskad generering av ipsilateralt projicerade ganglieceller.
På samma sätt skulle en störning i den spatiotemporala sekvensen av näthinnans utveckling kunna störa den normala gradienten för mognad av näthinnan. Följaktligen kan detta resultera i en underutveckling av den centrala näthinnan och en gallring av de inre och yttre kärnskikten i denna region.22 Melanin saknas normalt i det retinala pigmentepitelet under dessa tidiga utvecklingsstadier, även om tyrosinas finns närvarande. DOPA eller dess nedbrytningsprodukt verkar vara det troliga aktiva agens som kan påverka utvecklingen av näthinnan. Brist på DOPA i albino näthinnan kan leda till överdriven mitos. Överdriven celldöd är en följd av detta och resulterar i en tunnare näthinna med ett minskat antal stavfotoreceptorer. Antalet kottfotoreceptorer är opåverkat, men eftersom de bildas ungefär samtidigt som de drabbade retinala gangliecellerna, och i ett tidigare skede än stavarna, tyder detta på att albino-mutationen verkar på ett cellspecifikt sätt snarare än inom en viss tidsram.22 Påverkan av DOPA, och brist på DOPA, på rums-temporala händelser i näthinnans utveckling väntar på ytterligare undersökningar.
Misrouting av retinofugala fibrer, som upptäcks genom studier av visuellt framkallad potential (VEP),23 bekräftar diagnosen albinism. Vid albinism är den VEP som upptäcks vid occiput av motsatt polaritet när man jämför varje öga (korsad asymmetri). Korsad asymmetri är ett universellt fynd vid alla former av albinism (utom ROCA). Olika testparadigm används beroende på ålder.24 VEP kan skilja albinoida individer och andra tvetydiga fall från äkta albinos.
Rapporterad VEP korsad asymmetri i fall av Prader-Willis syndrom har ifrågasatts.25 Det har hävdats att dessa patienter kan ha haft albinism.26 Asymmetriska VEP har också rapporterats vid andra tillstånd än albinism, t.ex. medfödd idiopatisk nystagmus,27 dissocierad vertikal avvikelse,28 och medfödd stationär nattblindhet typ II.29 Detta skulle minska VEP:s värde som diagnostiskt verktyg, men andra VEP-studier har inte bekräftat förekomsten av korsad asymmetri vid dessa tillstånd.3031 Dessutom har ingen histologisk verifiering av att de visuella vägarna är felriktade någonsin lämnats. Dessutom kan VEP-asymmetri som rapporterats vid dissocierad vertikal avvikelse och kongenital idiopatisk nystagmus bara avslöja en variation i hemisfärisk lateralisering snarare än specifik korsad asymmetri. Det kontrasterande språket, olika inspelningstekniker, olika svarskriterier och olika stimuli som används i olika studier kan också leda till förvirring när det gäller specificiteten hos VEP-asymmetri.32
Foveal hypoplasi (fig. 2), liksom felkoppling av de visuella vägarna, sägs vara ett konsekvent diagnostiskt kännetecken för albinism.24 Andra sjukdomar som kan uppvisa foveal hypoplasi är aniridi, akromatopsi och isolerad foveal hypoplasi.33 Den underliggande orsaken till albinism kan härröra från samma händelser som resulterar i avvikelsen i den visuella banan. Histopatologiska studier av foveal hypoplasi vid albinism visar att det saknas en foveal grop vid ljusmikroskopi.34 Även om onormala kärl har noterats som löper över den centrala makula kan dessa inte påverka synen.35 I allmänhet följer synskärpan graden av pigmentering. Mer än 60 % av patienterna med OCA2 har en synskärpa som är bättre än 6/60, medan mindre än 40 % av patienterna med OCA1 har en bästa synskärpa som är bättre än 6/60.36 Synskärpan varierar från 6/18 till 6/48 vid brun OCA,37 men synskärpa på 6/9 eller bättre ses vid ROCA, trots förekomsten av nystagmus. Eftersom 14 % av alla albinos har refraktionsfel som är större än 10 dioptrier,36 kan en korrigering av detta resultera i en blygsam förbättring av synen.
Fundusfotografi av en albino-näthinna som visar att det retinala pigmentepitelet är blekt och att kärlsystemet i aorta är framträdande, att fovean är hypoplasisk och att retinala kärl löper över den centrala makula.
Nystagmus är ett genomgående fynd vid alla former av albinism även om det ibland finns individer med albinism men utan nystagmus.24 Den uppträder vanligen under de första två eller tre månaderna i livet och minskar ofta med åldern. Nystagmus har karakteriserats väl hos albinos och faktorer som kan vara orsaken är bland annat onormala synbanor och foveal hypoplasi.38 Nystagmus förekommer vanligen i det horisontella planet, men det förekommer även blandade mönster (torsionella eller vertikala). En sällsynt form av nystagmus, periodisk alternerande nystagmus, är en konjugerad horisontell rycknystagmus som periodvis byter riktning. Den kan ha en högre prevalens bland albinos.39 Här kan ”nollzonen”, positionen för minskad amplitud av nystagmus, skifta periodiskt och oförutsägbart.
Närsynen är i allmänhet bättre vid albinism, som ett resultat av att nystagmus dämpas vid konvergens. I allmänhet förbättras synskärpan med ökande procentuell andel av tiden under nystagmuscykeln, där ögonrörelsehastigheten är < 10°/sekund. En tröskel nås dock vid albinism där synskärpan inte förbättras ytterligare på grund av faktorer som foveal hypoplasi och ökad ljusspridning.40
Kirurgiska försök att minska nystagmus, såsom Kestenbaum-Anderson-proceduren och dess varianter, har varnats för vid albinism på grund av den högre prevalensen av periodisk alternerande nystagmus, med tillhörande förskjutning av nollzonen. Ett mer framgångsrikt tillvägagångssätt innebär stora retroequatoriala recesioner av de horisontella recti-musklerna som stabiliserar ögonläget och ökar tiden för foveation.41
Anomalier i de visuella banorna kan också vara orsaken till den ökade förekomsten av strabism som ses vid albinism. Den förvärras av minskad synskärpa och ökad ljusspridning. Även om stereoskopisk syn av fin grad saknas har grov stereopsis med slumpmässiga punkter påvisats hos vissa albinos.42 Det anatomiska substratet för detta är osäkert, men grov stereopsis kan stödjas antingen av projektioner från den temporala retinala periferin, vars fibrer förblir korrekt dirigerade, eller via interkortikala och intrakortikala kommunikationer via corpus callosum.42 Huruvida detta tjänar någon användbar funktion är omtvistat. ”Storlekskonstans” är en egenskap hos stereopsis som gör det möjligt för en individ att under binokulära betraktningsförhållanden uppfatta ett objekt som konstant i storlek trots varierande avstånd mellan objektet och subjektet. Genom att bedöma om stereopsis kan stödja ”storlekskonstans” hos albinos har tre grupper av albinos klassificerats: (1) de som inte har någon stereopsi, (2) de som har mätbar stereopsi och som inte har någon funktion och (3) de som har stereopsi och som har funktionell stereopsi.43
Spädbarn med albinism uppvisar vanligen visuell ouppmärksamhet under de första månaderna efter födseln, som ofta följs av en förbättring vid cirka 3-8 månaders ålder. Denna form av fördröjd visuell mognad har klassificerats som typ III.44 Detta skiljer den från fördröjd visuell mognad av typ Ia där ingen okulär eller neurologisk abnormitet föreligger, typ Ib där en perinatal interkursiv sjukdom förekommer och typ II där utbredda neurologiska abnormiteter föreligger. Subtyperna av försenad visuell mognad uppför sig olika när det gäller debut och hastighet av visuell återhämtning. Fördröjd visuell mognad av typ III ligger mellan typ I och II. Vid fördröjd visuell mognad av typ III dikteras den slutliga synskärpan av hur allvarlig den underliggande okulära sjukdomen är.44Lambert et al fann ingen signifikant skillnad mellan flash- och mönster-VEP hos spädbarn med fördröjd visuell mognad av typ I och åldersjämförda normala kontroller. Detta tyder på att den försenade visuella mognaden inte berodde på avvikelser i den visuella cortexen.45 Fielder och Evans spekulerade i att den visuella förbättringen sammanföll med uppkomsten av den genikulostriatala banan som den huvudsakliga banan för visuell funktion. En subkortikal (collikulär-pulvinär-parietal) bana kan fungera som det huvudsakliga visuella systemet under de första 2-3 månaderna av livet. En fördröjd visuell mognad skulle således kunna bero på en subkortikal baneläsion, med en förbättring av den visuella funktionen som motsvarar den uppkomna funktionen inom den genikulostriatiska banan.46 Undersökningar av subkortikala kopplingar i den övre colliculus hos pigmenterade och albino-råttor visar att albino-mutationen kan ha omfattande effekter som sträcker sig till den subkortikala visuella banan.47Subkortikal fördröjning kan sekundärt försena utvecklingen av kortikalt medierade reaktioner.48 Den väldefinierade debuten och den homogena takten av visuell förbättring vid fördröjd visuell mognad av typ I stöder denna teori om ett ”dubbelt visuellt system”. Den långsammare förbättringen av synen hos albinos med fördröjd visuell mognad av typ III kan vara ett resultat av att avvikelser i synbanan påverkar interaktionen mellan detta dubbla visuella system.
Närvaron av ett dubbelt visuellt system är dock fortfarande kontroversiell. Normala elektroretinogram, normala eller lätt förlängda VEP-latenstider och normala pupillreaktioner tenderar att utesluta en fördröjd mognad av makula eller en fördröjd myelinisering av de visuella vägarna som orsaker till den försenade visuella mognaden. Det verkar osannolikt att synapserna i den visuella cortexen fördröjs, eftersom VEP-mönstret hos patienter med försenad visuell mognad är åldersanpassat och återspeglar en lämplig kortikal funktion. Försenad utveckling av visuella associationsområden som förmedlar visuell uppmärksamhet har också föreslagits som en möjlig orsak.45
OCA är fortfarande ett mycket stigmatiserat tillstånd, särskilt i länder med hög incidens. Med lämplig ögonvård, inklusive refraktiv korrigering och tillhandahållande av färgade glasögon och hjälpmedel för synnedsättning, kan dock individer uppnå en rimlig visuell funktion. Albinos presterar lika bra som kontrollpersoner i intelligenstest. Detta kan betyda att med bättre förståelse från föräldrar och lärare, och tidig upptäckt av eventuella specifika utbildningsproblem, kan dessa barn uppnå samma resultatnivåer som sina opåverkade motsvarigheter, ofta inom den vanliga skolan.49