IJCRR

IJCRR – vol 05 issue 19, October, 2013

Sidor: 132-142

Datum för publicering: 19-Oct-2013

Dryck artikel Ladda ner XML Ladda ner PDF

DISTRIBUTION OF VAGUS NERVES TO STOMACH AND ITS VARIATIONS

Författare: Ch. D. Sukumar, Mahalakshmamma V., Udaya Kumar P., Gajendra (Late)

Kategori: Healthcare

Abstract:Introduction: Det är ett väletablerat faktum att \”vagotomi\” i varierande grad är ett avgörande lindrande kirurgiskt ingrepp hos patienter med magsår. Om vagotominering misslyckas eller om symtomen på magsår återkommer beror det på variationer i magsårsnervernas fördelningsmönster i magsäcken. Komplexiteten i det varierande mönstret hos de gastriska nerver som försörjer magsäcken kräver en grundlig undersökning i detta sammanhang. Material och metoder: Sammanlagt 30 magar med nedre delen av matstrupen och pylorus användes för studien från anatomiavdelningen vid Narayana Medical College, Nellore och Andhra Pradesh. Varje exemplar märktes strax efter insamlingen och förvarades sedan i en liten tank med 10 % formalin. Nervstammarna och deras grenar spårades med standardiserade dissektionsmetoder. Resultat och slutsats: I den aktuella studien av 30 prover på 20 % av magsäcksnerverna hittades variationer i deras förlopp, mönster och kommunikation, vilket kan ge upphov till syrautsöndring trots konventionell vagotomi. Det skulle kunna föreslås att hög selektiv vagotomi kan vara en metod att välja för behandling av specifika fall av paptiska sår på grund av de variationer som finns i fördelningen av vagi till magsäcken.

Nyckelord: Mage, Vagusnerven, Vagotomi.

Fulltext:

Vagalstammar under nivån för diafragmans esofagusöppning

Den främre vagalstammen passerar genom diafragman och avger hepatiska, gastriska, pyloriska och celiakala grenar som försörjer levern, gallanordningen, tolvfingertarmen, bukspottkörteln och pyloriska trumman genom plexus celiacus eller plexus hepatica. Den mest mediala av den gastriska grenen, som löper parallellt med den mindre krökningen, kallas latarjetnerv eller principiell främre nerv för den mindre krökningen.

Den bakre vagala trunken avger lever-, mag- och celiakala grenar under diafragman. De hepatiska grenarna når leverplexus antingen självständigt eller genom att förena sig med den hepatiska grenen av den främre vagala trunken. De gastriska och celiakala grenarna i den bakre vagala stammen är desamma som i den främre vagala stammen.

MATERIAL OCH METODER

Totalt 30 magar, med intakt nedre del av matstrupen och pylorus, samlades in för studien från anatomiavdelningen vid Narayana Medical College, Andhra Pradesh. Alla insamlade prover tillhörde kadaver av vuxna sydindier med okänt yrke och okända matvanor.

De insamlade proverna märktes och konserverades därefter i 10 % formalin. Exemplaren hade inte utsatts för några operativa ingrepp före döden. Vagalstammarna spårades noggrant från nedre delen av esofageal plexus till diafragmanivå. Dissektionen fortsatte tills de vagala stammarnas grenar nådde magsäcksväggen. Gastriska och pyloriska grenar, Nervus latarjet, främre och bakre vagala stammar med deras kommunikationer spårades också.

Vagi och dess grenar färgades och fotograferades från den nedre änden av plexus oesophageus. Små tunna fibrer som slets av under dissektionen syntes inte på fotografierna. Längden på de vagala stammarna mättes från diafragmanivå till den nedre änden av plexus oesophageus med hjälp av en vanlig våg. Kommunicerande grenar och latarjetnerver observerades och mättes också.

RESULTAT

I den aktuella studien av 30 exemplar hittades i genomsnitt typ-A (enkelt mönster) hos 59,9 % och typ-B (intermediärt mönster) hos 18,3 %. Typ-C och typ-D hittades hos 9,9 % respektive 21,6 % av exemplaren. De genomsnittliga längderna och den procentuella andelen AVT och PVT för alla typer visas i tabell 1. Längden på den nedre gränsen för esofagus plexus mätt från den övre gränsen för diafragma visas i tabell nr 2.

Enskilda stammar mättes för sin form och sitt läge som varierade med hänvisning till mittlinjen på esofagus. De visas i tabell 3 och diagram 2.

Kommunicerande grenar mellan främre och bakre vagala stammar mättes och beskrevs som låga, mellersta, höga och långa kommunicerande grenar som visas i tabell 4.

Variationer som observerats i den främre vagala stammens förgreningsmönster:

Normalt passerar den främre vagala stammen genom diafragman som en enda stam och avger gastriska, pyloriska, celiakala och hepatiska grenar.

I fyra exemplar uppstod de övre gastriska grenarna i eller ovanför nivån för diafragmans hiatus esofagealis. Det fanns inga gastriska grenar i 3 exemplar. Latarjetnerven fanns i 76,6 procent av proverna. I 50 % av exemplaren befanns den kommunicera med den rekursiva grenen av den hepatogastriska nerven. Hos 2 exemplar delade den sig vid sitt ursprung ca 3-4 cm gemensamt med pylorusnerven. Nervens längd varierade från 2,5 cm till 9 cm.

Det observerades att de coeliakala grenarna av den främre vagusnerven når plexus coeliacus på minst tre vägar.

1. 1. Fibrerna steg upp till plexus coeliacus via plexus hepaticus och arteria hepatica.
   2. Fibrer anslöt sig till de sympatiska fibrerna som löper längs den vänstra gastriska artären från pyloriska grenar.
   3. Fibrer som gavs av direkt från de främre vagusnerverna till plexus coeliacus.

Pyloriska grenar av främre vagus fanns i 8 exemplar. Hos 7 exemplar var det från nedre hepatiska grenar eller grenar av nervus latarjet.

De hepatiska grenarna observerades löpa 1,5 cm till 2,5 cm bort från den mindre kurvorna. Vissa grenar uppstod gemensamt med pyloriska grenar. Några hepatiska grenar uppstod gemensamt med nervus latarjet.

Variationer observerade i förgreningsmönstret hos den bakre vagala trunken:

Variationerna i PVT sågs på följande sätt:

1. Den gavs ut ovanför nivån för hiatus oesofagus.
2. Den uppstod tillsammans med latarjetnerven.
3. I 2 exemplar fanns ingen tydlig uppdelning och den gick direkt ner till plexus coeliacus och ett stort antal fina magsäcksgrenar utgick från den.
4. I ett exemplar gick huvudstammen ner direkt mot plexus coeliacus.
5. I ett exemplar var den främre vagusnerven tunn och den bakre vagusnerven försörjde båda magsäckens ytor.

De hepatiska grenarna spårades till plexus hepatica via plexus coeliacus och ligamentum hepatogastris. I 10 exemplar följde hepatiska grenar med, de hepatiska grenarna av den vänstra gastriska artären. De gastriska grenarna hade sitt ursprung i nivå med diafragmans ösofagala hiatus eller i thorax. Den bakre vagus ger också ifrån sig extra främre gastriska eller hepatiska grenar. De celiakala grenarna utgjorde den största delen av den bakre vagus som bildade plexus runt den vänstra gastriska artären.

DISKUSSION

En stor mängd olika kirurgiska ingrepp infördes för behandling av magsår. Dragstedts1, 2 och hans medarbetare introduktion av fullständig delning av vagusnervens tillförsel till magsäcken har accepterats som en metod av förstahandsval. Grimson3 och Moore4 rapporterade att vagotomi inte var det slutgiltiga svaret på behandlingen av magsår även om det i en stor majoritet av fallen har skett en lindring av magsmärtan efter vagotomi.

1. Mönster av främre vagalstam (AVT) och bakre vagalstam (PVT) ovanför diafragman.

Den anatomiska beskrivningen av vagusnerven och dess grenar mellan främre och bakre vagala stammar ovanför diafragmanivån har beskrivits av Mitchell5, Chamberllein6, Ruckley7, Jackson8, E och D’arcy McCrea20

Mitchell5 observerade att det inte fanns något konstant antal stammar ovanför diafragman. Kollman, som citeras av E. D’arcy McCrea, observerade att de främre stammarna var där medan de bakre stammarna var enstaka. Chamberllein6 klassificerade vagusnerven i enkla mönster (60 %), intermediära mönster (16 %) och komplexa mönster (24 %). Ruckley7 observerade att det i cirka 66,6 % av exemplaren fanns en enda främre stam. I 91,6 % av fallen var PVT enkel. Jackson8 beskrev 4 typer av AVT och PVT som typ A, B, C och D och mätte de genomsnittliga längderna på de vagala stammarna och observerade också att en större andel av de bakre kommunicerande grenarna är av den långa typen än de främre grenarna.

I denna studie av 30 exemplar: Typ-A (enkelt mönster) hittades hos 59,9 %. Typ B (intermediärt mönster) hittades hos 18,3 %. Typ-C hittades hos 9,9 % och typ-D hos 21,6 %. Den genomsnittliga längden på AVT av typ A var 5,36 cm och PVT var 3,68 cm. AVT av typ B var 6,23 cm och PVT 3,6 cm. Typ-C AVT var 6,7 cm och PVT var 4,1 cm. AVT av typ D var 6,6 cm och PVT 4,2 cm. 80 % av AVT och 76,6 % av PVT var enkelstammar.

Analysen av AVT visade att typ-A fanns i 53,3 %, typ-B i 26,6 %, typ-C i 6,6 % och typ-D i 13,3 % av proverna. Analys av PVT visade Typ-A 66,6 %, Typ-B 10 %, Typ-C 13,3 % och Typ-D i 10 % av proverna.

AVT blev enstaka längre ovanför diafragman jämfört med PVT. Fler AVT än PVT delar sig innan de passerar genom diafragman. I typ-B var AVT:n singel på en längre sträcka innan den delade sig, än PVT:n. Det noterades att inte en enda bakre vagalstam mätte mer än 5 cm i längd ovanför diafragman.

II. Mönster med flera stammar under diafragman

Jackson8 observerade att det under diafragman fanns flera stammar av AVT hos 15 exemplar (30 %) och flera stammar av PVT hos 4 exemplar (8 %) av 50 exemplar. Ruckley7 observerade flera stammar av AVT i 3 exemplar (25 %) av 12 och PVT i 1 exemplar (8,3 %). I den aktuella studien hittades mönstret med flera stammar under diafragman hos 12 (40 %) av 30 prover i AVT och 6 (20 %) av 30 prover i PVT.

III. Kommunicerande grenar

Enligt Mitchell5 fanns det inget konstant antal kommunicerande grenar mellan AVT och PVT. Chamberllein6 fann att de kommunicerande grenarna var framträdande hos 70 %, måttligt framträdande hos 16 % och otydliga hos 14 %. Enligt Ruckley7 var AVT och PVT sammankopplade genom antalet långa och korta kommunicerande grenar. Enligt Jackson8 sågs medelstora kommunicerande grenar oftare bakåt än framåt (40 %) och höga kommunicerande grenar oftare framåt (33,3 %) än bakåt.

I den aktuella studien observerades att kommunicerande grenar från bakre till främre vagus passerade runt matstrupen eller genom dess muskelfibrer. Kommunicerande grenar sågs inte i alla dissektioner. De kommunicerande grenarna klassificerades enligt resultaten (tabell 4). De mellersta och långa kommunicerande grenarna kom i större utsträckning från den bakre vagala stammen (30 % respektive 26,6 %).

IV. AVT:s och PVT:s läge på matstrupen

Den distala änden av matstrupen var vanligtvis fixerad i sitt läge. Läget för AVT och PVT var inte konstant i förhållande till den distala änden av esofagus.

Mitchell5 observerade AVT:s och PVT:s läge på den distala delen av esofagus i förhållande till den främre respektive bakre delen. Den främre vagusnerven visade sig huvudsakligen passera till den bakre delen av matstrupen och den bakre vagusnerven visade sig ibland passera till den främre delen av matstrupen. Chamberllein6 observerade att AVT:s läge på matstrupen var normalt hos 88 % och onormalt hos 12 % av exemplaren, medan PVT:s läge var normalt hos 82 % och onormalt hos 18 % av exemplen. Enligt Jackson8 hade 66 % av AVT ett normalt läge och 30 % ett onormalt läge. 38 % av PVT hade ett normalt läge och 29 % ett onormalt läge. Walters9, 10 noterade i sina studier att PVT inte alltid var posteriort så den benämndes höger magsårsnerv och AVT benämndes vänster magsårsnerv. I sin studie av AVT konstaterade han att 32 % av dessa var höger och 62 % vänster. På den posteriora sidan var 44 % av PVT:erna mot höger sida och 18 % mot vänster sida av matstrupen.

I den aktuella studien konstaterades att matstrupens distala ände för det mesta var fixerad i sitt läge. AVTs var nära applicerade på matstrupen och något till vänster om distala matstrupen. PVT:erna låg till höger om mittlinjen och var separerade från matstrupen med lös areolvävnad. AVTs var i normalt läge hos 84 % och i onormalt läge hos 16 %. PVT:erna var i normalt läge hos 33,3 % och i onormalt läge hos 66 % (diagram nr 1).

Terminala grenar av AVT och PVT

Mitchell5 beskrev att AVT:erna delade sig i fyra grenar gastriska, pyloriska, hepatiska och coeliacala under diafragman. Latarjetnerven kan vara en gren från AVT:s pyloriska eller gastriska gren. E. D’Arcy McCrea20 uppgav att förekomsten av främre magsäcksplexus är varierande, antingen kan den vara närvarande eller frånvarande. Jackson8 har spårat de gastriska grenar, hepatiska grenar, pyloriska grenar och celiakala grenar som utgår från AVT på olika nivåer. PVT gav gastriska, hepatiska och coeliacala grenar som terminala grenar. Den främre laterjetnerven var fortsättningen på AVT eller pyloriska grenar och den bakre latarjetnerven följer fortsättningen på celiakala grenar eller PVT bakåt. Jackson8 noterade också i två fall att det inte fanns några gastriska grenar framifrån och i dessa fall försörjde gastriska grenar av PVT den främre ytan av magsäcken. I den studie som rapporterades av waltman walters 9, 10 delade AVT och PVT upp sig i sina ändgrenar 3 cm under diafragmanivån. Johnstone11, 12 och Carter13 observerade att AVT gav ifrån sig levergrenar vid oesophago gastic junction. AVT fortsatte som Latarjets främre nerv. PVT avgav gastriska grenar och den bakre latarjetnerven var PVT:s fortsättning. Enligt K C Shanthi14, et al, visade 11 av 12 kadaver förgreningar av nervus latarjet som bildade plexus över magsäckens främre yta, utom en där ingen förgrening observerades.

I den aktuella studien avgav AVT fyra grenar, 3 cm nedanför diafragman, som lever-, magsäcks-, pylorus- och coeliakiförgreningar. Dessa grenar var multipla och antalet varierade från 2-5 grenar. Den mest mediala av den gastriska stammen var den främre latarjetnerven. Den var parallell med den mindre krökningen och slutade i antrum och dess längd varierade från 2,5 till 6 cm från pylorus. Den främre latarjetnerven fanns hos 76,6 % av proverna. Det fanns inga gastriska grenar hos tre exemplar.

Coeliakala grenar gick in i plexus coeliacus via de hepatiska grenarna av plexus coeliacus och tillsammans med arteria hepatica. Fibrer från pyloriska grenar eller från den främre latarjetnerven befanns löpa längs den vänstra gastriska artären till magsäcken. Pyloriska grenar var ofta hepatiska grenar eller främre nervus latarjet.

PVT gav hepatiska, gastriska och coeliacala grenar. Antalet varierade från 2-3 grenar. Den mest mediala grenen av gastriska nerven var den bakre latarjetnerven. PVT var tjock och i några få exemplar delade den sig i två avdelningar och gav sedan ut grenar.

I denna studie fanns det inga gastriska grenar i 3 exemplar. I 4 exemplar uppstod övre gastriska grenar på eller ovanför nivån för den esofageala hiatusen eller från den bakre latarjetnerven som fanns i 73,3 % av exemplaren. I ett exemplar var AVT mycket tunn och den bakre vagusnervens försörjde även magsäckens främre yta.

Variationerna av PVT:s celiakala division var följande:

1. Den utgick vid eller ovanför den esofageala öppningen.
2. Den uppstod tillsammans med nervus latarjet.
3. I ett exemplar gick huvudstammen ner direkt mot de coeliakala ganglierna eller plexus.

SAMMANFATTNING

Vagotomi är det vanliga tillvägagångssättet som följts för behandling av magsår under många år. W.J. Merle Scott15 observerade att recidiv av symtom på magsår efter vagotomi kan förekomma i vissa fall på grund av variationer i vagusnervens fördelning.

I den aktuella studien, av 30 prover, drogs slutsatsen att den tydliga majoriteten av vagalstammarna följde ett normalt mönster. Omkring mer än 20 % uppvisade dock varierande fördelningsmönster.

I denna studie är AVT uppdelad på högre nivå jämfört med PVT ovanför diafragman. Ingen enskild PVT-stam mätte 4,2 cm ovanför diafragmanivån men AVT-stammar mätte 6 cm.

Multipla stammar fanns hos 43,3 % av specimen ovanför diafragman och hos 40 % av specimen under diafragman. Därför hittades 3,3 % fler multipla stammar ovanför diafragmanivån jämfört med multipla stammar under diafragmanivån. Det fanns fler multipelstammar i PVT ovanför diafragman och fler i AVT under diafragman. Majoriteten av vagala stammar av typ A utgör ingen teknisk svårighet för vagotomi, medan kirurgen i typ B, C och D måste söka noggrant efter alla grenar och lokalisera de primära stammarna för att sedan dela dem, vilket innebär större tekniska svårigheter, men ett misslyckande kan leda till återkommande symtom på magsår.

Långa och medelsvåra kommunicerande grenar mellan AVT och PVT hittades i större utsträckning bakifrån än framifrån. Höga kommunicerande grenar fanns mer framifrån..

Den distala änden av matstrupen var oftast fixerad i sitt läge. AVT:erna är tätt ansatta till matstrupen och PVT:erna är separerade från matstrupen av lös areolvävnad. Det är därför lättare att palpera PVT än AVT. Vagalstammarna befann sig i området strax ovanför diafragman till höger om den främre mittlinjen i matstrupen för AVTs och till höger om den bakre mittlinjen för PVTs. Om vagusnerven befanns ligga utanför dessa områden betraktades de som onormalt placerade. AVT:s onormala läge var hos 16 % och PVT:s hos 20 %. Det noterades att AVTs och PVTs hittades inom ett ganska begränsat område.

Det är att föredra att dela AVT ovanför diafragman, eftersom den vanligtvis är enkel och ligger högre än PVT. PVT skulle kunna delas strax nedanför diafragman eftersom man fann att den inte blir singel förrän den når diafragman.

KONKLUSION

Det är svårt att utföra fullständig vagotomi i vagala stammar av typ C och typ D. I den aktuella studien hittades 10 % typ-C och 4,9 % typ-D. Amdrup, Jenson och wilkison16 introducerade den mycket selektiva vagotomin (HSV) där de avvikande fibrerna som försörjer magsäcken identifierades och resekterades. T F Gorey17, et al och Falk GL18, et al drog slutsatsen att HSV är en definitiv operation vid komplicerad och kronisk ulceration i tolvfingertarmen som gör det möjligt att bevara pylorus.

Kunskapen om variationerna i vagusnervens gastriska grenar kommer att hjälpa kirurgerna att prestera bättre. Så man kan dra slutsatsen att HSV är metod att välja för behandling av magsår hos specifika patienter på grund av de variationer som hittades i fördelningen av vagi till magsäcken i denna studie.

Kompletterande intressen

Författarna förklarar att vi inte har några konkurrerande intressen

Ettligt kommittés godkännande

Då studien endast inkluderade mänskliga kadaver, togs inte etiskt kommittés godkännande i beaktande. Författarna kommer att ta ansvar för eventuella ytterligare påståenden om etiskt godkännande som uppstår i samband med studien.

ÅTERKÄNNANDE

Jag tackar Dr Vimala (sen) och mina kollegor för deras värdefulla förslag och jag riktar min tacksamhet till alla forskare/författare/redaktörer/förläggare vars artiklar, tidskrifter har granskats, citerats och inkluderats i referenserna i det här manuskriptet.

1. Dragstedt L. R. and Associates; Vagotomy for gastroduodenal ulcer, Ann. Surg., 122, 973, 1945.
2. Dragstedt, L. R. and Associates; Removal of the vagus innervation of stomach in gastroduodenal ulcer, Ann. Surg., 17, 742, 1945.
3. Grimson K. S. and Associates; The effect of transthoracic vagotomy on functions of stomach and on the early clinical course of patients with peptic ulcer, South M. J., 39, 460, 1946.
4. Moore F.D. and Chapman; Removal of entire vagus system just below the diaphragm for duodenal ulcer, arch surg 1948; 57: 351.
5. Mitchell G. A; Gastric surgery and innervation to stomach, J Anat 1940; 75; 50.
6. Chamberlin, J. A., and Winship, T; Anatomical variations of the vagus nerves-their significance in vagus neurectomy, Ann. Surg. 22, 1, 1947.
7. Ruckley C. V; A study of the variations of abdominal vagi, Br. J. Surgery 1964 Aug; 51:569-73.
8. Richard Gentry Jackson, M.D; Anatomy of the vagus nerves in the region of the lower esophagus and the stomach, Departments of Anatomy and Surgery, University of NicAigan, Ann Arbor, Michigan.
9. Walters, W.H, A. Neibling, W. F. Bradley, J. T. Small and J. W. Wilson; Gastric neurectomy for gastric and duodenal ulceration. Anatomisk och klinisk studie, Ann. Surg., 126, 1, 1947.
10. walters W. H. A, Neibling, W. F. Bradley, Anatomical distribution of vagus nerve at lower end of the oesophagus, Arch surg 1946; 55:400 – 405.
11. Johnston och Goginger; Innervation of human stomach wall. Citerat av K. Kyosola L. Richard, T. waris, O. Penttila. J anat 1980; 131: 482-490.
12. Johnston och Wilkinson; Highly selective vagotomy without a drainage procedure in the treatment of peptic ulcer, Br. J surg 1970; 86: 289.
13. Carter D; Vagotomy in modern surgical practice. Br J Surg, 71: 84.
14. K. C. Shanthi, Sudahaseshayyan; Branching pattern of anterior nerv of latarjet and its clinical significance., Journal of clinical and diagnostic research 2011Vol- 5(5): 980 – 983
15. W.J. Merle Scott och John A. Schilling; a critique on vagatomy. Den samtida användningen av vagotomi.
16. Amdrup, Jenson, wilkison; Highly selective vagotomy. Operativ kirurgi och hantering. 11 Edn. Edr wright Bristol 1987; 145.
17. T. F. Gorey, F. Lennon och S. J. Heffernan, Highly selective vagotomy in duodenal ulceration and its complications. A 12-year review. Ann Surg. 1984 August; 200(2): 181-184. PMCID: PMC1250442
18. Falk GL, Hollinshead JW, Gillett DJ; Highly selective vagotomy in the treatment of complicated duodenal ulcer. Med J Aust. 1990 Jun 4;152(11):574-6
19. Gray’s anatomy, The anatomical basis of clinical practice in : gastro intestinal tract, 39th edn, Elsevier Churchill livigstone; 2005: 1150
20. E. D’arcy McCrea, The abdominal distribution of vagus nerve, J Anat. 1924 oktober; 59(Pt 1): 18-40.