av Gaylea McDoual, CPM-TN
År 2007 blev jag kallad att delta i en förlossning som doula. Även om jag hade en bakgrund som sjuksköterska/kvinnohälsovårdare var jag ganska ny i doula-rollen. När jag kom hem till henne hade hon redan arbetat i flera timmar, stönade, svängde höfterna från sida till sida, svettades, sa att hon inte trodde att hon skulle klara det och var ganska allvarlig och fokuserad under varje sammandragning. Men hennes sammandragningar var överallt. Var 10:e, 4:e, 3:e, 15:e… och de varade bara 30-45 sekunder. Så även om jag var lite förvirrad av mönstret fortsatte intensiteten att tala om för mig att vi nog borde åka in till sjukhuset, vilket var hennes planerade förlossningsplats. Så vi gav oss iväg, i full förväntan om att hon var ganska nära. När vi anlände checkades hon in efter en lång promenad i korridoren, där hon stannade med några minuters mellanrum för vad som verkade vara ganska intensiva sammandragningar. Sjuksköterskan kontrollerade henne och vi blev alla chockade när vi fick reda på att hon bara var 3 cm. Jag var tvungen att hålla tillbaka tårarna. Hade jag verkligen så fel i min bedömning av hennes känslomässiga tecken? Hade hon en låg smärttolerans? Var hon bara utmattad och värkarna verkade mer intensiva? Varför ändrade de inte hennes livmoderhals? Läkaren kom in och jag kommer aldrig att glömma hennes ansiktsuttryck. Det var självbelåtet, utan sympati och mycket sakligt. ”Jag ser här att du har arbetat i 12 timmar. Vissa människor kan helt enkelt inte göra detta naturligt. Du vet att det inte finns någon medalj i slutet om du trycker ut ett barn utan medicin, eller hur? Jag ser att du har en doula och det är trevligt, men jag rekommenderar en epiduralbedövning, sömn och kanske lite Pitocin för att få dina sammandragningar i ett bättre mönster.” Tja, naturligtvis kände jag mig generad (för oss båda), arg och förvirrad, men jag kunde inte heller säga emot. Jag hade ingen jäkla aning om vad som pågick, men jag visste att hon inte kunde fortsätta att göra som hon gjorde och få en hälsosam, traumafri förlossning. Så hon fick allt som rekommenderades och det slutade med ett kejsarsnitt 24 timmar senare. Jag satt i ett hörn av rummet större delen av tiden och straffade symboliskt mig själv för att jag inte visste hur jag skulle hjälpa henne.
Fast forward to 2010. En dag dök en ny artikel upp på min radar av en doula i San Diego, Dawn Thompson, med titeln: ”Cervical Scar Tissue: A Big Issue That No One is Talking About”. Jag blev fascinerad. Bortsett från att cervikal ärrvävnad är en sällsynt biverkning av ett par gynekologiska polikliniska ingrepp, hade jag aldrig hört talas om att det skulle vara ett problem i förlossningsvärlden. Aldrig ens tänkt på det. Det jag läste förändrade helt och hållet mitt sätt att tänka på livmoderhalsen och dilatation. Efter den punkten stirrade jag på kvinnor i Kroger och undrade om de hade ärrvävnad från livmoderhalsen. Jag visste bara att det måste drabba fler människor än vad någon insåg. Jag ägnade ungefär ett år åt att studera det, ställa frågor till leverantörerna, läsa gamla läroböcker om livmoderhalsens anatomi och försökte på bästa sätt förstå alla de sätt på vilka ärrvävnad utvecklas och hur den kan frigöras. Även om jag hade ganska bra koll på det på papper var jag fortfarande inte säker på att jag någonsin hade sett det i verkligheten och hur det skulle se ut under förlossningen.
Så spola fram igen till 2011. En kär vän från gymnasiet vars svägerska nådde ut till mig. Hon ville ha en VBAC men var osäker på vem hon skulle anlita, var hon skulle föda och vad hon skulle göra. Vi ordnade allt med Vandy Midwives (på den tiden var det det bästa sjukhusalternativet för att få en lyckad VBAC i Nashville-området), hon tog en Roots Childbirth-klass (Alpha på den tiden) och anlitade mig som hennes doula. Vi var redo att gå! I början av 2012 fick hon värkar. Hon gungade och rullade. Hon gjorde allting ”rätt”. Hon förlossade hemma så länge som möjligt. Hon vilade tidigt. Hon åt och drack normalt för att bevara sin energi och hade inga falska illusioner om hur lång tid det skulle ta. När vi till slut åkte in på förlossningen arbetade hon hårt. Jag visste att hon måste vara nära. Så föreställ er vår chock när barnmorskan sa att hon var 4 cm. Mitt hjärta sjönk. Men något välbekant började också att göra sig påmint. Jag tänkte på klienten 2007. Jag tänkte på hur hon presenterade sig nu. Jag kom ihåg allt om ärrvävnad i livmoderhalsen som jag hade lärt mig om och undrade vad som skulle hända om… Så även om jag fortfarande var MYCKET skrämd av sjukhussystemet (det var fortfarande inte särskilt doulavänligt på den tiden) och egentligen inte ville säga något, gick jag mycket försiktigt fram till Linda, barnmorskan, och frågade om hon trodde att ärrvävnad kunde vara en möjlighet. Hon tittade nyfiket på mig och började sedan ställa en rad frågor till mamman om tidigare operationer av livmoderhalsen. Utifrån hennes historia verkade det inte som om det var fallet tills jag nervöst och snabbt sa: ”Men jag har läst att de ibland under ett kejsarsnitt, om mamman inte är särskilt vidgad, mekaniskt vidgar livmoderhalsen för att släppa ut blodflödet och blodpropparna snabbare så att de kan stänga livmodern snabbare vilket minskar risken för infektioner. Kunde man ha gjort det?” Tack och lov för Linda, för jag tror att de flesta vårdgivare som jag någonsin har arbetat med omedelbart skulle ha avfärdat min teori och till och med förmodligen ha tuktad mig för att jag ifrågasatte saker och ting ytterligare. Men Linda började återigen ställa frågor om sin tidigare operation. Sedan sa hon: ”Det kan ju inte skada att kolla”. Så hon kontrollerade henne mer specifikt för ärrvävnad. Detta är viktigt eftersom det är två olika tekniker att kontrollera om det finns ärrvävnad och att bara göra en normal bedömning av livmoderhalsen för dilatation. Man måste verkligen leta efter det för att hitta det. Jag kunde se på hennes kontroll att livmoderhalsen fortfarande var ganska bakre så det tog ett tag. Precis när jag trodde att hon säkert skulle ta fram handen och säga att så inte var fallet sa hon: ”Titta på det där, det finns lite ärrvävnad där bak”. Sedan (och detta är den andra mycket viktiga faktorn för om den kan släppas eller inte, en skicklig vårdgivare) sa hon: ”Låt mig hämta ett par saker och se om vi kan mjuka upp den”. Hon kom tillbaka med vad jag tror var olivolja och nattljusolja (Linda, om du någonsin läser detta får du gärna rätta mig här) och började den smärtsamma processen att bryta upp den tills den släppte. Min klient gjorde framsteg mycket snabbt efteråt och hade en lyckad vaginal förlossning.
Jag tänkte på min klient från 2007 och ringde senare till henne och förklarade hela historien och min teori. Hon fortsatte att ha två hemförlossningar med mig. Vid den första masserade vi bort ärrvävnad. Sedan 2014 har jag framgångsrikt masserat ärrvävnad cirka 12 gånger. Två gånger var det bara för hårdgjort.
Så låt oss prata om livmoderhalsen. Och för några vackra bilder av livmoderhalsen i alla stadier kan du besöka Beautiful Cervix Project här.
Anatomiskt sett är det den nedre delen av livmodern. Det förbinder slidan med livmoderns huvudområde och fungerar som en bro mellan de två. Den är ungefär en tum lång och har två öppningar.
Öppningen som ansluter till slidan kallas det yttre os och öppningen som ansluter till livmodern kallas det inre os. Livmoderhalsen har ett inre slemhinneskikt, ett tjockt glatt muskelskikt, ett seröst hölje som består av bindväv (samma vävnad som skiljer livmoderhalsen från urinblåsan och ändtarmen) och sedan ett överliggande peritoneum. Om något av dessa lager äventyras genom aggressiv sträckning eller traumatiseras genom kirurgi eller biopsi kan ärrvävnad utvecklas som ett resultat. Om ärrvävnaden finns på det yttre lagret (ytan) är den ganska lätt att känna (ofta känns den liten som sandkorn eller risbitar) och vanligtvis från små biopsier eller borttagning av vårtor. Dessa är lättare att massera och kräver ofta inte ens massage för att mjukas upp. Men om ärrvävnaden är djupt inbäddad mellan dessa lager i den glatta muskulaturen eller till och med i den svårare att komma åt bindväven, kommer du ofta inte att kunna känna den förrän livmoderhalsen börjar tunnas ut och utvidgas under förlossningen. Och det känns annorlunda, som ett tjockt gummiband (eller föreställ dig ett tjockt, hårt sträckmärke inuti livmoderhalsen). Detta är det mest sannolika scenariot och oftast fallet. När ärrvävnaden finns här kan livmoderhalsen inte utvidgas helt och om den inte masseras är det troliga resultatet stoppad utvidgning eller till och med svullnad av livmoderhalsen. Detta är anledningen till att det ofta är en presentation av dysfunktionell förlossning. En person som arbetar skulle bli mycket effaced (tunn) men hennes dilatation skulle stanna vid cirka 3-5 cm eftersom ärrvävnaden förhindrar ytterligare dilatation.
Så låt oss prata om hur det händer. Som jag nämnde ovan kan cervikal ärrvävnad hindra livmoderhalsen från att utvidga sig effektivt eller helt. Den står bokstavligen i vägen. Föreställ dig att du sträcker ut ett gummiband. Föreställ dig nu att gummibandet hade en brödslips inbäddad inuti och att du sedan försöker sträcka ut den. Du kommer helt enkelt inte att kunna öppna det lika brett om du inte bryter upp brödbandet. Inte ens en kraftig livmoderkontraktion är vanligtvis tillräckligt stark för att mjuka upp ärrvävnad, så livmodern arbetar med full kapacitet men livmoderhalsen kan bara sträcka sig så långt. Utan ytterligare utredning kallar vi detta för ”misslyckad utveckling” och vi brukar ge interventioner för att hjälpa till att stärka sammandragningarna (Pitocin) eller så rekommenderar vi en kirurgisk förlossning och registrerar det som ”icke brådskande, elektivt kejsarsnitt på grund av misslyckad utveckling”. Om du fick kejsarsnitt, titta på dina OP-anteckningar och se om detta skrevs i din journal. Men om en vårdgivare (eller en överdrivet duktig doula, blink, blink) blir medveten om möjligheten att det finns ärrvävnad i livmoderhalsen och om vårdgivaren är villig (och skicklig) att massera ärrvävnaden, kan den här tekniken ofta hjälpa en avstannad eller prodromal förlossning att närma sig förlossningen. Vissa ärrvävnader är helt enkelt för gamla eller för härdade för att mjukas upp.
Kända potentiella orsaker till ärrvävnad i livmoderhalsen är ingrepp som t.ex: LEEP, Cone eller Cryo (alla tekniker som utförs för att biopsera, frysa eller skrapa misstänkt livmoderhalsvävnad efter ett onormalt pap-utstryck), och förfaranden som att ha haft en spiral, en D&C (ofta utförd efter en elektiv eller spontan abort/missfall) och i vissa fall ett tidigare kejsarsnitt, som alla kan använda sig av en stabilisator för livmoderhalsen, som kallas Tenaculum och som mekaniskt öppnar livmoderhalsen. Varför skulle man vidga livmoderhalsen vid ett kejsarsnitt frågar du dig? Tja, det är ingen rutin men det händer definitivt i många situationer. Om en arbetande person inte är tillräckligt utvidgad kommer livmoderhalsen att utvidgas mekaniskt efter det att barnet har fötts ur livmodern för att försöka få bort blodproppar och blod snabbare så att livmodern kan sys ihop och placeras tillbaka i bukhålan. Kom ihåg att du bör anta att det kan finnas ärrvävnad i livmoderhalsen som en bieffekt när livmoderhalsen utvidgas mekaniskt av någon anledning. Det är inte säkert att en kvinna kommer att utveckla cervikal ärrvävnad efter något av dessa ingrepp (vi har alla olika grader av ärrvävnadsproduktion), men hon kan göra det, och det är något man bör vara medveten om under förlossningen.
Signaler på cervikal ärrvävnad under förlossningen kan inkludera prodromal labor, dilatation stall, hög effacement kopplat till låg dilatation, låg station för bebisen och sedan högre station, mamman verkar vara i övergång men har tidig arbetsdilatation eller ett överväldigande behov att pressa men låg dilatation.
Tagandepunkter:
- För det mesta kan ärrvävnad inte diagnostiseras förrän en arbetande person är i arbete
- Sjuksköterskan är ofta den som utför kontroller av livmoderhalsen på sjukhuset och de flesta vet inte hur man kontrollerar om det finns ärrvävnad så se till att särskilt fråga vårdgivaren om detta misstänks
- En vårdgivare måste veta hur och vara villig att massera ärrvävnad under förlossningen, vilket är en fråga som du vill ställa inledningsvis när du intervjuar en vårdgivare
- Om du har genomgått något av ingreppen ovan (LEEP, Cone, Cryo, D&C, IUD, abort, missfall, kejsarsnitt eller något annat trauma mot livmoderhalsen) i din historia bör du anta att detta kan vara fallet och låta din partner eller doula veta i förväg så att de kan tala för dig om din förlossning stannar upp (du kanske inte kan eller kommer ihåg att göra det när du väl är i arbete).
- När ärrvävnad har masserats och luckrats upp kommer den sällan att hårdna igen eller orsaka problem i framtiden
För mer information eller för att delta i diskussionen om ärrvävnad i livmoderhalsen, besök Roots Collaborative Care Facebook-sida 🙂
.