Evidențe privind: Diagnosticarea diabetului gestațional

Care sunt efectele secundare cunoscute ale soluțiilor de glucoză utilizate în testarea pentru GDM?

Într-o analiză Cochrane, Farrar et al. (2017a) a inclus șapte studii controlate randomizate (1.420 de participante) care au comparat diferite modalități de identificare a femeilor cu GDM. Trei dintre studii au raportat efecte secundare, cum ar fi balonare, durere, greață, dureri de cap, amețeli, oboseală și vărsături.

Un mic studiu din Mexic (2003) a constatat că femeile care au primit 50 de grame de glucoză în mâncare, mai degrabă decât sub formă de băutură, au raportat mult mai puține efecte secundare generale (7 % față de 80 %).

Un alt studiu din SUA (1992) a comparat persoanele care au primit două tipuri diferite de băuturi cu 50 de grame de glucoză (monomer versus polimer). Băutura Glucola disponibilă pe scară largă în S.U.A. este de obicei o băutură de glucoză monomeră. Mai multe femei au dezvoltat simptome după băutura cu monomer decât cele care au avut simptome după băutura cu polimer (51% față de 27%).

Un alt studiu din S.U.A. (1994) a comparat persoanele care au primit un baton de ciocolată față de două tipuri diferite de băuturi cu glucoză de 50 de grame, un monomer și un polimer. Femeile au preferat gustul batonului de ciocolată, dar aproximativ jumătate dintre persoanele din grupul cu baton de ciocolată au raportat totuși unul sau mai multe efecte secundare – aceeași frecvență a efectelor secundare ca și în cazul băuturii de glucoză monomer. Dintre cele trei tipuri de teste de depistare a glucozei, cele mai puține efecte secundare au fost raportate după băutura de glucoză cu polimer (9%). Nu dispunem de dovezi din studiile controlate randomizate cu privire la faptul dacă soluția de glucoză polimerică determină mai puține sau mai multe diagnostice de GDM în comparație cu soluția de glucoză monomeră, care este mai frecventă și considerată standard.

Un studiu observațional de amploare din Emiratele Arabe Unite a urmărit mai mult de 5.000 de femei însărcinate care au efectuat testul OGTT de 3 ore și 100 de grame (Agarwal et al. 2004). Aceștia au constatat că 503 participante (9,8%) nu au putut termina testul din cauza efectelor secundare. Vărsăturile au fost cel mai frecvent motiv pentru care nu au putut finaliza testul, mai mult de 8% dintre femeile din studiu vomitând din cauza testului.

Ce dovezi există cu privire la diferitele modalități de diagnosticare a GDM?

Revizuirea Cochrane pe această temă a inclus șapte studii (cu un total de 1.420 de participanți), iar cercetătorii au găsit rezultate dezamăgitoare (Farrar et al. 2017a). Studiile din cadrul revizuirii au fost de calitate slabă, au avut eșantioane de dimensiuni mici, nu au studiat cel mai bun moment în timpul sarcinii pentru testarea pentru GDM și, adesea, nu au raportat rezultate importante pentru sugari sau mame, cum ar fi o greutate mai mare la naștere. Deoarece dovezile au fost atât de limitate, recenzorii Cochrane nu au putut recomanda o strategie în detrimentul alteia. Aceștia au concluzionat că sunt necesare studii mari, randomizate, înainte de a putea stabili cel mai bun mod de a identifica persoanele cu GDM.

Băuturile de glucoză: metoda de diagnosticare într-o singură parte versus metoda de screening și diagnosticare în două părți

Un studiu din cadrul revizuirii a comparat metoda de diagnosticare într-o singură parte (OGTT de 75 de grame, criteriile ADA) cu metoda de screening și diagnosticare în două părți (testul de screening Glucola de 50 de grame urmat de OGTT de 100 de grame, criteriile Carpenter și Coustan). Aceștia nu au măsurat rezultatele materne sau infantile, ci doar ratele de diagnosticare a diabetului zaharat generalizat. Ei au constatat că metoda de diagnosticare într-o singură parte a dus la mai multe diagnostice de GDM în comparație cu metoda de screening și diagnosticare în două părți.

Deși dovezile au fost de calitate scăzută din cauza problemelor legate de designul studiului, constatarea că mai multe persoane sunt diagnosticate cu GDM folosind testul OGTT de 75 de grame este susținută de alte cercetări și este acceptată pe scară largă (Sacks et al. 2012; ADA, 2018; ACOG, 2018). De fapt, acesta este principalul motiv pentru care ACOG a refuzat să adopte în acest moment OGTT-ul cu o singură parte, de 75 de grame pentru diagnosticare – ei afirmă că ar duce la un număr mult mai mare de persoane diagnosticate cu GDM și la o creștere enormă a costurilor asistenței medicale fără dovezi clare că aceasta duce la îmbunătățiri ale sănătății materne și infantile care să corespundă costurilor de tratament (ACOG, 2018).

Problema costurilor este deosebit de importantă în țările care au sisteme de asistență medicală finanțate de guvern, cum ar fi Marea Britanie, unde cercetătorii trebuie să demonstreze că beneficiile unei intervenții depășesc costurile tratamentului. O analiză economică recentă a găsit dovezi că efectele pe termen scurt și pe termen lung ale tratamentului GDM ar putea să nu fie eficiente din punct de vedere al costurilor (Farrar et al. 2016). Dar alți cercetători consideră că costurile crescute ale tratamentului ar putea justifica beneficiile potențiale, cum ar fi scăderea ratelor de cezariene, a internărilor la terapie intensivă neonatală și chiar a diabetului de tip 2 viitor (Brown și Wyckoff, 2017). Concluzia este că, în acest moment, nu dispunem de suficiente dovezi privind raportul cost-eficiență al tratamentului diabetului zaharat generalizat pentru a ghida deciziile cu privire la definirea metodei sau a pragului de diagnosticare.

Alternative de dulce la băutura cu glucoză

Cercetătorii Cochrane au comparat consumul unui baton de ciocolată cu consumul unei Glucola de 50 de grame (un studiu, 60 de persoane). Ei au constatat că mamele au preferat gustul batonului de ciocolată. Cu toate acestea, nivelul glicemiei lor de o oră a fost mai scăzut cu batonul de ciocolată, ceea ce ar putea însemna că persoanele cu GDM real au fost ratate de testul de screening cu batonul de ciocolată. Vom explica posibilele motive pentru acest lucru mai târziu în articol. Un alt studiu din Mexic, la care au participat doar 30 de femei, a comparat primirea a 50 de grame de glucoză din alimente cu consumul unui Glucola de 50 de grame. Din nou, mamele au preferat să primească glucoza din alimente. Dar analiza Cochrane nu a putut recomanda testul cu baton de ciocolată sau cu 50 de grame de glucoză din alimente ca alternativă la Glucola standard, deoarece studiile au fost mici și nu au raportat rezultate importante, cum ar fi cezarienele sau greutatea mare la naștere.

Studii „cross-over” nealeatorii au analizat, de asemenea, testarea cu bomboane în loc de o băutură cu glucoză. În 2015, Racusin et al. au efectuat un studiu de mică amploare cu 20 de femei care fuseseră deja depistate pozitiv pentru GDM cu Glucola de 50 de grame și care erau programate să se supună unui OGTT de 3 ore și 100 de grame pentru a confirma diagnosticul de GDM. Participantele au mâncat 10 batoane de ciocolată cu aromă de căpșuni în decurs de cinci minute și au fost supuse unei prelevări de sânge o oră mai târziu pentru a-și măsura nivelul de zahăr din sânge. Ulterior, aceștia au continuat cu OGTT de 3 ore, așa cum au fost programați. Toate cele 20 de femei au fost depistate pozitiv pentru GDM cu Glucola de 50 de grame (înainte de a fi recrutate pentru studiu) și doar 11 dintre cele 20 au fost depistate pozitiv cu bomboanele răsucite. Testul cu bomboane răsucite a avut o sensibilitate de 100%, astfel încât a identificat corect cele două participante care, în cele din urmă, au fost diagnosticate cu GDM după testul de diagnosticare cu 100 de grame. Așadar, metoda candy twist a făcut o treabă mai bună în ceea ce privește evitarea depistărilor fals-pozitive în comparație cu Glucola de 50 de grame. Utilizarea bomboanelor răsucite ar fi evitat testele de diagnosticare OGTT de 3 ore și 100 de grame la 9 subiecți (45%) care nu aveau de fapt GDM.

În 1999, cercetătorii au repartizat 136 de participanți fie să mănânce 28 de bomboane cu jeleu în decurs de zece minute, fie să bea Glucola de 50 de grame, iar apoi să facă un test de sânge de o oră (Lamar et al. 1999). În decurs de o săptămână, toți au schimbat și au repetat testul de 1 oră cu cealaltă sursă de zahăr. Apoi, în următoarele 7 până la 10 zile, toată lumea a primit OGTT de diagnosticare pentru a confirma dacă fiecare femeie avea sau nu GDM. Mamele au avut mai puține reacții adverse după consumul de jeleuri (20% față de 38%). Testul cu jeleuri a avut o sensibilitate mai mică decât băutura Glucola (40% față de 80%); cu toate acestea, această diferență nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic (este posibil ca dimensiunea eșantionului să fi fost prea mică pentru a detecta o diferență). Testul de screening ideal trebuie să aibă o sensibilitate ridicată, ceea ce înseamnă mai puține falsuri negative și, prin urmare, mai puține cazuri ratate de GDM.

În studiul cu jeleuri, cercetătorii au trimis, de asemenea, marca specifică de jeleuri la un laborator pentru a măsura cantitatea de zaharuri simple. Doza totală pentru a furniza 50 de grame de zaharuri simple a fost de 72 de grame de carbohidrați în total. Ei au constatat că cantitatea de zaharuri simple din fiecare lot de 28 de jeleuri a variat, ceea ce înseamnă că este greu pentru furnizori să recomande cu exactitate un număr de jeleuri care să se potrivească cu băutura Glucola.

Deși mulți oameni sunt interesați de testele bazate pe alimente sau pe bomboane, este important să realizăm că există diferite tipuri de zaharuri și că nu toate au același efect asupra nivelului de zahăr din sânge (Wong și Jenkins, 2007). Testele oficiale de toleranță orală la glucoză au fost concepute special pentru a fi utilizate cu glucoză (numită și dextroză). Așadar, efectuarea testului cu alte tipuri de zahăr sau cu glucoză în combinație cu grăsimi și proteine (cum ar fi în prăjituri sau în batoane de ciocolată) poate modifica rezultatele. Acest lucru înseamnă că o persoană care are GDM adevărat ar putea să nu obțină un rezultat pozitiv la test după ce a luat zahăr sub formă de bomboane sau suc – ceea ce duce la un diagnostic ratat. De asemenea, alternativele la dulciuri au fost examinate doar pentru testul de screening al glucozei de 50 de grame – nu și pentru un test de diagnosticare a toleranței la glucoză pe cale orală. Cu alte cuvinte, studiile au servit doar pentru screening și nu pentru diagnostic; persoanele cu rezultate pozitive la bomboane trebuiau să urmeze cu teste OGTT pentru a testa prezența GDM.

Persoanele care se opun consumului băuturii standard de glucoză din cauza aditivilor (conservanți/stabilizatori, arome, coloranți) pot prefera să măsoare exact echivalentul în grame de dextroză și să bea dextroză dizolvată în 8 uncii de apă. Glucoza este denumirea dată zahărului din sânge, iar dextroza este denumirea dată glucozei care provine din porumb și din alte alimente. Puteți cumpăra dextroză din mai multe locuri, inclusiv de pe Amazon, din magazinele de vitamine și din magazinele de aprovizionare homebrew, existând chiar și opțiuni organice și nemodificate genetic. Nu am găsit dovezi în literatura de specialitate care să susțină această opțiune, dar unii furnizori o recomandă în locul bomboanelor sau al sucului pentru persoanele care altfel ar refuza să fie depistate/testate (comunicare personală, Lily Nichols, 2018). Cu toate acestea, din cunoștințele noastre, această metodă nu a fost încă testată în medii de cercetare.

Cercetarea alternativelor este foarte limitată în acest moment, astfel încât nu dispunem de dovezi de înaltă calitate conform cărora consumul de bomboane sau administrarea de glucoză în alimente va identifica corect persoanele cu GDM la fel de bine ca și testele standard de screening și diagnosticare.

Test de glicemie la post

Screeningul cu un test de glicemie la post ar fi rapid, ieftin și ar ajuta oamenii să evite efectele secundare, cum ar fi vărsăturile. Cu toate acestea, cercetătorii sunt nesiguri cu privire la potențialul testului de glicemie plasmatică la jeun (FPG) ca test de screening pentru GDM (Agarwal, 2016). U.S. Preventative Services Task Force (USPSTF) a analizat dovezile și a concluzionat că depistarea cu un test FPG după 24 de săptămâni de sarcină poate fi utilă pentru a exclude persoanele care nu au GDM; cu toate acestea, testul de depistare a glucozei de 50 de grame este mai bun în identificarea celor care au GDM cu mai puține rezultate fals pozitive (Moyer și USPSTF, 2014). Într-o recenzie recentă (Brown și Wyckoff, 2017), cercetătorii au vorbit despre o idee interesantă pentru utilizarea testului de screening FPG în al treilea trimestru. Testul FPG ar putea fi utilizat pentru a „exclude” GDM la persoanele cu niveluri mai scăzute de zahăr din sânge (<80 mg/dL) și pentru a „exclude” sau a diagnostica GDM la persoanele cu niveluri mai ridicate (≥ 92 mg/dL). Aceștia subliniază că, în studiul HAPO, rezultatele privind sănătatea și nașterea au fost mult mai bune atunci când FPG a fost <80 mg/dL. Depistarea cu un test FPG în acest mod -folosind o abordare cu două praguri – ar putea reduce la jumătate necesitatea unui OGTT de diagnosticare, deoarece numai persoanele cu niveluri de FPG între 80 mg/dL și 92 mg/dL (în intervalul incert) ar avea nevoie de OGTT pentru un diagnostic. Pentru toți ceilalți, nu ar fi nevoie de alte teste. Această abordare FPG are potențial, dar are nevoie de cercetări înainte de a putea fi recomandată. De asemenea, este posibil ca, bazându-se pe această abordare, să nu se observe persoanele care au o glicemie normală în timpul postului, dar o glicemie anormal de ridicată după masă.

Monitorizarea la domiciliu a glicemiei

O altă alternativă ar putea fi ca oamenii să își monitorizeze nivelul glicemiei la domiciliu și să discute rezultatele cu furnizorul lor de îngrijire. Aceasta este o altă modalitate controversată de a depista GDM. Nu am găsit niciun studiu privind depistarea GDM care să compare monitorizarea glicemiei la domiciliu față de o băutură standard de glucoză pe cale orală.

Cu toate acestea, am auzit de unele persoane care folosesc această metodă. Practic, ei urmează o cale similară cu cea pe care o fac oamenii atunci când au fost diagnosticați efectiv cu GDM. De obicei, după un diagnostic de GDM, mamele își monitorizează nivelul de zahăr din sânge de patru ori pe zi, o dată după post (primul lucru de dimineață) și din nou după fiecare masă (AGOG, 2018).

ADA și ACOG recomandă ca nivelul de zahăr din sânge la post să fie <95 mg/dL, iar nivelul de zahăr din sânge după masă să fie <140 mg/dL la 1 oră. Alte recomandări pentru țintele sănătoase ale nivelului de zahăr din sânge în timpul sarcinii sunt chiar mai mici. De exemplu, California Diabetes and Pregnancy Program (CDAPP) Sweet Success (Programul pentru diabet și sarcină din California) recomandă niveluri de <90 mg/dL în post/pranzal și niveluri postpranzale de <130 (Shields și Tsay, 2015).

Monitorizarea nivelului de zahăr din sânge la domiciliu ar putea fi o opțiune pentru cineva care nu poate face un test de glucoză din cauza efectelor secundare sau preferă să nu bea soluția de glucoză. Cu toate acestea, monitorizarea glicemiei la domiciliu este solicitantă și are unele dezavantaje. Este posibil ca mamele să fie nevoite să își achiziționeze propriile truse de testare și trebuie să își amintească să seteze alarmele și să poarte cu ele consumabilele de testare pe tot parcursul zilei. Unele persoane ar considera un dezavantaj major faptul că monitorizarea glicemiei necesită înțepături constante ale degetelor, deși altora s-ar putea să nu le deranjeze. Deoarece monitorizarea glicemiei la domiciliu se face, de obicei, după diagnosticarea diabetului gestațional, nu există un standard clar definit pentru depistarea/diagnosticarea diabetului gestațional pe baza verificărilor glicemiei la domiciliu. Este important să discutați orice rezultat cu un furnizor de îngrijire pentru a stabili dacă testarea poate fi oprită, dacă monitorizarea la domiciliu trebuie continuată sau dacă valorile ridicate constante înseamnă că este necesar un tratament pentru GDM. De asemenea, cu această metodă, este important ca mamele să își urmeze dieta normală în timpul testării, pentru a obține o imagine „reală” a rezultatelor glicemiei în timp.

Când este cel mai bun moment în timpul sarcinii pentru depistarea diabetului gestațional?

Una dintre provocările în diagnosticarea diabetului gestațional este faptul că multe persoane nu sunt depistate pentru diabet înainte de sarcină, astfel încât poate fi dificil pentru furnizor să își dea seama dacă diabetul gestațional este un diabet de tip 2 nediagnosticat, preexistent sau un diabet de tip 2 nou apărut. În prezent, recomandările ACOG sugerează ca furnizorii să testeze persoanele cu factori de risc pentru diabetul de tip 2 la prima lor vizită prenatală (ACOG, 2018). Persoanele diagnosticate cu diabet în primul trimestru sunt clasificate ca având diabet de tip 2 pregestațional (preexistent), în loc de GDM. Există dezacorduri cu privire la cel mai bun test pentru diabetul de tip 2 la începutul sarcinii. Unii furnizori folosesc metoda de diagnosticare într-o singură parte, alții folosesc metoda de screening și diagnosticare în două părți, iar alții măsoară hemoglobina A1c. În acest articol nu vom aborda dovezile privind depistarea diabetului de tip 2, deoarece ne concentrăm pe GDM.

În acest moment, cercetătorii efectuează studii pentru a evalua testarea timpurie a GDM și este posibil să descopere că GDM poate fi identificat în primul sau al doilea trimestru. Dar, așa cum am menționat deja, majoritatea ghidurilor de astăzi recomandă ca GDM să fie diagnosticat între 24 și 28 de săptămâni de sarcină. În 2014, U.S. Preventive Services Task Force a concluzionat că nu există suficiente dovezi cu privire la beneficiile și daunele depistării GDM înainte de 24 de săptămâni de sarcină (Moyer și USPSTF, 2014).

Cu toate acestea, organizațiile profesionale nu sunt de acord în această privință. Criteriile IADPSG recomandă ca toată lumea, sau cel puțin femeile cu factori de risc pentru diabetul de tip 2, să fie testate la prima vizită prenatală cu un test de glucoză plasmatică la jeun, hemoglobină glicozilată (HbA1c) sau un test de glucoză plasmatică aleatorie (fără post). Aceștia promovează diagnosticarea diabetului gestațional chiar și în primul trimestru la mamele care nu îndeplinesc criteriile pentru diabet pregestațional, dar care au niveluri de glicemie la jeun ≥ 92 mg/dL (IADPSG, 2010). De asemenea, aceștia recomandă ca mamele care se testează negativ pentru diabet pregestațional sau GDM la începutul sarcinii să fie totuși testate pentru GDM la 24 până la 28 de săptămâni de gestație cu un OGTT, deoarece problemele de glicemie pot crește pe parcursul sarcinii.

Care sunt beneficiile de a fi tratat pentru GDM?

După cum am văzut, există o mulțime de discuții cu privire la cel mai bun mod de a diagnostica diabetul gestațional. Dar poate că o întrebare mai importantă este dacă tratamentul duce de fapt la un beneficiu pentru mamă sau pentru copil? O recenzie sistematică și o meta-analiză recentă realizată de Farrar et al. (2017b) include 42 de studii, dintre care două sunt mari și de înaltă calitate (Crowther et al. 2005; Landon et al. 2009). Constatările sugerează că tratamentul îmbunătățește într-adevăr sănătatea mamei și a bebelușului.

Multe dintre studiile incluse au comparat diferite medicamente (insulină, metformină sau glibenclamidă/glyburidă). Cu toate acestea, ne vom concentra pe cele 12 studii care au comparat „pachete de îngrijire” (începând cu modificări ale stilului de viață, apoi folosind medicamente după cum este necesar pentru a reduce nivelul de zahăr din sânge) față de îngrijirea de rutină. Motivul pentru care ne concentrăm asupra studiilor care au analizat pachetele de îngrijire este acela că aceasta este abordarea recomandată pentru tratarea mamelor cu diabet zaharat multiplu – exerciții fizice și consiliere nutrițională ca primă linie de acțiune, urmată de medicație dacă valorile sunt în mod obișnuit mai mari sau egale cu valorile țintă (ACOG, 2018). Se estimează că aproximativ 40% dintre persoanele diagnosticate cu GDM (folosind criteriile IADPSG) au nevoie de medicație, de obicei insulină, pentru a-și gestiona nivelul de zahăr din sânge (Bogdanet et al. 2017).

Meta-analiza a constatat că pachetele de îngrijire au redus riscul de greutate mare la naștere cu 50% și de distocie de umăr cu 60%. Nu au găsit o diferență semnificativă în ceea ce privește riscul de preeclampsie, cezariană, terapie intensivă pentru nou-născuți, scăderea glicemiei la nou-născuți, naștere prematură, scoruri Apgar scăzute, utilizarea forcepsului/vacuumului sau inducerea travaliului. În două dintre studii, mamele au raportat o calitate mai bună a vieții după tratamentul pentru GDM.

Ce se întâmplă dacă vreau să refuz testul pentru GDM?

Facerea unui test pentru GDM este considerată o îngrijire bazată pe dovezi, deoarece există riscuri substanțiale pentru mame și copii dacă nu se identifică și nu se tratează nivelurile anormal de ridicate de zahăr din sânge. Cu toate acestea, este un drept al omului de a refuza tratamentul medical, cu excepția cazului în care persoana este declarată în mod oficial incapabilă de a lua decizii medicale. În S.U.A., ACOG a afirmat că mamele cu GDM au dreptul la îngrijiri individualizate și dreptul de a refuza îngrijirile (ACOG, 2018):

Această informație nu ar trebui să fie considerată ca incluzând toate tratamentele sau metodele adecvate de îngrijire sau ca o declarație a standardului de îngrijire… Variațiile în practică pot fi justificate.

Comitetul de etică al ACOG afirmă că:

Sarcina nu diminuează sau limitează cerința de a obține consimțământul informat sau de a onora refuzul unei femei însărcinate de a urma un tratament recomandat.

(Puteți citi textul integral al declarației ACOG privind „Refuzul tratamentului recomandat din punct de vedere medical în timpul sarcinii” aici: ACOG, 2016).

.