Discuție
În acest studiu, ne-am propus să descriem prevalența IF din IRM cerebral la participanții sănătoși cu vârste cuprinse între 45 și 75 de ani dintr-un studiu bazat pe populație, cei mai mulți dintre ei descendenți de gradul întâi ai pacienților cu AD. FI constatate au fost clasificate doar pe baza caracteristicilor IRM și nu au fost confirmate prin studii suplimentare. FI au fost găsite la 27,0% dintre participanți, ceea ce este similar cu studiile care implică participanți mai în vârstă7 și mai mare decât prevalența raportată de obicei în majoritatea studiilor anterioare cu populații comparabile.8 Cu toate acestea, alte lucrări raportează rate de prevalență mult mai mari.9 Aceste discrepanțe pot fi explicate în cea mai mare parte de criteriile de definire a ceea ce constituie o FI, de caracteristicile tehnice (tipul și calitatea secvențelor RMN și pregătirea cititorului de scanare)13 ,28-30 și de caracteristicile participanților incluși (prezența comorbidităților, selecția de screening și etnia).28 ,29 De exemplu, într-un studiu retrospectiv care a inclus 1000 de voluntari asimptomatici, doar 18% dintre aceștia au prezentat FI.7 În comparație cu studiul nostru, intervalul de vârstă al populației lor (3-83 de ani) a fost mai larg, incluzând participanți foarte tineri, care sunt mai puțin predispuși la atrofia parenchimului prezent sau la patologia vasculară.
În general, am constatat o corelație pozitivă între prevalența IF și creșterea vârstei, în timp ce nicio diferență specifică sexului nu a părut semnificativă. Pe lângă vârsta participanților, rezoluția RMN-urilor utilizate în studiile anterioare a fost, în general, mai proastă, reducând astfel capacitatea acestora de a detecta microsângerări sau cavernoame mici. În general, o prevalență mai mare a IF este raportată în studiile care utilizează cel puțin o secvență de înaltă rezoluție.8 ,9 ,13 ,30-33 O secvență GRE cu ponderare T2 facilitează detectarea hemoragiilor, a microsângerilor cerebrale și a calcificărilor.34 O secvență cu ponderare T2 este deosebit de sensibilă în detectarea patologiei cerebrale infratentoriale; între timp, FLAIR este dedicată identificării afecțiunilor vaselor mici.34 Pe de altă parte, noi nu am utilizat IRM cu contrast îmbunătățit. Se consideră că absența contrastului lasă neobservate unele leziuni mici,6 și subestimează prevalența IF.13
Diferențele în definirea IF contribuie, de asemenea, la variația prevalenței IF raportate între studiile anterioare din literatura de specialitate. În cele mai multe dintre acestea,8 ,13 ,28-30 clasificarea IF s-a bazat pe ghidurile anterioare,28 constând în trei categorii în funcție de relevanța lor clinică. În cazul nostru, am ales să clasificăm orice constatare structurală descoperită ca FI, indiferent de relevanța sa clinică. În acest sens, alte studii nu au inclus WMH ca FI,13 ,28 ,29 care au fost raportate ca modificări legate de vârstă. Cu toate acestea, am considerat WMH cu un scor Fazekas ≥2 ca FI, deoarece au fost considerate ca fiind secundare patologiei vaselor mici de către alți autori.25-27 ,35 WMH au asociații clinice și factori de risc importanți, subliniind faptul că nu ar trebui să fie ignorate ca fiind consecințe „silențioase” inevitabile ale îmbătrânirii fiziologice a creierului.36 În studiul nostru, 7,8% dintre participanți au prezentat WMH relevante (scor Fazekas ≥2), iar prevalența acestora a crescut semnificativ odată cu înaintarea în vârstă. Aceste rezultate confirmă constatările anterioare în care s-a constatat o creștere de 10 ori a prevalenței WMH la participanții cu vârsta mai mare de 55 de ani, în special la cei cu factori de risc pentru boala vaselor mici, cum ar fi hipertensiunea arterială și diabetul.3 ,11 ,13 Cu toate acestea, prevalența WMH în studiul nostru este mai mică decât în alte lucrări care au evaluat IF la indivizi sănătoși, cel mai probabil pentru că acelea au inclus participanți mai în vârstă.7 ,9 ,10 ,37
Infarctul lacunar asimptomatic este frecvent raportat în studiile imagistice la persoane vârstnice asimptomatice.34 Rezultatele noastre sunt în concordanță cu studiile anterioare care au raportat că lacunele sunt IF frecvente în creierul persoanelor în vârstă de 60 de ani, iar prevalența lor, precum și dimensiunea lor au crescut odată cu vârsta.9 ,38 ,39
În ceea ce privește pierderea de volum cerebral, 7,0% dintre participanții la studiul nostru au prezentat o pierdere de volum cerebral mai mare decât cea așteptată de vârstă, iar prevalența acesteia a crescut semnificativ odată cu creșterea vârstei. Un studiu care a implicat participanți mai în vârstă (73 de ani) a evidențiat o prevalență a pierderii de volum cerebral ușor mai mare (18%) decât a noastră.7 În acest sens, trebuie remarcat faptul că criteriile de includere pentru studiul nostru au fost foarte stricte în ceea ce privește definirea cogniției normale. Prin urmare, este posibil ca participanții cu tulburări cognitive subclinice să fi fost excluși din studiu, ceea ce ar fi dus la o prevalență mai mică a atrofiilor corticale. În general, pierderea volumului cerebral nu este considerată o FI, deoarece este relativ normală la vârstnici.3 ,28 ,30 Cu toate acestea, i-am considerat ca FI pe cei cu o pierdere de volum cerebral mai mare decât cea așteptată de vârstă, deoarece manifestarea lor poate reflecta prezența unei patologii subclinice. Într-adevăr, este cunoscut faptul că rata de progresie a atrofiei cerebrale globale și regionale este asociată cu deteriorarea cognitivă viitoare și transformarea în demență.40-42 În mod neașteptat, persoanele fără antecedente familiale de DA au prezentat o prevalență mai mare a atrofiei cerebrale anormale pentru vârsta lor. Cu toate acestea, această diferență a fost determinată de atrofiile din lobul frontal și, prin urmare, nu poate fi atribuită patologiei timpurii a DA. În regiunile despre care se știe că sunt afectate de DA, cum ar fi cortexul temporal și cortexul parietal, nu au fost găsite diferențe în prevalența atrofiei între participanții cu și fără antecedente familiare de DA.
În ceea ce privește distribuția IF specifică sexului, au fost găsite diferențe semnificative din punct de vedere statistic între sexe în ceea ce privește prevalența pierderii de volum cerebral, care a fost mai frecventă la bărbați, și a neoplasmelor, care au fost mai frecvente la femei. În cadrul acestora din urmă, și în mod similar cu lucrările anterioare,3 ,7-9 ,13 ,28 meningioamele au fost cea mai frecventă constatare neoplazică cerebrală (1,7%). Incidența meningioamelor a fost raportată ca fiind de aproximativ trei ori mai mare la femei, cu cea mai mare diferență observată între vârstele de 30 și 59 de ani.43 În studiul nostru, prevalența mai mare a meningioamelor constatată decât într-un studiu raportat anterior (0,9% în ref. 13) poate fi atribuită utilizării RMN-urilor cu o rezoluție spațială mai mare. Meningioamele asimptomatice necesită o urmărire clinică și radiologică atentă pentru a exclude tumorile care se măresc rapid.43
Eșantionul nostru a fost selectat printr-un proces de screening foarte precis pentru a ne asigura că participanții incluși au fost normali din punct de vedere clinic și cognitiv. Cu toate acestea, deși malformațiile Chiari au constituit un criteriu de excludere, am găsit șase participanți care nu știau că le adăpostesc. Un alt punct forte al studiului nostru, care poate duce la o prevalență raportată mai mare, este faptul că protocolul RMN a fost uniform pentru toți participanții și au fost utilizate secvențe RMN de înaltă rezoluție. În plus, toate imaginile au fost revizuite de același neuroradiolog, maximizând astfel omogenitatea lecturilor și a rapoartelor. Într-adevăr, experiența cititorului este un alt factor care are o influență asupra detectării IF.13 ,29-34 ,44-46
Cerințele stricte de recrutare din studiul ALFA pot sta la baza principalei limitări a acestui studiu, în sensul că rezultatele raportate aici pot să nu reflecte prevalența IF în populația generală. Un procent mai mare dintre voluntarii noștri erau descendenți de gradul întâi ai pacienților cu DA decât ceea ce ar fi de așteptat din populația generală. Prin urmare, estimările noastre privind prevalența nu ar trebui privite dintr-o perspectivă epidemiologică, dar sunt de interes pentru proiectarea studiilor de prevenire a DA. O altă limitare este operaționalizarea statutului istoricului familial ca și criteriu de îmbogățire pentru aceste studii. În mod ideal, antecedentele familiale ar trebui să fie susținute de fișe clinice care ar putea fi dificil de accesat. În cohorta noastră, 53% dintre cazurile cu antecedente familiale pozitive au fost susținute de fișe medicale confirmate. În plus, există o anumită arbitraritate în stabilirea unei valori limită în ceea ce privește vârsta de debut a bolii Alzheimer în cazul index pentru a determina un statut pozitiv al antecedentelor familiale, iar selectarea unor valori limită diferite poate avea un impact asupra estimărilor prevalenței observate. În cohorta ALFA, acest prag este fixat la <75 de ani, pe baza literaturii anterioare care susține că vârsta de debut a DA în cazul index trebuie să fie limitată, deoarece este mai puțin probabil ca demența care apare la o vârstă foarte înaintată să aibă o componentă genetică puternică.47 ,48 Această limită de 75 de ani a fost utilizată de noi și de alte studii care combină mai mulți loci de susceptibilitate într-un scor de risc genetic global pentru a îmbunătăți predicția persoanelor cu risc de a suferi de DA.49
Există încă o dezbatere deschisă în ceea ce privește dezvăluirea FI participanților care participă la studii imagistice, deoarece există încă o lipsă de dovezi pe care să se bazeze practica privind echilibrul dintre prejudiciu și beneficiu în ceea ce privește informarea participanților la cercetare cu privire la constatări.5 Literatura de specialitate existentă a evaluat voința participanților din mediile medicale și nemedicale de a fi informați. În acest sens, în rândul participanților la studii intervievați în SUA în 2005, 90 % dintre cei 105 respondenți au declarat că doresc să fie informați cu privire la orice FI, dintre care 60 % au preferat ca acest lucru să fie făcut de către un medic din echipa de cercetare.50 În orice caz, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a înțelege mai bine implicațiile clinice și etice ale FI și dezvăluirea acestora pentru a dezvolta politici bazate pe dovezi pentru gestionarea lor. În studiul nostru, voluntarii au fost informați cu privire la politica noastră de divulgare a constatărilor care nu sunt relevante din punct de vedere clinic și au fost de acord cu acest lucru prin semnarea formularului de consimțământ informat al studiului. Toți participanții au primit un raport radiologic al RMN-ului lor (nu doar cei care prezentau o constatare (aceasta fiind sau nu relevantă din punct de vedere clinic), ci și cei care nu prezentau nicio constatare). Un medic instruit le-a explicat participanților constatările pentru a le oferi informații clare cu privire la relevanța lor clinică sau la lipsa acesteia. Constatările relevante din punct de vedere clinic au fost direcționate pentru urmărire de specialitate. Constatările care nu sunt relevante din punct de vedere clinic au fost, de asemenea, raportate, iar voluntarii au fost ajutați de o linie telefonică de asistență în cazul în care aveau întrebări suplimentare sau aveau nevoie de clarificări suplimentare. Chiar dacă nu am măsurat impactul psihologic al dezvăluirii constatărilor care nu sunt relevante din punct de vedere clinic, merită menționat faptul că, din cele 65 de evenimente, niciunul nu a apelat vreodată la această linie de asistență telefonică. În general, nu am perceput niciun caz în care dezvăluirea să fi provocat vreun inconvenient: participanții au recunoscut informațiile și au resimțit feedback-ul în mod pozitiv. Cu toate acestea, ar fi interesant de investigat impactul psihologic al cunoașterii acestor constatări asupra calității vieții acestor participanți.
În concluzie, descriem aici că RMN-urile cerebrale ale participanților sănătoși de vârstă mijlocie arată o prevalență relativ ridicată a FI (27,0%), chiar și după excluderea persoanelor cu alterări cognitive subtile. În ansamblu, s-a constatat o corelație pozitivă între prevalența IF și creșterea vârstei și, în cadrul unor categorii specifice de IF, prevalența WMH relevante, a lacunelor și a pierderilor de volum cerebral a crescut semnificativ odată cu vârsta. În comun, nu au fost găsite diferențe semnificative între sexe în ceea ce privește prevalența generală a FI. Cu toate acestea, pierderea de volum cerebral a fost mai frecventă la bărbați, iar neoplasmele au fost mai răspândite la femei.
Principala limitare a acestui studiu este reprezentată de criteriile particulare de recrutare în cadrul proiectului ALFA, care pledează împotriva generalizării datelor noastre în populația generală. În plus, dificultatea de a stabili o valoare limită în ceea ce privește vârsta de debut a DA în cazul index poate avea un impact asupra faptului dacă FI sunt mai prevalente la rudele de gradul întâi ale pacienților cu DA. Cu toate acestea, merită menționat faptul că majoritatea participanților noștri sunt descendenți de gradul întâi ai pacienților cu DA și, prin urmare, rezultatele prezentate aici au o relevanță deosebită pentru noi studii imagistice în contextul prevenirii DA la participanții de vârstă mijlocie sănătoși din punct de vedere cognitiv.
.