Is Weight Loss a Cure for Type 2 Diabetes?

Oszacowano, że do roku 2010 u 10% populacji Stanów Zjednoczonych zostanie zdiagnozowana cukrzyca typu 2. Choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią 75% wszystkich zgonów związanych z tą chorobą u pacjentów z cukrzycą. Chociaż stosowanie inhibitorów reduktazy HMG CoA przyczyniło się do znacznego zmniejszenia śmiertelności z powodu chorób układu krążenia, korzyści w przypadku cukrzycy typu 2 były rozczarowujące. Pacjenci z cukrzycą typu 2 mają sześciokrotnie zwiększone ryzyko wystąpienia pierwszego zawału mięśnia sercowego w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy (1). Ponadto u pacjentów z cukrzycą ryzyko zawału mięśnia sercowego jest dwukrotnie wyższe. Ponieważ śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych jest główną pojedynczą przyczyną zgonów w Stanach Zjednoczonych, a pacjenci z cukrzycą typu 2 mają trzy- do ośmiokrotnie zwiększone ryzyko zgonu, należy rozważyć nowe strategie leczenia tej choroby i jej zapobiegania (1).

Dixon i O’Brien (2) opisują wpływ laparoskopowej operacji regulowanej opaski żołądkowej na rozwój cukrzycy typu 2. Wszyscy pacjenci mieli ciężką otyłość (BMI ≥35,0 kg/m2). W rok po operacji u 64% pacjentów uzyskano remisję cukrzycy. Częstość występowania cukrzycy zmniejszyła się z 10 do 5,6%. Dodatkowo u 26% pacjentów z cukrzycą nastąpiła poprawa w kontroli cukrzycy. Operacja założenia opaski żołądkowej spowodowała utratę wagi średnio o 27 kg. Poziom HbA1c obniżył się z 7,8 do 6,2%. Spadek HbA1c o 1,6% wiązał się również z obniżeniem stężenia glukozy we krwi na czczo o 58 mg/dl. Sjostrom i wsp.(3) wykazali, że w ciągu 8 lat częstość występowania cukrzycy typu 2 wzrosła z 8 do 25% u pacjentów z ciężką otyłością. Jednak w przeciwieństwie do krótkoterminowych korzyści opisanych w badaniu Dixona i O’Briena, częstość występowania cukrzycy wynosiła 11% na początku i 11% w ciągu 8 lat po trwałym zmniejszeniu masy ciała o 40 funtów. Sugerowałoby to, że sama utrata wagi nie jest lekarstwem na cukrzycę typu 2. Jednak większa utrata masy ciała (100 funtów) zmniejsza częstość występowania cukrzycy typu 2 z 27 do 9% po 6 latach obserwacji (4). Oczywiste jest, że potrzeba więcej badań klinicznych, aby określić, którzy pacjenci z cukrzycą uzyskają remisję po utracie wagi. Na przykład, czy ci pacjenci, którzy nie przejdą remisji, są pacjentami z przeciwciałami dodatnimi lub pacjentami z cukrzycą typu dojrzałego młodych ludzi?

Prawdopodobnie ważniejsze niż leczenie cukrzycy typu 2, utrata masy ciała zmniejszyła częstość występowania nowego rozpoznania cukrzycy typu 2 z 19% do zaledwie 3,6% po 8 latach (3). U pacjentów z upośledzoną tolerancją glukozy (IGT), częstość występowania cukrzycy typu 2 wystąpiła tylko u 1% po 7,6 latach (4). W badaniu Dixona i O’Briena u żadnej osoby z upośledzoną tolerancją glukozy na czczo nie doszło do rozwoju cukrzycy w trakcie obserwacji (2). Ponadto upośledzone stężenie glukozy na czczo ustąpiło u 89% pacjentów w ciągu 1 roku i u 100% w ciągu 2 lat.

W badaniu Dixona i O’Briena zmniejszenie masy ciała poprawiło wrażliwość na insulinę i pojemność komórek β (od 78 do 119%), co określono metodą oceny modelu homeostazy (HOMA). W cukrzycy typu 2 komórka β traci ∼4% swojej zdolności do wydzielania insuliny rocznie (5). Poprawa zdolności komórek β do wydzielania insuliny może opóźnić rozpoznanie cukrzycy typu 2. Wykazano, że sulfonylomoczniki zwiększają funkcję komórek β, ale utrata komórek β pozostaje na poziomie 4% rocznie (6). Jeżeli, zgodnie z przewidywaniami HOMA, pojemność komórek β zwiększa się o 41%, to znaczna utrata masy ciała powinna opóźnić wystąpienie cukrzycy o ∼ 10 lat.

Jak w przypadku wszystkich procedur chirurgicznych, istnieje ryzyko. W raporcie Dixona i O’Briena u trzech pacjentów wystąpiły wczesne powikłania pooperacyjne, a 30% wymagało rewizji chirurgicznej z powodu wypadnięcia żołądka (20%), erozji opaski (6%) lub nieszczelności przewodu (4%). Dla porównania, w przypadku otwartej operacji ominięcia żołądka śmiertelność wynosi 1,5%, a odsetek powikłań 8,5% (4).

W raporcie Dixona i O’Briena utrata masy ciała była związana ze wzrostem stężenia cholesterolu HDL w surowicy (1,03 do 1,22 mmol/l lub 39,8 do 47,2 mg/dl) i zmniejszeniem stężenia triglicerydów w surowicy (2,43 do 1,39 mmol/l lub 215 do 123 mg/dl). Jak można było się spodziewać, nie stwierdzono wpływu na stężenie cholesterolu LDL (3,45 do 3,67 mmol/l lub 133 do 142 mg/dl).

Oprócz poprawy profilu lipidowego, poprawie uległy testy czynności wątroby. AST, ALT i GGT zmniejszyły się o 40-50%. Wiemy, że u 15% pacjentów z niealkoholowym stłuszczeniem wątroby (NASH) dochodzi do marskości wątroby. Normalizacja LFT sugeruje, że utrata masy ciała może zapobiec progresji z NASH do marskości wątroby.

W kwestionariuszu własnym 15 z 35 pacjentów z cukrzycą zgłosiło występowanie bezdechu sennego. Wszyscy 15 pacjenci zgłosili ustąpienie objawów bezdechu sennego w 1 rok po operacji.

Autorzy ci przebadali łącznie 500 pacjentów, a raport w czasopiśmie dokumentuje efekt utraty masy ciała u 50 pacjentów z ciężką otyłością i cukrzycą typu 2. Oprócz tych 50 pacjentów z cukrzycą typu 2 autorzy przedstawili wyniki dla 67 pacjentów z rozpoznaniem upośledzonego stężenia glukozy na czczo (110-125 mg/dl). Pacjenci z upośledzoną glikemią na czczo mogą szybciej niż w przypadku IGT przechodzić w cukrzycę typu 2. Przy zastosowaniu IGT tylko u 24% Indian Pima dochodzi do progresji do cukrzycy typu 2 w ciągu 5 lat (7). Jednak przy zastosowaniu nowszych kryteriów impairmentu glukozy na czczo, u 37% dochodzi do rozwoju cukrzycy typu 2 w ciągu 5 lat, czyli 7,4% rocznie (7). Jak wspomniano powyżej, Dixon i O’Brien donoszą, że 91% pacjentów z upośledzoną glikemią na czczo miało prawidłową glikemię na czczo podczas pomiaru 1 rok po operacji. Tylko u 6 z 67 pacjentów utrzymywała się upośledzona glikemia na czczo w 1 roku. Z tych, którzy byli obserwowani przez 2 i 3 lata, żaden z pacjentów nie miał upośledzonego stężenia glukozy na czczo. Ponadto u żadnego z 67 pacjentów nie rozwinęła się cukrzyca typu 2.

W badaniu Nurses Health ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 zwiększa się 38-krotnie, jeśli u pacjenta występuje chorobliwa otyłość (BMI ≥35 kg/m2). Ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 jest zwiększone 20,1-krotnie u pacjentów z otyłością (BMI 30,0-34,9 kg/m2) (8). Już zmniejszenie masy ciała o 4,2 kg utrzymujące się przez średnio 3,2 roku może zmniejszyć progresję cukrzycy typu 2 o ∼50% (9). W okresie 4 lat tylko u 11% osób z IGT nastąpiła progresja do cukrzycy typu 2 w porównaniu z 23% w grupie kontrolnej (9). W badaniu Dixona i O’Briena u żadnej osoby z upośledzoną glikemią na czczo nie doszło do progresji cukrzycy typu 2 po operacji laparoskopowej. W rzeczywistości 91% osób z upośledzonym stężeniem glukozy na czczo miało prawidłowe stężenie glukozy na czczo w ciągu 1 roku.

Chociaż chirurgia opaski żołądkowej może być nadzieją dla osób poważnie otyłych, musi być badana prospektywnie u osób otyłych, zanim będzie mogła być zalecana jako leczenie cukrzycy typu 2. Co ważniejsze, potrzebne są nowe strategie zapobiegania progresji upośledzonej glikemii na czczo i upośledzonej tolerancji glukozy do cukrzycy typu 2. Laparoskopowa operacja założenia opaski żołądkowej może być pierwszą obiecującą.

.