A fogyás a 2-es típusú cukorbetegség gyógymódja?

A becslések szerint 2010-re az USA lakosságának ∼10%-ánál diagnosztizálnak 2-es típusú cukorbetegséget. A szív- és érrendszeri betegségek a cukorbetegek összes kapcsolódó halálozásának 75%-át teszik ki. Míg a HMG-CoA reduktáz gátlók alkalmazása hozzájárult a kardiovaszkuláris halálozás jelentős csökkenéséhez, a 2-es típusú cukorbetegségben elért előnyök kiábrándítóak voltak. A 2-es típusú cukorbetegeknél hatszor nagyobb az első alkalommal bekövetkező myocardialis infarktus kockázata, mint a nem cukorbetegeknél (1). Ezenkívül a cukorbetegeknél kétszer nagyobb a myocardialis infarktus kockázata. Mivel a kardiovaszkuláris mortalitás a vezető egyéni halálozási ok az Egyesült Államokban, és mivel a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél háromszoros-nyolcszoros a halálozás kockázata, új kezelési stratégiákat kell fontolóra venni e betegség és annak megelőzése érdekében (1).

Dixon és O’Brien (2) leírja a laparoszkópos állítható gyomorszalagműtét hatását a 2-es típusú cukorbetegség kialakulására. Minden betegnek súlyos elhízása volt (BMI ≥35,0 kg/m2). Egy évvel a műtét után a betegek 64%-ánál a cukorbetegség remissziót mutatott. A cukorbetegség előfordulási gyakorisága 10 %-ról 5,6 %-ra csökkent. A cukorbetegek további 26%-ánál javult a cukorbetegség kontrollja. A gyomorszalag-műtét átlagosan 27 kg súlycsökkenést eredményezett. A HbA1c 7,8-ról 6,2%-ra csökkent. A HbA1c 1,6%-os csökkenése az éhgyomri vércukor-koncentráció 58 mg/dl-es csökkenésével is együtt járt. Sjostrom és munkatársai (3) kimutatták, hogy egy 8 éves időszak alatt a 2-es típusú cukorbetegség előfordulása 8-ról 25%-ra nőtt a súlyosan elhízott betegeknél. A Dixon és O’Brien vizsgálatában leírt rövid távú előnyökkel ellentétben azonban a cukorbetegség prevalenciája 11% volt a kiinduláskor és 11% 8 évvel a 40 kilogrammos tartós súlycsökkenés után. Ez arra utal, hogy a fogyás önmagában nem gyógyítja a 2-es típusú cukorbetegséget. Nagyobb mértékű fogyás (100 font) azonban 6 év követés után 27-ről 9%-ra csökkenti a 2-es típusú cukorbetegség előfordulását (4). Nyilvánvaló, hogy több klinikai kutatásra van szükség annak meghatározására, hogy mely cukorbetegeknél következik be remisszió a fogyás hatására. Például azok a betegek, akik nem mennek át remisszión, antitest-pozitív betegek vagy a fiatal korban kialakuló érési diabéteszes betegek?

Vélhetően a 2-es típusú cukorbetegség kezelésénél is fontosabb, hogy a fogyás a 2-es típusú cukorbetegség új diagnózisának előfordulását 19%-ról 8 év múlva mindössze 3,6%-ra csökkentette (3). A csökkent glükóztoleranciájú (IGT) betegeknél a 2-es típusú cukorbetegség előfordulása 7,6 év után mindössze 1%-ban fordult elő (4). A Dixon és O’Brien által végzett vizsgálatban egyetlen csökkent éhgyomri glükózzal rendelkező személynél sem alakult ki cukorbetegség a követés során (2). Ezenkívül a betegek 89%-ánál a károsodott éhgyomri glükóz 1 év alatt és 100%-ánál 2 év alatt megszűnt.

A Dixon és O’Brien vizsgálatában a súlycsökkenés javította az inzulinérzékenységet és a β-sejtek kapacitását (78-119%), a homeosztázis modellértékelési módszerrel (HOMA) meghatározottak szerint. A 2-es típusú cukorbetegségben a β-sejt évente ∼4%-ot veszít inzulinszekréciós kapacitásából (5). A β-sejtek inzulinelválasztó képességének javulása késleltetheti a 2-es típusú cukorbetegség diagnózisát. A szulfonilureákról kimutatták, hogy növelik a β-sejt funkcióját, de a β-sejt elvesztése továbbra is évi 4% (6). Ha a HOMA által előre jelzett módon a β-sejtkapacitás 41%-kal nő, akkor a jelentős súlycsökkenésnek ∼10 évvel kellene késleltetnie a cukorbetegség kialakulását.

Mint minden sebészeti beavatkozásnak, ennek is vannak kockázatai. Dixon és O’Brien beszámolójában három betegnél volt korai posztoperatív szövődmény, és 30%-nál volt szükség műtéti revízióra gyomorprolapsus (20%), szalagerózió (6%) vagy csőszivárgás (4%) miatt. Ehhez képest a nyílt gyomor bypass műtét halálozási aránya 1,5%, a szövődmények aránya pedig 8,5% (4).

Dixon és O’Brien beszámolójában a testsúlycsökkenés a szérum HDL-koleszterinszint emelkedésével (1,03-1,22 mmol/l vagy 39,8-47,2 mg/dl) és a szérum trigliceridkoncentráció csökkenésével (2,43-1,39 mmol/l vagy 215-123 mg/dl) járt. Ahogy az várható volt, az LDL-koleszterinre (3,45-3,67 mmol/l vagy 133-142 mg/dl) nem volt hatás.

A lipidprofil javulása mellett a májfunkciós tesztek is javultak. Az AST, az ALT és a GGT mind 40-50%-kal csökkent. Tudjuk, hogy a nem alkoholos májsteatózisban (NASH) szenvedő betegek 15%-a májzsugorodássá fejlődik. Az LFT-értékek normalizálódása arra utal, hogy a testsúlycsökkenés megakadályozhatja a NASH-ból cirrózisba való átmenetet.

A 35 cukorbeteg közül 15-en egy önbevallásos kérdőívben alvási apnoéról számoltak be. Mind a 15 beteg az alvási apnoe tüneteinek megszűnéséről számolt be a műtétet követő 1 évben.

A szerzők összesen 500 beteget vizsgáltak, és a folyóiratban megjelent beszámoló 50 súlyos elhízott és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegnél dokumentálja a súlycsökkenés hatását. Ezen 50 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteg mellett a szerzők 67 olyan beteg eredményéről számoltak be, akiknél a diagnózis csökkent éhgyomri glükóz (110-125 mg/dl) volt. A csökkent éhgyomri glükózzal rendelkező betegek gyorsabban fejlődhetnek 2-es típusú cukorbetegséggé, mint az IGT. Az IGT-t alkalmazva a pima indiánoknak csak 24%-a fejlődik 5 év alatt 2-es típusú cukorbetegséggé (7). Az újabb károsodott éhgyomri glükóz kritériumokat alkalmazva azonban 5 év alatt 37%-uknál alakul ki 2-es típusú cukorbetegség, ami évente 7,4%-ot jelent (7). Amint fentebb említettük, Dixon és O’Brien arról számolt be, hogy a műtétet követő 1 év elteltével a csökkent éhgyomri glükózzal rendelkező betegek 91%-ának normális volt az éhgyomri glükózszintje. A 67 betegből csak 6-nál maradt meg a csökkent éhgyomri glükózszint 1 év múlva. A 2 és 3 év múlva követett betegek közül egyetlen betegnél sem volt károsodott éhgyomri glükóz. Továbbá a 67 beteg közül egyiknél sem alakult ki 2-es típusú cukorbetegség.

A Nurses Health tanulmányban a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának kockázata 38-szorosára nő, ha valakinek kóros elhízása van (BMI ≥35 kg/m2). A 2-es típusú cukorbetegség kockázata 20,1-szeresére nő az elhízott betegeknél (BMI 30,0-34,9 kg/m2) (8). Már 4,2 kg-os testsúlycsökkenés, amely átlagosan 3,2 évig tartható fenn, ∼50%-kal csökkentheti a 2-es típusú cukorbetegség kialakulását (9). Egy 4 éves időszak alatt az IGT-ben szenvedőknek csak 11%-a fejlődött 2-es típusú cukorbetegséggé, szemben a kontrollcsoport 23%-ával (9). Dixon és O’Brien vizsgálatában a laparoszkópos műtét után egyetlen csökkent éhgyomri glükózzal rendelkező sem fejlődött 2-es típusú cukorbetegséggé. Sőt, a károsodott éhgyomri glükózzal rendelkezők 91%-ának normális volt az éhgyomri glükózszintje 1 év múlva.

Míg a gyomorszalag-műtét reménykeltő lehet a súlyosan elhízottak számára, azt prospektíven kell tesztelni elhízott egyéneken, mielőtt a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére ajánlható lenne. Ennél is fontosabb, hogy új stratégiákra van szükség a károsodott éhgyomri glükóz és a károsodott glükóztolerancia 2-es típusú cukorbetegséggé való progressziójának megelőzésére. A laparoszkópos gyomorszalagműtét talán az első, amely ígéretesnek tűnik.