Evidence on: Diagnosing Gestational Diabetes

Wat zijn de bekende bijwerkingen van de glucoseoplossingen die worden gebruikt bij het testen op GDM?

In een Cochrane-review hebben Farrar et al. (2017a) zeven gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (1.420 deelnemers) geïncludeerd die verschillende manieren om vrouwen met GDM te identificeren met elkaar vergeleken. Drie van de studies rapporteerden over bijwerkingen zoals opgeblazen gevoel, pijn, misselijkheid, hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid en braken.

Een kleine trial uit Mexico (2003) vond dat vrouwen die 50 gram glucose in hun voedsel kregen, in plaats van als drankje, veel minder algemene bijwerkingen rapporteerden (7% versus 80%).

Een andere trial uit de VS (1992) vergeleek mensen die twee verschillende soorten glucosedrankjes van 50 gram kregen (monomeer versus polymeer). De in de V.S. algemeen verkrijgbare Glucola-drank is gewoonlijk een monomeer glucosedrank. Meer vrouwen ontwikkelden symptomen na de monomeer-drank dan degenen die symptomen hadden na de polymeerdrank (51% tegen 27%).

Een andere proef uit de V.S. (1994) vergeleek mensen die een reep kregen met twee verschillende soorten glucosedranken van 50 gram, een monomeer en een polymeer. Vrouwen gaven de voorkeur aan de smaak van de candy bar, maar ongeveer de helft van de mensen in de candy bar-groep rapporteerden nog steeds een of meer bijwerkingen – dezelfde frequentie van bijwerkingen als bij de monomeer glucose drank. Van de drie soorten glucosetests werden de minste bijwerkingen gemeld na de polymeerglucosedrank (9%). We hebben geen bewijs van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken over de vraag of de polymeerglucoseoplossing leidt tot minder of meer diagnoses van GDM in vergelijking met de monomeerglucoseoplossing, die vaker wordt gebruikt en als de standaard wordt beschouwd.

Een groot observationeel onderzoek uit de Verenigde Arabische Emiraten volgde meer dan 5.000 zwangere vrouwen die de 3-uurs, 100-grams OGTT ondergingen (Agarwal et al. 2004). Zij vonden dat 503 deelnemers (9,8%) de test niet konden afmaken vanwege bijwerkingen. Braken was de meest voorkomende reden voor het niet kunnen afmaken van de test, waarbij meer dan 8% van de vrouwen in de studie moest braken als gevolg van de test.

Wat is het bewijs voor verschillende manieren om GDM te diagnosticeren?

De Cochrane-review over dit onderwerp omvatte zeven trials (met in totaal 1.420 deelnemers), en de onderzoekers vonden teleurstellende resultaten (Farrar et al. 2017a). De studies in de review waren van slechte kwaliteit, hadden kleine steekproefgroottes, bestudeerden niet het beste moment tijdens de zwangerschap om te testen op GDM, en rapporteerden vaak geen belangrijke uitkomsten voor zuigelingen of moeders, zoals een hoger geboortegewicht. Omdat het bewijs zo beperkt was, konden de Cochrane-reviewers niet de ene strategie boven de andere aanbevelen. Zij concludeerden dat grote, gerandomiseerde trials nodig zijn voordat we kunnen vaststellen wat de beste manier is om mensen met GDM te identificeren.

Glucosedrankjes: de eendelige diagnostische methode versus de tweedelige screenings- en diagnostische methode

Eén trial in de review vergeleek de eendelige diagnostische methode (75-gram OGTT, ADA-criteria) met de tweedelige screenings- en diagnostische methode (50-gram Glucola-screeningtest gevolgd door 100-gram OGTT, Carpenter en Coustan-criteria). Zij maten niet de resultaten voor moeder of kind, maar alleen het percentage van de GDM-diagnose. Zij vonden dat de eendelige diagnostische methode resulteerde in meer diagnoses van GDM in vergelijking met de tweedelige screening- en diagnostische methode.

Hoewel het bewijs van lage kwaliteit was vanwege problemen met de studieopzet, wordt de bevinding dat meer mensen gediagnosticeerd worden met GDM met behulp van de 75-gram OGTT ondersteund door ander onderzoek en algemeen aanvaard (Sacks et al. 2012; ADA, 2018; ACOG, 2018). In feite is dit de primaire reden dat ACOG heeft geweigerd om de eendelige, 75-gram OGTT voor diagnose op dit moment aan te nemen – zij stellen dat het zou leiden tot een veel hoger aantal mensen met de diagnose GDM, en een enorme toename van de kosten voor gezondheidszorg zonder duidelijk bewijs dat het leidt tot verbeteringen in de gezondheid van moeder en kind die overeenkomen met de behandelingskosten (ACOG, 2018).

De kostenkwestie is vooral belangrijk in landen die door de overheid gefinancierde gezondheidszorgsystemen hebben, zoals het VK, waar onderzoekers moeten aantonen dat de voordelen van een interventie opwegen tegen de kosten van de behandeling. Een recente economische analyse vond aanwijzingen dat de korte- en langetermijneffecten van de behandeling van GDM mogelijk niet kosteneffectief zijn (Farrar et al. 2016). Maar andere onderzoekers zijn van mening dat de hogere kosten van behandeling de potentiële voordelen kunnen rechtvaardigen, zoals een verlaging van het aantal keizersneden, neonatale intensive care-opnames en zelfs toekomstige diabetes type 2 (Brown en Wyckoff, 2017). De bottom line is dat we op dit moment niet genoeg bewijs hebben over de kosteneffectiviteit van de behandeling van GDM om beslissingen te sturen over waar de methode of cutoff voor diagnose moet worden gedefinieerd.

Snoepalternatieven voor de glucosedrank

De Cochrane-onderzoekers vergeleken het eten van een snoepreep met het drinken van een 50-grams Glucola (één proef, 60 mensen). Zij vonden dat de moeders de smaak van de reep verkozen. Hun 1 uur bloedsuikerspiegel was echter lager met de candy bar, wat zou kunnen betekenen dat mensen met echte GDM werden gemist door de candy bar screening test. We zullen de mogelijke redenen hiervoor later in het artikel toelichten. Een andere studie uit Mexico met slechts 30 vrouwen vergeleek het krijgen van 50 gram glucose uit voedsel met het drinken van een Glucola van 50 gram. Ook hier gaven de moeders de voorkeur aan glucose uit voedsel. Maar de Cochrane review kon de candy bar test of 50-gram glucose in voedsel niet aanbevelen als alternatief voor de standaard Glucola, omdat de studies klein waren en niet rapporteerden over belangrijke uitkomsten zoals keizersneden of groot geboortegewicht.

Niet-gerandomiseerde “cross-over” studies hebben ook gekeken naar testen met snoep in plaats van een glucosedrankje. In 2015 voerden Racusin et al. een kleine studie uit met 20 vrouwen die al positief waren gescreend op GDM met de 50-gram Glucola en gepland waren om een 3-uurs, 100-gram OGTT te ondergaan om de GDM-diagnose te bevestigen. De deelnemers aten binnen vijf minuten 10 snoepjes met aardbeiensmaak en lieten een uur later bloed afnemen om hun bloedsuikerspiegel te meten. Later gingen ze verder met de 3-uurs OGTT zoals gepland. Alle 20 vrouwen waren positief voor GDM met de 50-gram Glucola (voordat ze werden gerekruteerd voor de studie) en slechts 11 van de 20 waren positief met de snoepwrongen. De snoeptwisttest had een gevoeligheid van 100%, dus het identificeerde correct de twee deelneemsters bij wie uiteindelijk GDM werd vastgesteld na de diagnostische test van 100 gram. Dus, de snoeptwist methode deed beter werk in het vermijden van vals-positieve screenings vergeleken met de 50-gram Glucola. Door gebruik te maken van de “candy twists” zou een 3 uur durende diagnostische OGTT van 100 gram bij 9 proefpersonen (45%) die niet daadwerkelijk GDM hadden, vermeden zijn.

In 1999 wezen onderzoekers 136 deelnemers aan om ofwel binnen tien minuten 28 jelly beans te eten of de 50 gram Glucola te drinken, en dan een bloedtest van 1 uur te doen (Lamar et al. 1999). Binnen een week wisselde iedereen en herhaalde de 1 uur durende test met de andere suikerbron. Dan, binnen de volgende 7 tot 10 dagen, kreeg iedereen de diagnostische OGTT om te bevestigen of elke vrouw al dan niet GDM had. Moeders hadden minder bijwerkingen na de gelei bonen (20% versus 38%). De gelei bonen test had een lagere gevoeligheid dan de Glucola drank (40% versus 80%); dit verschil was echter niet statistisch significant (de steekproefgrootte kan te klein zijn geweest om een verschil te detecteren). De ideale screeningtest moet een hoge gevoeligheid hebben, wat minder vals-negatieven betekent en dus minder gemiste gevallen van GDM.

In de jelly bean studie, stuurden onderzoekers ook het specifieke merk jelly beans naar een lab om de hoeveelheid enkelvoudige suikers te meten. De totale dosis om 50 gram enkelvoudige suikers te leveren was 72 gram koolhydraten totaal. Ze ontdekten dat de hoeveelheid enkelvoudige suikers in elke partij van 28 jelly beans varieerde, wat betekent dat het moeilijk is voor aanbieders om nauwkeurig een aantal jelly beans aan te bevelen dat overeenkomt met de Glucola-drank.

Hoewel veel mensen geïnteresseerd zijn in op voedsel of snoep gebaseerde tests, is het belangrijk om te beseffen dat er verschillende soorten suikers zijn en dat ze niet allemaal hetzelfde effect hebben op de bloedsuikerspiegel (Wong en Jenkins, 2007). De officiële orale glucosetolerantietests zijn specifiek ontworpen voor gebruik met glucose (ook wel dextrose genoemd). Dus als de test wordt gedaan met andere soorten suiker, of met glucose in combinatie met vetten en eiwitten (zoals in cake of candybars), kunnen de resultaten veranderen. Dit betekent dat iemand met echte GDM geen positief resultaat op de test zou kunnen krijgen na inname van suiker in de vorm van snoep of sap, waardoor de diagnose niet wordt gesteld. Bovendien zijn alternatieven voor snoep alleen onderzocht voor de 50-gram glucose screeningtest – niet voor een diagnostische orale glucosetolerantietest. Met andere woorden, de studies dienden alleen voor screening en niet voor diagnose; mensen met positieve resultaten met het snoep moesten worden gevolgd met OGTTs om te testen op de aanwezigheid van GDM.

Mensen die bezwaar hebben tegen het drinken van de standaard glucose drank vanwege de additieven (conserveringsmiddelen/stabilisatoren, smaakstoffen, kleurstoffen) kunnen er de voorkeur aan geven om precies het equivalent van gram dextrose af te meten, en dextrose opgelost in 8 ounces water te drinken. Glucose is de naam die gegeven wordt aan suiker in het bloed, en dextrose is de naam die gegeven wordt aan glucose die afkomstig is van maïs en andere voedingsmiddelen. Je kunt dextrose op veel plaatsen kopen, waaronder Amazon, vitaminewinkels, en thuisbrouwwinkels, en er zijn zelfs biologische en non-GMO opties. We hebben geen bewijs gevonden in de literatuur om deze optie te ondersteunen, maar sommige providers bevelen het aan boven snoep of sap voor mensen die anders zouden weigeren om te worden gescreend / getest (persoonlijke communicatie, Lily Nichols, 2018). Voor zover wij weten, is deze methode echter nog niet getest in onderzoekssettings.

Het onderzoek naar alternatieven is op dit moment zeer beperkt, dus we hebben geen bewijs van hoge kwaliteit dat het eten van snoep of het innemen van glucose in voedsel mensen met GDM net zo goed correct zal identificeren als de standaard screening en diagnostische tests doen.

Vastbloedsuikertest

Screening met een nuchtere bloedsuikertest zou snel en goedkoop zijn, en mensen helpen bijwerkingen zoals braken te voorkomen. Onderzoekers zijn echter onzeker over het potentieel van de nuchtere plasmaglucose (FPG) -test voor een GDM-screeningstest (Agarwal, 2016). De U.S. Preventative Services Task Force (USPSTF) heeft het bewijsmateriaal beoordeeld en geconcludeerd dat screening met een FPG-test na 24 weken zwangerschap nuttig kan zijn om mensen uit te sluiten die geen GDM hebben; de 50-grams glucosescreeningtest is echter beter in het identificeren van mensen die GDM hebben met minder vals-positieven (Moyer en USPSTF, 2014). In een recente review (Brown en Wyckoff, 2017) spraken onderzoekers over één interessant idee voor het gebruik van FPG-screening in het derde trimester. De FPG-test zou kunnen worden gebruikt om GDM “uit te sluiten” bij mensen met lagere bloedsuikerspiegels (<80 mg/dL) en om GDM “in te sluiten”, of te diagnosticeren, bij mensen met hogere niveaus (≥ 92 mg/dL). Zij wijzen erop dat in de HAPO-studie de gezondheids- en geboorte-uitkomsten veel beter waren wanneer de FPG <80 mg/dL was. Screening met een FPG-test op deze manier – met een aanpak met twee drempels – zou de behoefte aan een diagnostische OGTT kunnen halveren, aangezien alleen mensen met FPG-niveaus tussen 80 mg/dL en 92 mg/dL (in het onzekere bereik) de OGTT nodig zouden hebben voor een diagnose. Voor alle anderen zouden geen andere tests nodig zijn. Deze FPG-benadering heeft potentieel, maar er is onderzoek nodig voordat zij kan worden aanbevolen. Het is ook mogelijk dat het vertrouwen op deze aanpak mensen mist die een normale nuchtere bloedsuikerspiegel hebben, maar een abnormaal hoge bloedsuikerspiegel na de maaltijd.

Home bloedsuikermonitoring

Een ander alternatief zou kunnen zijn dat mensen hun bloedsuikerspiegel thuis controleren en de resultaten met hun zorgverlener bespreken. Dit is een andere controversiële manier om op GDM te screenen. We hebben geen studies over GDM-screening gevonden die het thuis controleren van de bloedsuikerspiegel vergeleken met een standaard orale glucosedrank.

We horen echter van sommige mensen die deze methode gebruiken. In principe volgen ze een vergelijkbaar pad dat mensen doen wanneer ze daadwerkelijk gediagnosticeerd zijn met GDM. Gewoonlijk controleren moeders na een GDM-diagnose hun bloedsuikerspiegel vier keer per dag, eenmaal na het vasten (het eerste in de ochtend) en opnieuw na elke maaltijd (AGOG, 2018).

De ADA en ACOG bevelen aan dat de nuchtere bloedsuikerspiegel <95 mg/dL moet zijn, en de bloedsuikerspiegel na de maaltijd <140 mg/dL om 1 uur. Andere aanbevelingen voor een gezonde bloedsuikerspiegel tijdens de zwangerschap zijn nog lager. Het California Diabetes and Pregnancy Program (CDAPP) Sweet Success beveelt bijvoorbeeld nuchtere/voorlopige niveaus aan bij <90 mg/dL en niveaus na de maaltijd bij <130 (Shields en Tsay, 2015).

Het thuis monitoren van uw bloedsuikerspiegel kan een optie zijn voor iemand die geen glucosetest kan doen vanwege de bijwerkingen, of liever niet de glucoseoplossing drinkt. Het thuis controleren van de bloedsuikerspiegel is echter veeleisend en heeft enkele nadelen. Moeders moeten misschien hun eigen testkits kopen, en ze moeten eraan denken om alarmen in te stellen en hun testbenodigdheden de hele dag bij zich te dragen. Sommige mensen vinden het een groot nadeel dat voor bloedsuikercontrole voortdurend vingerprikken nodig is, maar anderen vinden dat misschien niet erg. Aangezien de controle van de bloedsuikerspiegel thuis meestal na de diagnose van GDM wordt uitgevoerd, is er geen duidelijke standaard voor het screenen/diagnosticeren van zwangerschapsdiabetes op basis van controles van de bloedsuikerspiegel thuis. Het is belangrijk om alle resultaten met een zorgverlener te bespreken om te bepalen of het testen kan worden gestopt, of de thuiscontrole moet worden voortgezet, of dat consequent hoge waarden betekenen dat behandeling voor GDM nodig is. Met deze methode is het ook belangrijk dat moeders hun normale dieet volgen tijdens het testen, om een “real-life” beeld te krijgen van hun bloedsuikerresultaten in de loop van de tijd.

Wanneer is het beste moment tijdens de zwangerschap om te screenen op GDM?

Een van de uitdagingen bij het diagnosticeren van zwangerschapsdiabetes is dat veel mensen niet worden gescreend op diabetes vóór de zwangerschap, dus het kan moeilijk zijn voor de zorgverlener om te zeggen of GDM ongediagnosticeerd is, reeds bestaande type 2-diabetes of nieuw ontstane GDM. Momenteel suggereren ACOG-aanbevelingen dat providers mensen met risicofactoren voor diabetes type 2 testen bij hun eerste prenatale bezoek (ACOG, 2018). Mensen bij wie in het eerste trimester diabetes wordt vastgesteld, worden geclassificeerd als mensen met pregestationele (reeds bestaande) type 2-diabetes, in plaats van GDM. Er is onenigheid over de beste test voor diabetes type 2 in de vroege zwangerschap. Sommige aanbieders gebruiken de eendelige diagnostische methode, anderen gebruiken de tweedelige screenings- en diagnostische methode, en weer anderen meten hemoglobine A1c. We zullen in dit artikel niet ingaan op het bewijs voor de screening op diabetes type 2, omdat we ons concentreren op GDM.

Op dit moment voeren onderzoekers studies uit om vroegtijdig testen op GDM te evalueren, en het is mogelijk dat ze ontdekken dat GDM in het eerste of tweede trimester kan worden vastgesteld. Maar zoals we al hebben gezegd, bevelen de meeste richtlijnen tegenwoordig aan dat GDM wordt gediagnosticeerd tussen 24 en 28 weken zwangerschap. In 2014 concludeerde de U.S. Preventive Services Task Force dat er niet genoeg bewijs is over de voordelen en nadelen van screening op GDM vóór 24 weken zwangerschap (Moyer en USPSTF, 2014).

De professionele organisaties zijn het echter niet eens over deze kwestie. De IADPSG-criteria bevelen aan dat iedereen, of in ieder geval vrouwen met risicofactoren voor diabetes type 2, bij hun eerste prenatale bezoek worden getest met een nuchtere plasmaglucose, geglycosyleerd hemoglobine (HbA1c), of een willekeurige (niet-vaste) plasmaglucosetest. Zij bevelen aan om zwangerschapsdiabetes al in het eerste trimester te diagnosticeren bij moeders die niet voldoen aan de criteria voor zwangerschapsdiabetes maar wel een nuchtere bloedsuikerspiegel van ≥ 92 mg/dL hebben (IADPSG, 2010). Ook bevelen zij aan dat moeders die vroeg in de zwangerschap negatief testen op pregestationele diabetes of GDM, toch op GDM worden getest bij 24 tot 28 weken zwangerschap met een OGTT, omdat bloedsuikerproblemen in de loop van de zwangerschap kunnen toenemen.

Wat zijn de voordelen van een behandeling voor GDM?

Zoals we hebben gezien, is er veel discussie over de beste manier om zwangerschapsdiabetes vast te stellen. Maar misschien een belangrijkere vraag is, leidt behandeling daadwerkelijk tot een voordeel voor de moeder of de baby? Een recente systematische review en meta-analyse van Farrar et al. (2017b) omvat 42 trials, waarvan er twee groot en van hoge kwaliteit zijn (Crowther et al. 2005; Landon et al. 2009). De bevindingen suggereren dat behandeling wel degelijk de gezondheid van moeder en baby verbetert.

Veel van de geïncludeerde studies vergeleken verschillende medicijnen (insuline, metformine, of glibenclamide/glyburide). Wij gaan ons echter richten op de 12 trials die ‘bundles of care’ (te beginnen met veranderingen in de levensstijl en vervolgens zo nodig medicatie gebruiken om de bloedsuikerspiegel te verlagen) vergeleken met routinezorg. De reden dat we ons richten op de trials die keken naar bundles of care is omdat dat de aanbevolen aanpak is voor de behandeling van moeders met GDM-oefening en voedingsadvies als eerste actielijn, gevolgd door medicatie als de waarden routinematig hoger zijn dan of gelijk zijn aan de streefwaarden (ACOG, 2018). Geschat wordt dat ongeveer 40% van de mensen met de diagnose GDM (met behulp van IADPSG-criteria) medicatie nodig heeft, meestal insuline, om hun bloedsuikerspiegel te beheren (Bogdanet et al. 2017).

De meta-analyse vond dat bundels van zorg het risico op een groot geboortegewicht met 50% en schouderdystocie met 60% verlaagden. Ze vonden geen significant verschil in het risico op pre-eclampsie, keizersnede, intensive care bij pasgeborenen, lage bloedsuikerspiegel bij pasgeborenen, vroeggeboorte, lage Apgar-scores, gebruik van tang/vacuüm, of weeëninductie. In twee van de trials rapporteerden moeders een hogere kwaliteit van leven na behandeling voor GDM.

Wat als ik de GDM-test wil weigeren?

Het laten testen op GDM wordt beschouwd als evidence-based zorg omdat er aanzienlijke risico’s zijn voor moeders en baby’s als abnormaal hoge bloedsuikerspiegels niet worden geïdentificeerd en behandeld. Het is echter een mensenrecht om medische behandeling te weigeren, tenzij de persoon formeel niet in staat wordt bevonden om medische beslissingen te nemen. In de V.S., ACOG heeft bevestigd dat moeders met GDM recht hebben op geïndividualiseerde zorg en het recht hebben om zorg te weigeren (ACOG, 2018):

Deze informatie mag niet worden beschouwd als inclusief van alle juiste behandelingen of zorgmethoden of als een verklaring van de standaard van zorg…Variaties in de praktijk kunnen gerechtvaardigd zijn.

ACOG’s Committee on Ethics stelt dat:

Zwangerschap vermindert of beperkt niet de eis om geïnformeerde toestemming te verkrijgen of om de weigering van een zwangere vrouw van een aanbevolen behandeling te honoreren.

(U kunt de volledige tekst van ACOG’s verklaring over “Weigering van medisch aanbevolen behandeling tijdens de zwangerschap” hier lezen: ACOG, 2016).