DISCUSSION
今回の結果から、2型糖尿病患者におけるメトホルミン使用は、特に2年以上使用した場合に認知症のリスクを有意に下げることが示唆されました（Table 2）。 リスク低減は用量反応パターンを示し，感度分析でも一貫していた（表3）。 メトホルミン使用による認知症リスクの低下は、登録年の影響を受けなかった（表4）。
メトホルミン使用による認知症リスク低下のメカニズムは十分に検討されていないが、メトホルミンのいくつかの生物学的作用によってこのような有益な効果が説明できるかもしれない。 メトホルミンは肝臓での糖新生を抑制し、ミトコンドリア呼吸鎖複合体1を阻害することで肝臓キナーゼB1（LKB1）／AMPK経路を活性化し血糖を低下させる ……。 また、脳におけるAMPK依存性経路の活性化は、神経保護効果を発揮することが示唆されています。 認知症患者では、インスリンシグナル伝達の障害と糖代謝の低下を伴うインスリン抵抗性が観察される。 メトホルミンは、インスリン受容体の発現を増加させ、チロシンキナーゼ活性を改善することにより、インスリン抵抗性を改善する . 試験的な無作為プラセボ対照クロスオーバー試験で、メトホルミンは認知機能の改善とともに脳脊髄液中で測定可能であることが示された . 炎症と酸化ストレスの増加は、認知症患者の脳における特徴的な病態生理学的変化である。 メトホルミンは、AMPK依存性および非依存性の経路を介して、心臓および血管系を酸化ストレスや炎症から保護する可能性が示唆された。 このような知見に基づき、動物実験では、メトホルミン投与により、ラットの認知機能が改善し、脳内の炎症と酸化ストレスが有意に減少することが確認された。 哺乳類ラパマイシン標的（mTOR）経路のアップレギュレーションも、アルツハイマー病につながる主要な病理学的プロセスとして関与している。 メトホルミンは、LKB1/AMPKの活性化を介してmTORを阻害する作用があることがよく知られている . 初期の実験では、メトホルミンは神経組織におけるアミロイドβの生合成を増加させ、神経細胞にとって有害である可能性が示唆されたが、この同じ研究では、メトホルミンとインスリンの併用でアミロイドβレベルが減少することが示された . さらに最近の研究では、メトホルミンはアミロイドβによって誘発されるミトコンドリア機能障害に対してAMPK依存性の経路で神経保護作用を示すこと、また、メトホルミンは海馬培養神経細胞においてc-Jun N-terminal protein kinases/mitogen-activated protein kinase経路の抑制を介してアミロイドβによるアポトーシスを緩和することが示唆されている … AGEsは血糖コントロール不良の糖尿病患者における認知症の原因となる可能性がある。 メトホルミンは血糖コントロールの改善によりAGEsの生成を抑制し、さらにメトホルミンがAGEsを消去する作用があることが示されている。 脂質代謝の調節障害や腸内細菌叢の異常も、糖尿病と認知症との関連性が指摘されている。 メトホルミンは、インスリン抵抗性を回復させ、インスリンシグナルを改善し、脂質代謝異常を改善させる可能性がある。 最近の研究では、メトホルミンが腸内細菌叢の構成を変化させ、Akkermansia種を増加させることにより、インスリン抵抗性の改善と組織炎症の軽減をもたらすことも示唆されている。 United Kingdom Prospective Diabetes Studyでは、メトホルミンは2型糖尿病の肥満患者において動脈硬化性イベントを減少させる心臓保護効果を持つ可能性が支持された。 血管性認知症の発症に動脈硬化が重要な役割を果たすことはよく知られている。 したがって、メトホルミンは、血管系に対する抗動脈硬化作用を通じて、認知症のリスクも低減させる可能性がある。 3516＞マッチドコホート解析において、メトホルミンの短期使用の第1三分位の患者は、認知症のリスクが有意に高いことが示されたのは興味深い（表2）。 肥満は認知症リスク上昇に関連する主要な危険因子の一つであり，メトホルミンは肥満の糖尿病患者に強く適応されるため，第1三分位のリスク上昇は，最初にメトホルミン治療が開始された肥満患者から持ち越された可能性がある。
行政データベースを使って薬剤に関する臨床成果を評価する薬剤疫学研究は，方法論の限界を被ることがある。 これらには、prevalent user bias、immortal time bias、適応症による交絡が含まれる。 基本的に、これらの潜在的な限界は本研究で慎重に対処されている。
有病者バイアスの問題は、新たに糖尿病と診断された患者やメトホルミンの新規使用者を登録することで回避されている。 また、メトホルミン投与前に他の抗糖尿病薬を使用していたことによる潜在的な影響も、メトホルミンが最初の抗糖尿病薬として投与されたことのある患者のみを対象とすることで回避された（図1）。 これらの患者を除外すると、別の選択バイアスが生じる可能性があることを考慮し、これらの患者を除外せずに二次解析を実施した。 非対照コホートの全ハザード比は0.508（0.471-0.549）、メトホルミン累積投与期間の各3分位のハザード比は0.894（0.823-0.971）、0.511（0.470-0.556）および0.261（0.239-0.285）であった。 マッチドコホートでは、全体のハザード比は0.661（0.590-0.742）、各3分位のハザード比は1.210（1.037-1.411）、0.717（0.610-0.842）、0.312（0.254-0.385）であった。
治療状態と追跡期間の不適切な割り当てにより、いわゆる不死時間(転帰が起こりえない追跡期間)を追跡期間の算出に含めることで不死時間バイアスが生じる可能性がある 。 本研究では、抗糖尿病薬の処方回数が2回以上の人のみを登録することで、糖尿病という曖昧な診断が含まれる可能性は低い（図1）。 また、台湾の国民皆保険制度である薬価制度では、薬価制度実施以来、全ての処方箋情報が保管されているため、治療状況も誤判定しにくかった。 そのため、本研究で用いたアプローチにより、糖尿病の誤診や治療状況の誤判定は回避できた。
さらに、追跡期間が<180日の患者を除外することで、「不滅の時間」である初期期間における追跡時間の不適切な割り当てを回避できた（図1）。 糖尿病診断から抗糖尿病薬使用開始までの不死時間は、実は追跡調査人年では計算されていない。 Lévesqueらは、もう一つの不死時間の原因として、患者が退院する際の薬の処方から調剤までの待ち時間に入り込む可能性を指摘している。 本研究では、すべての患者が外来診療所から登録されているため、このようなことは起こらないことに留意する必要がある。 また、台湾では退院時に病院から退院薬を直接入手できるため、病院から患者を登録した場合でも、このような不死時間は生じないであろう。 Lévesqueらは「不死期間とバイアスの大きさには直接的な関係がある」と指摘している。 したがって、第2、第3の三分位におけるハザード比の大きさ（表2）はより慎重に解釈されるべきであり、本研究では用量反応効果を十分に明らかにすることができなかった。
適応症による交絡は、マッチングされていないオリジナルコホートとPSマッチングコホートの両方でメトホルミンの有益な効果を示し（表2）、IPTWを組み込んだCox回帰によるモデル化（表2）、標準化差を計算し、マッチングコホートでどの共変数も8370>10％未満の値を示さなかったことによって、潜在的残存交絡がないことを示して大いに減らすことができた（表1）。
サンプルサイズが小さい、使用者が多いバイアス、不死時間バイアス、適応症による交絡、用量反応解析の欠如、不適切な対照群などは、先行研究でも見られることである。 例えば、Hsuらの研究では、スルホニル尿素のみ、メトホルミンのみ、スルホニル尿素＋メトホルミンを使用した糖尿病患者のサブグループと抗糖尿病薬を使用したことがない糖尿病患者のグループにおける認知症のリスクを比較したが、抗糖尿病薬を使用しない対照群を含んでいたことが不適切だったのかもしれない。 さらに、有病者バイアスや不朽の時間バイアスへの対応も不十分であった。 Chengらの研究は、メトホルミン（n=1033）、スルホニル尿素（n=796）、TZDs（n=28）のみを使用した新規発症糖尿病患者をごく少数含み、スルホニル尿素またはTZDs使用者とメトホルミン使用者を比較したものであった。 この研究では、サンプルサイズが小さいこと、用量反応解析が行われていないこと、不死時間バイアスや適応症による交絡のリスクが考えられることなどの限界がある。 Kuanらは、NHI局が公開したLHID2000データベースのコホートから特定された新規発症糖尿病患者を対象とし、ベースラインの2000年に90日以上メトホルミンを使用した者を使用者（n=4651）、使用しなかった者を未使用者（n=4651）と定義している …。 LHID2000のデータベースは、2000年にNHIに加入した100万人の被保険者のコホートであり、2000年以降に生まれた人、NHIに加入した人は含まれていない。 したがって、2010年12月31日までの長い追跡期間中に、ベースライン時のメトホルミン使用者と非使用者の他の抗糖尿病薬使用の混入は避けられない。 Imfeldらによるマッチドケースコントロール研究は、1998年から2008年の間に診断されたアルツハイマー病の発症例7086例と、認知症のない同数の対照例を含み、年齢、性別、一般診療、暦年、既往年数でマッチさせた英国一般診療研究データベース(General Practice Research Database)である 。 ケースコントロールデザインの横断的な性質のため、オッズ比しか推定できず、この研究では、有病者バイアス、不朽の時間バイアス、適応症による交絡の潜在的なリスクは十分に対処されていなかったため、完全に除外することは不可能であった。 メトホルミン使用者に認知機能の改善を示したNgらによるシンガポールでの研究、およびメトホルミン使用に関連して認知症のリスクが有意に高いことを示したオーストラリアの臨床研究は、集団ベースの研究ではない。 さらに、両者とも登録されたサンプル数が非常に少なく、認知症リスクではなく、認知機能を評価したものである。
これまでの研究と比較すると、本研究は、メトホルミン使用者と認知症患者の大規模サンプルを含み、薬剤疫学研究に伴う方法論の限界にほとんど対処し、フォローアップデザインで用量反応の潜在的影響を調査するという総合的な強みを有している。 また、本研究は、全人口の8370％以上をカバーする全国規模のデータベースを用いていることも大きな特徴である。 したがって、得られた知見は全人口に対して容易に一般化することができる。 医療記録の使用は、自己申告に関連する潜在的なバイアスを有意に減少させた。 また、台湾の薬価制度では薬剤費負担が低く、低所得世帯や退役軍人、慢性疾患の処方箋の再処方など特定の条件を満たす患者には常に免除されるため、社会経済状況の違いによる検出バイアスは少なかった。
研究の限界としては、生化学データの欠如、身体測定因子、喫煙、飲酒、ライフスタイル、栄養状態、食事パターン、家族歴、遺伝パラメータ（Apo E4遺伝子型など）の測定データの欠如があることが考えられる。 さらに、AGEsのデータもなかった。
以上のことから、本研究は、2型糖尿病患者におけるメトホルミンの認知症予防効果を支持するものである。 この知見は、そのような効果を証明するための臨床試験を実施する根拠を与えるものである。 メトホルミンは安全で安価であり、単剤で使用した場合、低血糖を引き起こさないことを考えると、糖尿病患者と非糖尿病患者の両方における認知症予防の有用性は、深く検討する価値がある＜3780＞。