Celiac disease（CD）は、グルテンに対する不耐性を原因とする慢性自己免疫性腸疾患であり、その診断法として「セリアック病の診断には抗グルタミナーゼ抗体の検出が重要である。 免疫介在性腸疾患は、ほとんどの栄養素とビタミンの消化不良と吸収不良を伴うことが特徴である。 CDの臨床症状は、患者の年齢によって異なります。 2-3歳以下の小児では古典的なCDが多く、それ以上の年齢の小児や成人では非定型のCDが多くみられます。 最近まで、CDの確定診断は小腸生検に基づいて行われていましたが、2012年に欧州小児消化器・肝臓・栄養学会（ESPGHAN）が小児のCDの診断ガイドラインを再編集しました。 新しい勧告（表1）によると、IgA抗腸管トランスグルタミナーゼ2抗体（TGA-IgA）の存在は、最も感度の高い血清学的マーカーであり、これらの特異的抗体の検出と総IgAの測定は、症状のある子供でCDが疑われた場合の最初の検査であるべきであるとしています。
表I
New ESPGHAN guidelines for the diagnosis of celiac disease in children
| 患者群 | 診断方法 |
|---|---|
| 有症者 |
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| 十二指腸生検を行わないCDの診断 |
|
New recommendationsによると、以下の通り。 生検を行わずにCDと診断することが可能なケースもあります。 このような診断方法は、臨床的なCD症状を呈し、以下の基準を厳密に満たす患者を対象としています。 1) TGA-IgAが高値（正常値の上限の10倍以上）である、2) 最初の検査とは別に採血したIgA抗エンドミ シアル抗体（EMA）によって抗体陽性が確認される、3) HLA-DQ2 または/および -DQ8 ハプロタイプが遺伝子検査で陽性である、4) グルテンフリー食への反応が確認され る。 しかし、IgG抗体のみが存在するIgA欠損症患者を含む他の症例では、修正Marsh-Oberhuber分類を用いた十二指腸検体の組織学的評価が依然として好ましい。
組織学的基準には、小腸の腸細胞100個当たりの上皮内リンパ球（IEL）数、クリプト過形成、および/または絨毛萎縮がある。 正常な腸絨毛の欠如を伴う小腸粘膜の萎縮は、微小胞包接症、自己免疫性腸症、食物（牛乳、卵、大豆など）に対する不耐性、好酸球性胃腸炎など多くの疾患で見られるため、IEL数の増加は、実際にはCDを示す最も重要な組織的特徴であると考えられています …。 以前は、十二指腸絨毛の扁平化（Marsh-Oberhuberスケールでグレード3）をもってCDと診断されていました。 新基準では、絨毛の短縮（グレード2）でも十分にCDを認識でき、IEL数の有意な増加（腸管細胞100個当たり9308個未満）を伴う有症状患者において、この疾患を疑うべきであるとされています。 新しい診断基準では、TGA-IgA測定の重要性が強調され、EMAがその補助的役割を担っている。
我々は、最初の血清学的検査としてEMA検査が行われた、思春期の少女におけるCDの診断が困難な症例を報告する
14歳の少女は、5週間続く慢性下痢のため地域病院に入院した。 入院時の身体所見では，皮下組織の発育不良以外に異常はなく，体格，身長ともに3パーセンタイルであった． 臨床検査では白血球増加、好酸球増多、IgE値上昇を認めた。 CDを除外するため、EMAを行ったが、陰性であった。 超音波画像診断では異常なし。 便培養が陰性であったため、消化管感染症は除外された。 上記の検査結果を考慮し、胃内視鏡検査は行わず、大腸内視鏡検査を行った。 組織学的検査では大腸に慢性炎症が認められ，好酸球を主体とする多形性の浸潤がみられた． 退院時に潰瘍性大腸炎（UC）と診断された女児は，メサラジンを投与され，診断作業を拡大するためにワルシャワの小児記念健康研究所（CMHI）の消化器・肝臓・摂食障害科に紹介された． まず、CD診断のためのESPGHANガイドラインに従った完全な血清学的検査が行われた（TGA-IgA、総IgA、EMA、これらは以前陰性であった）。 総 IgA は正常範囲内であったが，TGA-IgA の増加（22 U/ml，正常範囲は最大 10 U/ml），EMA は力価 1：5 でわずかに陽性，力価 1：10 で陰性であった． 胃内視鏡検査と大腸内視鏡検査が施行された． 組織学的検査では，十二指腸に限局した病理学的変化が認められた． 十二指腸絨毛は炎症がなく正常に形成されていたが（図1 A）、IELの数は増加し、腸管細胞100個あたり30から50個のリンパ球が認められた（図1 B）。 このため、組織学的変化はMarsh-Oberhuberの修正分類によるとgrade 1に分類された。 大腸内には異常がなかったため、UCの診断は除外され、メサラジンの投与は中止された。 通常のグルテンフリーの食事が指示され、6ヵ月後にCMHIに再入院し、胃内視鏡検査が行われた。 この時の病理組織学的特徴は明らかにCDを示し、Marsh-Oberhuber分類によるとグレード3 Cに分類された。 十二指腸球あるいは十二指腸の他の部位で、IELの有意な増加（腸管細胞100個当たり50個のリンパ球）と固有層に中程度の多形性の浸潤を伴う扁平な絨毛が観察された（図2）。 血清学的検査では、TGA-IgAが16 U/mlと高値を示し、EMAは1:5で陰性となり、CDと判定された。 グルテンフリーの食事療法と胃腸科外来での経過観察が指示された。 現在、少女は元気で、下痢は止まり、栄養状態も改善している。
A – 小児記念保健施設での最初の入院時に採取された十二指腸の生検標本です。 十二指腸絨毛は炎症がなく正常に形成されているが、IELの数は著しく増加し、腸球100個あたり30個から50個のリンパ球が存在する。 原画倍率20倍。 B-抗CD3抗体で染色したIELの増加（赤色）が十二指腸標本で確認できる。 原倍率40倍
2回目の入院時に採取した球状十二指腸の生検標本である。 扁平化した絨毛と活動性CDに特徴的なIEL数の著しい増加を示している。 原著倍率20倍
我々は14歳の思春期の少女の症例を、CD診断のワークアウトに対する不適切なアプローチの一例として報告する。 ESPGHANの新ガイドラインは2年前に制定されたが，その実施にはまだ問題が残っている。 本症例は慢性下痢症のため地域病院に入院し，CDを除外するためにEMA検査のみが実施された． 血清学的結果が陰性でUCが疑われたため、大腸内視鏡検査のみが実施された。 当研究所では、血清学的スクリーニングの結果、TGA-IgAが陽性、EMAは1：10で陰性であった（地域病院で適用されていたEMAの力価は不明だが、市販の血清希釈は1：10であることが多い）。 多くの研究により、TGA-IgAはEMAよりも高感度であることが確認されている。 さらに、TGAイムノアッセイはEMAイムノアッセイに比べ、より簡便で、主観的でなく、自動化に適している。 従って、抗 TGA 検査は、小児だけでなく成人においても、CD の評価における第一選択のスクリーニング検査として提供される可能性が高い。 現在、EMAは小腸生検なしでCDの診断が可能な場合、すなわちCDを示唆する症状を有し、TGA-IgA濃度が正常上限の10倍未満と高い小児および青年にのみ使用されるべきである。 このような場合、血液サンプルの誤記入やその他の技術的な間違いによる血清検査の偽陽性を避けるため、最初の検査とは別の機会に採取した血液サンプルからEMAによって抗体陽性を確認する必要がある。 また、十二指腸の組織検査を行わずにCDと診断する場合は、HLA-DQ2やHLA-DQ8のハプロタイプを確認するためにHLAの分子検査を行わなければならない。 我々の観察によると、約20-30％の症例で生検なしでCDを認識することが可能である。 さらに、この2年間、私たちの研究所では、より多くの子供たちがそのような方法で診断されています。 しかし、今回紹介した症例では、小腸の生検が必要であった。 最初の生検で得られた十二指腸の検体では、十二指腸に限定してIELの数が増加しているだけだった。 したがって、この患者はいわゆる潜在的なタイプのCD（特異的セリアック抗体陽性、Marsh-Oberhuberスケールによるグレード1）としか診断されなかったが、このような場合にグルテンフリー食を導入すべきかどうかは、今のところ明確な勧告はない。 この患者は大腸炎が疑われ、すでに抗炎症薬による治療を受けていたため、通常のグルテンフリーの食事が十二指腸の組織学的特徴に及ぼす影響を確認するため、6ヶ月後に生検を伴う内視鏡検査が繰り返された。 このとき、組織学的変化により、ようやくCDの診断が確定した。 CDの組織学的特徴は斑状であり、摂取したグルテンの量やグルテンの暴露期間によってダイナミックに変化することを強調しておく必要がある。 さらに、患者によっては十二指腸球にのみ症状が現れることもある。 そのため、上部内視鏡検査では、できれば球部（少なくとも1検体）と十二指腸の第2部または第3部（合わせて少なくとも4検体）から組織標本を採取する必要がある …。 我々の症例は、特異的TGAの存在が小腸の典型的な組織学的変化に先行し、正常グルテン食が適用されると粘膜異常が経時的に発現することを示している。 したがって、特異的TGA-IgA抗体が陽性で、特異的な組織学的変化を認めない患者には、フォローアップの生検を行う必要がある。 本症例では HLA 検査は実施されなかったが、このような非典型的な症例では、陰性的中率が高いことから、分子生物学的検査が実施されうる（患者の約 99％が HLA-DQ2 および／または HLA-DQ8 ハプロタイプを持つ）。 興味深いことに、2回目の大腸内視鏡検査で採取された検体は組織学的に正常であったが、地域病院で行われた大腸内視鏡検査では多形性の好酸球性浸潤を伴う慢性炎症が認められた。 この現象を説明するのは難しい。 しかし、グルテン以外の抗原に対する炎症・アレルギー反応によってCDの発症が始まったという仮説は否定できない。 グルテンはCDの主な外的誘因であるが、その摂取によって病気の病態が完全に説明できるわけではない。 本疾患は、グルテンタンパク質を含むかどうかにかかわらず、食事に関係なく、生涯を通じていつでも発症する可能性がある。 Lahdenperäらは、グルテンフリー食は粘膜病変を改善するが、CDの炎症性メディエーターの活性化の増加は改善しないことを証明している。 したがって、CDの病的プロセスの開始と進行には、他の環境因子が関与していると考えられる。 最後に、CD患者の家族全員が、疾患発症の高リスク群に分類されるため、医学的な監視下に置かれるべきであることを強調しておく必要がある。 我々の予備調査では、CD患者の第一度近親者の約6%が未診断のCDであることが判明しています。
TGA-IgA抗体はCDの感度と特異性のマーカーであり、ESPGHANガイドラインでは、IgA値が正常な症候性患者でCDが疑われる場合、最初の血清検査としてTGA-IgAを検出すべきとされています
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