Di Gaylea McDoual, CPM-TN
Nel 2007 sono stata chiamata ad assistere ad una nascita come doula. Sebbene avessi un background di infermieristica e salute femminile, ero piuttosto nuova al ruolo di doula. Quando sono arrivata a casa sua, lei stava già lavorando da diverse ore, si lamentava, dondolava i fianchi da una parte all’altra, sudava, diceva che non pensava di potercela fare ed era molto seria e concentrata durante ogni contrazione. Ma le contrazioni erano dappertutto. Ogni 10, 4, 3, 15… e duravano solo 30-45 secondi. Così, anche se ero un po’ confuso dal modello, l’intensità continuava a dirmi che probabilmente avremmo dovuto dirigerci verso l’ospedale, che era il luogo previsto per il parto. Così, siamo partiti, anticipando completamente che lei era abbastanza vicina. Quando siamo arrivati è stata registrata dopo una lunga passeggiata lungo il corridoio, fermandosi ogni pochi minuti per quelle che sembravano essere contrazioni piuttosto intense. L’infermiera l’ha controllata e siamo rimasti tutti scioccati nello scoprire che era solo di 3 cm. Ho dovuto trattenere le lacrime. Ero davvero così fuori strada nella mia valutazione dei suoi segnali emotivi? Aveva una bassa tolleranza al dolore? Era solo esausta e le contrazioni sembravano più intense? Perché non le stavano cambiando la cervice? La dottoressa entrò e non dimenticherò mai il suo sguardo. Era compiaciuto, senza compassione e molto concreto. “Vedo qui che stai lavorando da 12 ore. Alcune persone non riescono a farlo in modo naturale. Sai che non c’è nessuna medaglia alla fine se spingi fuori un bambino senza medicine, vero? Vedo che hai una doula e questo è bello, ma ti consiglio un’epidurale, dormire e forse un po’ di Pitocin per far sì che le tue contrazioni abbiano un andamento migliore”. Beh, ovviamente mi sono sentita imbarazzata (per entrambi), arrabbiata e confusa, ma non potevo nemmeno dissentire. Non avevo la minima idea di cosa stesse succedendo, ma sapevo che non poteva continuare a fare quello che stava facendo e avere un parto sano e senza traumi. Così, ha preso tutte le cose raccomandate e ha finito per avere un cesareo 24 ore dopo. Mi sono seduta in un angolo della stanza per la maggior parte del tempo, punendomi simbolicamente per non aver saputo come aiutarla.
Passiamo al 2010. Un giorno un nuovo articolo è spuntato sul mio radar da una doula di San Diego, Dawn Thompson, intitolato: “Cervical Scar Tissue: Un grande problema di cui nessuno parla”. Ero incuriosita. A parte il fatto che il tessuto cicatriziale cervicale è un raro effetto collaterale di alcune procedure ambulatoriali di ginecologia, non avevo mai sentito che fosse un problema nel mondo della nascita. Non ci avevo nemmeno mai pensato. Quello che ho letto ha cambiato completamente il mio modo di pensare alla cervice e alla dilatazione. Da quel momento ho fissato le donne in Kroger chiedendomi se avessero tessuto cicatriziale cervicale. Sapevo solo che doveva colpire più persone di quante se ne rendessero conto. Ho passato circa un anno a studiarlo, facendo domande ai fornitori, leggendo vecchi libri di testo sull’anatomia della cervice e cercando di capire al meglio tutti i modi in cui il tessuto cicatriziale si sviluppava e come poteva essere rilasciato. Anche se avevo una buona conoscenza sulla carta, non ero ancora sicura di averla mai vista di persona e di come si sarebbe presentata in travaglio.
Così, avanti veloce fino al 2011. La cognata di una cara amica del liceo mi ha contattato. Voleva avere un VBAC ma non era sicura di chi assumere, dove partorire e cosa fare. L’abbiamo sistemata con le Vandy Midwives (all’epoca era la migliore opzione ospedaliera per avere un VBAC di successo nella zona di Nashville), ha seguito un corso Roots Childbirth (Alpha all’epoca) e mi ha assunto come doula. Eravamo pronti a partire! All’inizio del 2012 è entrata in travaglio. Stava dondolando e rotolando. Faceva tutto “bene”. Ha lavorato a casa il più a lungo possibile. Si è riposata presto. Mangiava e beveva normalmente per preservare la sua energia e non aveva false illusioni su quanto tempo ci sarebbe voluto. Quando alla fine siamo entrati stava lavorando molto. Sapevo che doveva essere vicina. Quindi immaginate il nostro shock quando l’ostetrica disse che era di 4 cm. Il mio cuore è crollato. Ma qualcosa di familiare è scattato. Ho pensato alla cliente nel 2007. Ho pensato a come si presentava ora. Mi sono ricordata di tutta la roba sul tessuto cicatriziale cervicale che avevo imparato e mi sono chiesta “e se”… Così, anche se ero ancora MOLTO intimidita dal sistema ospedaliero (allora non era ancora molto amichevole per le doule) e davvero non volevo parlare, mi sono avvicinata molto cautamente a Linda, l’ostetrica, e le ho chiesto se pensava che il tessuto cicatriziale potesse essere una possibilità. Mi ha guardato con curiosità e poi ha iniziato a fare alla mamma una serie di domande su precedenti interventi chirurgici alla cervice. In base alla sua storia non sembrava che fosse il caso, finché ho detto nervosamente e rapidamente: “Ma ho letto che a volte durante un cesareo, se la madre non è molto dilatata, dilatano meccanicamente la cervice per rilasciare più velocemente il flusso di sangue e i coaguli, in modo da poter chiudere l’utero più velocemente diminuendo il rischio di infezioni. Potrebbe essere stato fatto?”. Grazie a Dio c’è Linda, perché credo che la maggior parte dei fornitori con cui ho lavorato avrebbe immediatamente respinto la mia teoria e probabilmente mi avrebbe anche castigato per aver messo in dubbio le cose. Ma Linda ancora una volta iniziò a fare domande sul suo precedente intervento. Poi ha detto: “Beh, non può far male controllare”. Così ha controllato più specificamente il tessuto cicatriziale. Questo è fondamentale perché controllare il tessuto cicatriziale e fare una normale valutazione cervicale per la dilatazione sono due tecniche diverse. Devi davvero cercarlo per trovarlo. Potrei dire dal suo controllo che la cervice era ancora piuttosto posteriore, quindi ci è voluto un po’. Proprio quando ho pensato che stava certamente per tirare fuori la mano e dirci che non era il caso, ha detto: “Beh, guardate là, c’è del tessuto cicatriziale là dietro”. Poi (e questo è l’altro fattore molto importante per decidere se può essere rilasciato o meno, un fornitore esperto), ha detto, “Lasciatemi andare a prendere un paio di cose e vedere se possiamo ammorbidirlo”. Tornò con quello che credo fosse olio d’oliva e olio di enotera (Linda, se mai leggerai questo, per favore sentiti libera di correggermi qui) e iniziò il doloroso processo di romperlo fino a liberarlo. La mia cliente ha progredito molto rapidamente dopo e ha avuto un parto vaginale di successo.
Pensai alla mia cliente del 2007 e più tardi la chiamai e le spiegai tutta la storia e la mia teoria. Ha continuato a fare 2 parti in casa con me. Nel primo abbiamo massaggiato il tessuto cicatriziale. Dal 2014 ho massaggiato con successo il tessuto cicatriziale circa 12 volte. Due volte era semplicemente troppo indurito.
Perciò parliamo della cervice. E per alcune belle foto della cervice in tutte le fasi, visitate il Beautiful Cervix Project qui.
Anatomicamente parlando è il segmento inferiore dell’utero. Collega la vagina con l’area principale dell’utero agendo come un ponte tra i due. È lungo circa un pollice e ha 2 aperture.
L’apertura che si collega alla vagina è chiamata os esterno e l’apertura che si collega all’utero è chiamata os interno. La cervice ha uno strato interno di mucosa, uno spesso strato muscolare liscio, una copertura sierosa fatta di tessuto connettivo (lo stesso tessuto che separa la cervice dalla vescica e dal retto) e poi un peritoneo sovrapposto. Ognuno di questi strati, se compromesso da uno stiramento aggressivo o traumatizzato da un intervento chirurgico o da una biopsia, può sviluppare tessuto cicatriziale come risultato. Se il tessuto cicatriziale è sullo strato esterno (superficie) è abbastanza facile da sentire (spesso sembra piccolo come granelli di sabbia o pezzi di riso) e di solito da piccole biopsie o rimozioni di verruche. Questi sono più facili da massaggiare e spesso non richiedono nemmeno il massaggio per ammorbidirsi. Ma se il tessuto cicatriziale è profondamente incorporato tra questi strati nel muscolo liscio o anche nel tessuto connettivo più difficile da raggiungere, spesso non sarete in grado di sentirlo fino a quando la cervice inizia ad assottigliarsi e a dilatarsi in travaglio. E si sente diverso, come un elastico spesso (o immaginate una smagliatura spessa e dura all’interno della cervice). Questo è lo scenario più probabile e più spesso il caso. Quando il tessuto cicatriziale è qui, la cervice non può dilatarsi completamente e a meno che non venga massaggiata, il risultato probabile è una dilatazione bloccata o addirittura un gonfiore cervicale. Questo è il motivo per cui è spesso una presentazione di un travaglio disfunzionale. Una persona in travaglio diventerebbe molto effettata (sottile) ma la sua dilatazione si arresterebbe a circa 3-5cm perché il tessuto cicatriziale impedisce un’ulteriore dilatazione.
Perciò parliamo di come questo accade. Come ho detto sopra, il tessuto cicatriziale cervicale può inibire la cervice dalla dilatazione efficace o completa. Si mette letteralmente in mezzo. Immaginate di allungare un elastico. Ora immaginate se l’elastico avesse una cravatta di pane incorporata al suo interno e poi cercaste di allungarlo. Non sarete in grado di aprirlo così bene a meno che non rompiate la cravatta del pane. Anche una potente contrazione uterina di solito non è abbastanza forte da ammorbidire il tessuto cicatriziale, così l’utero lavora a pieno regime ma la cervice può allungarsi solo fino a un certo punto. Senza ulteriori indagini, chiamiamo questo “mancato progresso” e di solito diamo interventi per aiutare a rafforzare le contrazioni (Pitocin) o raccomandiamo un parto chirurgico e lo registriamo come “cesareo non urgente ed elettivo per mancato progresso”. Se hai avuto un cesareo, guarda le tue note OP e vedi se questo è stato scritto sulla tua cartella. Ma, se un fornitore (o una doula troppo esigente, wink, wink) diventa consapevole della possibilità di tessuto cicatriziale cervicale, e con la volontà (e l’abilità) del fornitore di massaggiare il tessuto cicatriziale, questa tecnica può spesso aiutare un travaglio in stallo o prodromico ad avvicinarsi alla nascita. Alcuni tessuti cicatriziali sono semplicemente troppo vecchi o induriti per ammorbidirsi.
Cause potenziali conosciute di tessuto cicatriziale cervicale sono procedure come: LEEP, Cone o Cryo (tutte tecniche eseguite per biopsia, congelamento o raschiamento di tessuto cervicale sospetto dopo un pap test anormale), e procedure come l’aver avuto uno IUD, un D&C (spesso eseguito dopo un aborto spontaneo o elettivo/miscartismo) e in alcuni casi un precedente cesareo, tutte queste potrebbero utilizzare uno stabilizzatore cervicale, chiamato Tenaculum che apre meccanicamente la cervice. Perché dovrebbero dilatare la cervice durante un cesareo, vi chiederete? Beh, non è una cosa di routine, ma sicuramente accade in molte situazioni. Se una persona in travaglio non è abbastanza dilatata, la cervice sarà dilatata meccanicamente dopo che il bambino è uscito dall’utero nel tentativo di evacuare i coaguli e il sangue più velocemente in modo che l’utero possa essere ricucito e rimesso nella cavità addominale. Ricordate, OGNI VOLTA che una cervice viene dilatata meccanicamente per qualsiasi motivo, dovete supporre che ci possa essere del tessuto cicatriziale cervicale come effetto collaterale. Non è certo che una donna svilupperà tessuto cicatriziale cervicale dopo una di queste procedure, (tutti noi abbiamo vari gradi di produzione di tessuto cicatriziale) ma potrebbe, ed è qualcosa di cui essere consapevoli durante il travaglio.
Segni di tessuto cicatriziale cervicale in travaglio possono includere travaglio prodromico, stallo della dilatazione, alto effacement accoppiato con bassa dilatazione, stazione bassa del bambino e poi stazione più alta, la mamma sembra essere in transizione ma ha una dilatazione precoce del travaglio o un desiderio travolgente di spingere ma bassa dilatazione.
Takeaways:
- Il più delle volte il tessuto cicatriziale non può essere diagnosticato fino a quando una persona in travaglio è in travaglio
- Un’infermiera è spesso quella che esegue i controlli cervicali in ospedale e la maggior parte non sa come controllare il tessuto cicatriziale quindi assicuratevi di chiedere al fornitore se questo è sospettato
- Un fornitore deve sapere come ed essere disposto a massaggiare il tessuto cicatriziale in travaglio che è una domanda che vorresti fare inizialmente quando si intervista un fornitore
- Se hai avuto una qualsiasi delle procedure di cui sopra (LEEP, Cone, Cryo, D&C, IUD, aborto, aborto spontaneo, cesareo o qualsiasi altro trauma alla cervice) nella tua storia dovresti supporre che questo potrebbe essere il caso e far sapere al tuo partner o doula prima mano in modo che possano parlare per te se il tuo travaglio si blocca (potresti non essere in grado o ricordare di farlo una volta in travaglio).
- Una volta che il tessuto cicatriziale è stato massaggiato e allentato, raramente si ri-indurisce o causa problemi in futuro
Per maggiori informazioni o per partecipare alla discussione sul tessuto cicatriziale cervicale, visita la pagina Facebook di Roots Collaborative Care 🙂