IJCRR

IJCRR – vol 05 issue 19, October, 2013

Pagine: 132-142

Data di pubblicazione: 19-Ott-2013

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DISTRIBUZIONE DEI NERVI VAGHI ALLO STOMACO E LE SUE VARIAZIONI

Autore: Ch. D. Sukumar, Mahalakshmamma V., Udaya Kumar P., Gajendra (Late)

Categoria: Sanità

Abstract:Introduzione: È un fatto ben stabilito che la “vagotomia” in vari gradi è una procedura chirurgica decisamente alleviante nei pazienti con ulcera peptica. Il fallimento della vagotomia o la ricorrenza dei sintomi dell’ulcera peptica sono dovuti alle variazioni nel modello di distribuzione dei nervi gastrici allo stomaco. La complessità del modello variabile dei nervi gastrici che riforniscono lo stomaco richiede un’indagine approfondita in questo contesto. Materiali e metodi: Un totale di 30 stomaci con la parte inferiore dell’esofago e del piloro sono stati utilizzati per lo studio dal dipartimento di anatomia del Narayana Medical College, Nellore, Andhra Pradesh. Ogni esemplare è stato etichettato subito dopo la raccolta e poi conservato in una piccola vasca contenente il 10% di formalina. I tronchi nervosi e i loro rami sono stati tracciati con metodi di dissezione standard. Risultati e conclusioni: Nel presente studio di 30 campioni nel 20% dei nervi gastrici sono state trovate variazioni nel suo corso, modello e comunicazione, che può produrre la secrezione di acido nonostante la vagotomia convenzionale. Si potrebbe suggerire che la vagotomia altamente selettiva può essere un metodo di scelta per il trattamento di casi specifici di ulcera paptica a causa delle variazioni trovate nella distribuzione dei vagi allo stomaco.

Keywords: Stomaco, nervo vago, Vagotomia.

Testo completo:

Tronchi vagali sotto il livello dell’apertura esofagea del diaframma

Il tronco vagale anteriore passa attraverso il diaframma ed emette epatico, gastrica, pilorica e celiaca che riforniscono il fegato, l’apparato biliare, il duodeno, il pancreas e l’antrum pilorico attraverso il plesso celiaco o plesso epatico. Il più mediale del ramo gastrico, che corre parallelo alla minore curvatura, è noto come nervo del latarjet o nervo anteriore principale della minore curvatura.

Il tronco vagale posteriore dà rami epatici, gastrici e celiaci sotto il diaframma. I rami epatici raggiungono il plesso epatico indipendentemente o unendosi al ramo epatico del tronco vagale anteriore. I rami gastrici e celiaci del tronco vagale posteriore sono gli stessi del tronco vagale anteriore.

MATERIALI E METODI

Totale 30 stomaci, con parte inferiore intatta dell’esofago e del piloro, sono stati raccolti per lo studio dal dipartimento di anatomia del Narayana Medical College, Andhra Pradesh. Tutti i campioni raccolti appartenevano a cadaveri di adulti indiani del sud di professione e abitudini alimentari sconosciute.

I campioni raccolti sono stati etichettati e successivamente conservati in formalina al 10%. Gli esemplari non erano stati sottoposti ad alcuna procedura operativa prima della morte. I tronchi vagali sono stati tracciati dalla parte inferiore del plesso esofageo al livello del diaframma con attenzione. La dissezione è stata continuata fino a quando i rami dei tronchi vagali hanno raggiunto la parete dello stomaco. Sono stati tracciati anche i rami gastrici e pilorici, i nervi del latarjet, i tronchi vagali anteriori e posteriori con le loro comunicazioni.

Il vagi e i suoi rami sono stati colorati e fotografati dall’estremità inferiore del plesso esofageo. Le piccole fibre sottili che sono state strappate durante la dissezione non sono state viste nelle fotografie. La lunghezza dei tronchi vagali fu misurata dal livello del diaframma all’estremità inferiore del plesso esofageo usando una scala ordinaria. Sono stati osservati e misurati anche i rami comunicanti e i nervi del latarjet.

RESULTATI

Nel presente studio di 30 esemplari, in media, il Tipo-A (modello semplice) è stato trovato nel 59,9% e il Tipo-B (modello intermedio) nel 18,3%. Il tipo-C e il tipo-D sono stati trovati rispettivamente nel 9,9% e nel 21,6% degli esemplari. Le lunghezze medie e la percentuale di AVT e PVT di tutti i tipi sono state mostrate nella tabella n.1. La lunghezza del limite inferiore del plesso esofageo misurata dal limite superiore del diaframma è mostrata nella tabella n.2.

I tronchi singoli sono stati misurati per la loro forma e posizione che variava in riferimento alla linea mediana dell’esofago. Sono mostrati nella tabella no.3 e nel diagramma no.2 rispettivamente.

I rami comunicanti tra i tronchi vagali anteriori e posteriori sono stati misurati e descritti come rami comunicanti bassi, medi, alti e lunghi che sono mostrati nella tabella no.4

Variazioni osservate nel modello di ramificazione del tronco vagale anteriore:

Normalmente il tronco vagale anteriore passa attraverso il diaframma come un unico tronco e dà fuori rami gastrici, pilorici e celiaci ed epatici.

In 4 esemplari i rami gastrici superiori sorgevano a o sopra il livello dello iato esofageo del diaframma. Non c’erano rami gastrici nei 3 esemplari. Il nervo di Latarjet era presente nel 76,6% degli esemplari. Nel 50% degli esemplari è stato trovato in comunicazione con il ramo ricorrente del nervo epatogastrico. In 2 esemplari si divideva alla sua origine circa 3 a 4 cm in comune con il nervo pilorico. La lunghezza del nervo variava da 2,5 cm a 9 cm.

E’ stato osservato che i rami celiaci del nervo vago anteriore raggiungono il plesso celiaco per almeno 3 vie.

1. 1. Le fibre salivano al plesso celiaco attraverso il plesso epatico e l’arteria epatica.
   2. Fibre si univano alle fibre simpatiche che correvano lungo l’arteria gastrica sinistra da rami pilorici.
   3. Fibre emesse direttamente dai nervi vaghi anteriori al plesso celiaco.

Rami pilorici del vago anteriore erano presenti in 8 esemplari. In 7 esemplari era da rami epatici inferiori o rami del nervo di latarjet.

I rami epatici sono stati osservati correre da 1,5 cm a 2,5 cm lontano dalla curvatura minore. Alcuni rami sono sorti in comune con i rami pilorici. Alcuni rami epatici sorgevano in comune con il nervo di latarjet.

Variazioni osservate nel modello di ramificazione del tronco vagale posteriore:

Le variazioni del PVT sono state viste come segue:

1. Era emesso sopra il livello dello iato esofageo.
2. Sorgeva con il nervo di Latarjet.
3. In 2 esemplari non c’era una chiara divisione e scendeva direttamente al plesso celiaco e numerosi rami gastrici fini nascevano da esso.
4. In un esemplare il tronco principale scendeva direttamente verso il plesso celiaco.
5. In un esemplare il nervo vago anteriore era sottile e il nervo vago posteriore forniva entrambe le superfici dello stomaco.

I rami epatici erano tracciati al plesso epatico attraverso il plesso celiaco e il legamento epatogastrico. In 10 esemplari i rami epatici hanno accompagnato i rami epatici dell’arteria gastrica sinistra. I rami gastrici avevano origine a livello dello iato esofageo del diaframma o nel torace. Il vago posteriore dava anche rami gastrici o epatici extra anteriori. I rami celiaci comprendevano la maggior parte del vago posteriore che formava un plesso intorno all’arteria gastrica sinistra.

DISCUSSIONE

Una grande varietà di procedure chirurgiche è stata introdotta per il trattamento dell’ulcera peptica. L’introduzione da parte di Dragstedt1, 2 e dei suoi collaboratori della divisione completa dell’alimentazione del nervo vago allo stomaco è stata accettata come metodo di scelta. Grimson3 e Moore4 hanno riferito che la vagotomia non era la risposta definitiva al trattamento dell’ulcera peptica anche se nella stragrande maggioranza dei casi c’è stato un sollievo del dolore gastrico dopo la vagotomia.

1. Schema del tronco vagale anteriore (AVT) e posteriore (PVT) sopra il diaframma.

La descrizione anatomica del nervo vago e dei suoi rami tra i tronchi vagali anteriori e posteriori sopra il livello del diaframma sono stati descritti da Mitchell5, Chamberllein6, Ruckley7, Jackson8, E e D’arcy McCrea20

Mitchell5 osservò che non c’era un numero costante di tronchi sopra il diaframma. Kollman, come citato da E. D’arcy McCrea, ha osservato che i tronchi anteriori sono dove come tronco posteriore sono singoli. Chamberllein6 ha classificato il nervo vago in modello semplice (60%), modello intermedio (16%) e modello complesso (24%). Ruckley7 ha osservato che in circa il 66,6% degli esemplari c’era un unico tronco anteriore. Nel 91,6% dei casi il PVT era singolo. Jackson8 ha descritto 4 tipi di AVT e PVT come tipo A, B, C e D e ha misurato le lunghezze medie dei tronchi vagali e ha anche osservato che una proporzione maggiore dei rami comunicanti posteriori sono di tipo lungo rispetto ai rami anteriori.

Nel presente studio di 30 esemplari: Il tipo A (modello semplice) è stato trovato nel 59,9%. Il tipo B (modello intermedio) è stato trovato nel 18,3%. Il tipo-C è stato trovato nel 9,9% e il tipo-D nel 21,6%. La lunghezza media dell’AVT di tipo A era di 5,36 cm e il PVT era di 3,68 cm. La TVP di tipo B era di 6,23 cm e il PVT di 3,6 cm. La TVP di tipo C era di 6,7 cm e il PVT era di 4,1 cm. L’AVT di tipo D era di 6,6 cm e il PVT era di 4,2 cm. L’80% degli AVT e il 76,6% dei PVT erano tronchi singoli.

L’analisi dell’AVT ha mostrato, Tipo-A nel 53,3%, Tipo-B nel 26,6%, Tipo-C nel 6,6% e Tipo-D nel 13,3% dei campioni. L’analisi del PVT ha mostrato il Tipo-A nel 66,6%, il Tipo-B nel 10%, il Tipo-C nel 13,3% e il Tipo-D nel 10% degli esemplari.

Le AVT sono diventate singole più al di sopra del diaframma rispetto al PVT. Più AVT che PVT si dividono prima di passare attraverso il diaframma. Nel tipo B le AVT erano singole per una distanza più lunga prima di dividersi, rispetto alle PVT. È stato notato che non un singolo tronco vagale posteriore misurava più di 5 cm di lunghezza sopra il diaframma.

II. Modello di tronchi multipli sotto il diaframma

Jackson8 ha osservato che, sotto il diaframma, tronchi multipli di AVT in 15 esemplari (30%) e tronchi multipli di in PVT in 4 esemplari (8%) di su 50 esemplari. Ruckley7 ha osservato tronchi multipli di AVT in 3 esemplari (25%) su 12 e PVT in 1 esemplare (8.3%). Nel presente studio, il modello di tronchi multipli sotto il diaframma è stato trovato in 12 (40%) su 30 esemplari in AVT e 6 (20%) su 30 esemplari in PVT.

III. Rami comunicanti

Secondo Mitchell5, non c’era un numero costante di rami comunicanti tra AVT e PVT. Chamberllein6 ha trovato che i rami comunicanti erano prominenti nel 70%, moderatamente prominenti nel 16% e oscuri nel 14%. Secondo Ruckley7 le AVT e le PVT erano collegate dal numero di rami comunicanti lunghi e corti. Secondo Jackson8 i rami comunicanti medi erano più visti posteriormente che anteriormente (40%) e i rami comunicanti alti erano visti più anteriormente (33,3%) che posteriormente.

Nel presente studio è stato osservato che i rami comunicanti dal vago posteriore a quello anteriore passavano intorno all’esofago o attraverso le sue fibre muscolari. I rami comunicanti non sono stati visti in tutte le dissezioni. I rami comunicanti sono stati classificati come indicato nei risultati (tabella n.4). I rami comunicanti medi e lunghi erano più dal tronco vagale posteriore (30% e 26,6% rispettivamente).

IV. Posizione delle AVT e PVT sull’esofago

L’estremità distale dell’esofago era solitamente fissa in posizione. La posizione dell’AVT e del PVT non era costante in relazione all’estremità distale dell’esofago.

Mitchell5 osservò la posizione dell’AVT e del PVT sulla porzione distale dell’esofago in relazione agli aspetti anteriore e posteriore rispettivamente. Il nervo vago anteriore è risultato passare principalmente all’aspetto posteriore dell’esofago e il vago posteriore è risultato passare all’aspetto anteriore dell’esofago occasionalmente. Chamberllein6 ha osservato che la posizione dell’AVT sull’esofago era normale nell’88% e anormale nel 12% dei campioni, mentre la posizione del PVT era normale nell’82% e anormale nel 18% dei campioni. Secondo Jackson8 il 66% degli AVT erano in posizione normale e il 30% in posizione anormale. Il 38% dei PVT erano in posizione normale e il 29% in posizione anormale. Walters9, 10 nei suoi studi ha notato che la PVT non era sempre posteriore, quindi è stata chiamata nervo gastrico destro e la AVT è stata chiamata nervo gastrico sinistro. Nel suo studio della TVP ha trovato che il 32% era verso il lato destro e il 62% verso il lato sinistro. Sull’aspetto posteriore, il 44% delle TVP era verso il lato destro e il 18% era sul lato sinistro dell’esofago.

Nel presente studio è stato trovato che l’estremità distale dell’esofago era per lo più fissa in posizione. Le AVT erano strettamente applicate all’esofago e leggermente a sinistra dell’esofago distale. I PVT erano a destra della linea mediana e separati dall’esofago da tessuto areolare sciolto. Le AVT erano in posizione normale nell’84% e in posizione anomala nel 16%. I PVT erano in posizione normale nel 33,3% e in posizione anormale nel 66% (Diagramma No.1).

Rami terminali di AVT e PVT

Mitchell5 ha descritto che l’AVT si divide in 4 rami gastrico, pilorico, epatico e celiaco sotto il diaframma. Il nervo di latarjet può essere un ramo del ramo pilorico o gastrico della AVT. E. D’Arcy McCrea20 ha affermato che la presenza del plesso gastrico anteriore è variabile, può essere presente o assente. Jackson8 ha tracciato i rami gastrici, i rami epatici, i rami pilorici e i rami celiaci che nascono a diversi livelli dalla AVT. PVT ha dato rami gastrici, epatici e celiaci come rami terminali. Il nervo anteriore di laterjet era la continuazione di AVT o rami pilorici e il nervo posteriore di latarjet segue la continuazione dei rami celiaci o PVT posteriormente. Jackson8 ha anche notato in due casi che non c’erano rami gastrici anteriormente e in quei casi i rami gastrici del PVT fornivano la superficie anteriore dello stomaco. Nello studio riportato da Waltman Walters 9, 10 la AVT e la PVT si dividevano nei suoi rami terminali 3 cm sotto il livello del diaframma. Johnstone11, 12 e Carter13 hanno osservato che la AVT ha dato fuori rami epatici a giunzione esofago gastica. L’AVT continuava come nervo anteriore di Latarjet. Il PVT ha dato fuori rami gastrici e il nervo posteriore di Latarjet era la continuazione del PVT. Secondo K C Shanthi14, et al, 11 su 12 cadaveri mostrarono la ramificazione del nervo di Latarjet che formava un plesso sulla superficie anteriore dello stomaco, tranne uno in cui non fu osservata alcuna ramificazione.

Nel presente studio, l’AVT diede quattro rami, 3 cm sotto il diaframma, come rami epatici, gastrici, pilorici e celiaci. Questi rami erano multipli, il numero variava da 2 a 5 rami. Il più mediale del tronco gastrico era il nervo anteriore di Latarjet. Era parallelo alla minore curvatura e terminava nell’antrum e la sua lunghezza variava da 2,5 a 6 cm dal piloro. Il nervo anteriore di Latarjet era presente nel 76,6% degli esemplari. Non c’erano rami gastrici in tre esemplari.

I rami celiaci entravano nel plesso celiaco attraverso i rami epatici del plesso celiaco e insieme all’arteria epatica. Le fibre dei rami pilorici o del nervo anteriore del latarjet correvano lungo l’arteria gastrica sinistra fino allo stomaco. I rami pilorici erano spesso rami epatici o nervo anteriore del latarjet.

Il PVT ha dato rami epatici, gastrici e celiaci. Il numero variava da 2-3 rami. Il ramo più mediale del nervo gastrico era il nervo posteriore del latarjet. Il PVT era spesso e in alcuni esemplari si divideva in due divisioni e poi dava dei rami.

Nel presente studio non c’erano rami gastrici in 3 esemplari. In 4 esemplari i rami gastrici superiori sorgevano a livello o sopra il livello dello iato esofageo o dal nervo posteriore del latarjet che era presente nel 73,3% degli esemplari. In un esemplare l’AVT era molto sottile e il vago posteriore riforniva anche la superficie anteriore dello stomaco.

Le variazioni della divisione celiaca del PVT erano le seguenti:

1. Sorgeva a livello o sopra l’apertura esofagea.
2. Sorgeva insieme al nervo di latarjet.
3. In un esemplare il tronco principale scendeva direttamente verso i gangli o il plesso celiaco.

SUMMARIO

La vagotomia è la procedura abituale seguita per il trattamento dell’ulcera peptica da molti anni. W.J. Merle Scott15 ha osservato che la ricorrenza dei sintomi dell’ulcera peptica dopo la vagotomia può verificarsi in alcuni casi a causa di variazioni nella distribuzione del nervo vago.

Nel presente studio, su 30 esemplari, si è concluso che la maggioranza distinta dei tronchi vagali ha seguito un modello normale. Tuttavia circa più del 20% ha mostrato modelli variabili di distribuzione.

In questo studio AVT diviso a livello più alto rispetto al PVT sopra il diaframma. Nessun singolo tronco PVT misurava 4,2 cm sopra il livello del diaframma, ma i tronchi AVT misuravano 6 cm.

Tronchi multipli erano presenti nel 43,3% dei campioni sopra il diaframma e nel 40% dei campioni sotto il diaframma. Quindi il 3,3% in più di tronchi multipli sono stati trovati sopra il livello del diaframma rispetto ai tronchi multipli sotto il livello del diaframma. Tronchi multipli sono stati trovati più dal PVTs sopra il diaframma e più da AVTs sotto il diaframma. La maggior parte dei tronchi vagali di tipo A non presentano alcuna difficoltà tecnica per la vagotomia, mentre nei tipi B, C e D il chirurgo deve cercare attentamente tutti i rami e localizzare i tronchi primari per poi effettuare la divisione, il che pone maggiori difficoltà tecniche ma il cui fallimento può portare alla ricomparsa dei sintomi dell’ulcera peptica.

I rami comunicanti lunghi e medi tra AVT e PVT sono stati trovati in numero maggiore posteriormente piuttosto che anteriormente. I rami comunicanti alti sono stati trovati più anteriormente..

L’estremità distale dell’esofago era per lo più fissa in posizione. Le AVT sono strettamente applicate all’esofago e le PVT sono separate dall’esofago da tessuto areolare sciolto. Pertanto è più facile palpare le PVT rispetto alle AVT. La posizione comune dei tronchi vagali è stata trovata all’interno dell’area appena sopra il diaframma a destra della linea mediana anteriore dell’esofago per le AVT e a destra della linea mediana posteriore per le PVT. Se il nervo vago è stato trovato al di fuori di queste aree, è stato considerato in posizione anomala. La posizione anomala degli AVT era nel 16% e nei PVT nel 20%. È stato notato che le AVT e le PVT sono state trovate in un’area abbastanza limitata.

È preferibile dividere le AVT sopra il diaframma, perché di solito sono singole e sono più alte delle PVT. La PVT potrebbe essere divisa appena sotto il diaframma perché è stato trovato che non diventa singola fino a quando raggiunge il diaframma.

CONCLUSIONE

È difficile eseguire una vagotomia completa nei tronchi vagali di tipo C e di tipo D. Nel presente studio sono stati trovati il 10% di tipo C e il 4,9% di tipo D. Amdrup, Jenson e Wilkison16 hanno introdotto la vagotomia altamente selettiva (HSV) dove le fibre aberranti che riforniscono lo stomaco sono state identificate e resecate. T F Gorey17, et al e Falk GL18, et al, hanno concluso che la HSV è un’operazione definitiva nell’ulcerazione duodenale complicata e cronica che permette la conservazione del piloro.

La conoscenza delle variazioni dei rami gastrici del nervo vago aiuterà i chirurghi ad eseguire meglio. Quindi, si potrebbe concludere che HSV è il metodo di scelta per il trattamento dell’ulcera peptica in pazienti specifici a causa delle variazioni trovate nella distribuzione dei vagi allo stomaco nel presente studio.

Interessi concorrenti

Gli autori dichiarano che non abbiamo interessi concorrenti

Autorizzazione del comitato etico

Come lo studio ha incluso solo cadaveri umani, l’autorizzazione del comitato etico non è stata presa in considerazione. Gli autori si assumono la responsabilità di qualsiasi ulteriore accusa riguardante l’autorizzazione etica che derivi dallo studio.

Riconoscimenti

Ringrazio il Dr. Vimala (in ritardo) e i miei colleghi per i loro preziosi suggerimenti ed estendo la mia gratitudine a tutti gli studiosi / autori / editori / editori i cui articoli, riviste sono rivisti, citati e inclusi nei riferimenti di questo manoscritto.

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