DISCUSSIONE
Questo studio retrospettivo di coorte è l’unico studio epidemiologico a lungo termine noto agli autori che esamina specificamente gli esiti clinici e la prognosi della VBD rispetto a un gruppo di controllo. In una piccola serie di casi senza un gruppo di controllo, il tasso di sopravvivenza attuariale nel VBD dopo un follow-up di 3 anni è stato trovato al 60%.12 Un altro studio sulla dolicoectasia intracranica ha suggerito una ridotta velocità media e di picco del flusso Doppler transcranico rispetto a un gruppo di controllo adeguato all’età e ha suggerito una maggiore prevalenza di ictus in questa coorte.19
VBD è una condizione potenzialmente grave che può causare grave disabilità a causa di disfunzioni ischemiche o compressive nella fossa posteriore. Questa può essere una condizione che non è facilmente riconosciuta dai neurologi o dai radiologi a causa della variazione “normale” della tortuosità o del calibro delle arterie vertebrali e basilari negli individui sani. La diagnosi radiologica utilizzata in questo studio si è basata su una valutazione semi-quantitativa con estrapolazione da CT e criteri MRI per il BA,1718 come non ci sono criteri definiti per le arterie vertebrali distali o criteri MRA per la diagnosi di VBD. Questo può comportare una ridotta affidabilità inter-rater nella diagnosi radiologica utilizzando la MRA. Ci può essere un potenziale per la sotto- o sovra-diagnosi di questa malattia, a seconda della presenza di PCD alla presentazione clinica, con o senza concomitante malattia aterosclerotica della circolazione vertebrobasilare. La diagnosi clinica di VBD sintomatica dovrebbe essere fatta sulla base della PCD in assenza di una significativa malattia stenotica o occlusiva della circolazione posteriore con vasi ectatici e tortuosi presenti all’angiografia, e di qualsiasi altra potenziale causa dei sintomi. La VBD asintomatica dovrebbe essere diagnosticata dalla presenza di vasi dolico-ectatici in assenza di sintomi riferibili alla circolazione posteriore.
La RMN non è stata confrontata direttamente con tecniche di angiografia con contrasto nel riconoscimento della VBD, quindi la sua sensibilità e specificità non sono note. Tuttavia, questo è un metodo accettabile per l’identificazione, e riduce la morbilità associata a una procedura invasiva.1719 Il nostro studio utilizza una singola tecnica radiologica per la diagnosi, evitando possibili difetti metodologici visti in precedenti studi più piccoli.1219-21 La gravità del VBD non è stata documentata uniformemente in questo studio, in quanto i criteri pubblicati CT/MRI richiedono confini anatomici che sono abitualmente eliminati dalle tecniche di proiezione di massima intensità utilizzate nell’acquisizione di immagini tridimensionali TOF MRA. L’utilizzo di vuoti di flusso anormali sulla risonanza magnetica può fornire alcune informazioni sulla gravità, ma non riesce a dare l’intero quadro della vascolarizzazione coinvolta. Il grado di aterosclerosi può essere determinato dalla MRA sottraendo il diametro luminale della porzione più stenotica dell’arteria dal diametro normale prossimale del vaso e moltiplicando il rapporto di questa differenza con il diametro normale per il 100%, come stabilito con l’angiografia con contrasto.22
La prevalenza di VBD in questa coorte può essere più alta che nella popolazione generale, poiché le coorti ottenute da database basati su ospedali sono di solito più vecchie, come mostrato in questo studio, e hanno più probabilità di avere patologia (bias di selezione e rinvio). La prevalenza in questa coorte è simile a quella pubblicata da una coorte di 385 persone che hanno presentato il loro primo ictus ischemico a Rochester, MN, USA tra il 1985 e il 1989 (4,4% contro 3,1%).20 Tuttavia, quello studio includeva tutti i casi di dolicoectasia intracranica in una popolazione con ictus sintomatico, e le capacità diagnostiche per VBD sugli scanner MRI disponibili all’epoca potrebbero essere state ridotte rispetto agli scanner più moderni. Il tasso di prevalenza complessivamente basso riportato in letteratura può essere legato a un maggiore potenziale di sotto-diagnosi di VBD o alla mancanza di criteri angiografici verificati e uniformemente accettati. Questo articolo sottolinea la necessità di criteri rigorosi per identificare il VBD angiograficamente.
La forte associazione statistica tra la presenza di VBD come diagnosticata su MRA, PCD e mortalità per tutte le cause è coerente con la letteratura pubblicata in precedenza, nonostante le limitazioni dello studio. La piccola dimensione del campione con conseguente ridotta potenza dello studio potrebbe risultare in associazioni non statisticamente significative, ma clinicamente rilevanti. L’ulteriore perdita di 19 casi causata dal rifiuto del paziente e da dati incompleti potrebbe aver distorto i risultati in modo impreciso. La raccolta di dati retrospettivi ha difetti empirici, poiché i pazienti con la malattia hanno maggiori probabilità di ricordare la malattia successiva, e c’è un potenziale errore di accertamento da parte del raccoglitore di dati. In questa coorte, i casi di VBD erano raramente consapevoli di quella diagnosi perché i cambiamenti arteriosi erano ritenuti benigni e insignificanti dai medici curanti. Nonostante queste difficoltà, questo studio è il più grande studio epidemiologico di VBD diagnosticato da una singola modalità radiologica in una singola istituzione con significativo follow-up a lungo termine.
Questo studio di coorte suggerisce che VBD (definito come BA o VA diametro >4.5 mm o deviazione di qualsiasi porzione >10 mm dal corso più breve previsto, lunghezza BA >29,5 mm o lunghezza intracranica VA >23,5 mm) può essere un fattore di rischio indipendente per PCD fisso o transitorio e mortalità per tutte le cause in questa coorte. La presenza di fattori di rischio tradizionali di ictus era distribuita uniformemente tra i casi e i controlli. Questi risultati suggerirebbero che la VBD può essere una vasculopatia congenita dello strato elastico della parete arteriosa, e può causare PCD indipendente dalla malattia aterosclerotica che colpisce lo strato intimale.1321 La riduzione della sopravvivenza cumulativa con il tempo suggerisce che i pazienti con VBD hanno tassi di mortalità più elevati rispetto a una coorte di pari età e sesso. L’associazione di VBD con la mortalità per tutte le cause potrebbe essere secondaria a PCD ischemica o compressiva o potrebbe indicare che VBD è parte di una vasculopatia più diffusa.21
I fattori che possono determinare la presentazione patologica di VBD rimangono poco chiari. Trauma cervicale superiore/collo o grave ipertensione sistemica con conseguente dissezione arteriosa,22021 formazione e rottura aneurismatica indotta dalla VBD,12212324 o compressione del tronco encefalico dovuta al peggioramento dell’allargamento e della tortuosità dei vasi sono potenziali meccanismi.269-121921 Trombosi ricorrenti possono verificarsi a causa del flusso sanguigno turbolento, con conseguente stenosi o occlusione del vaso. Trombo con micro-embolizzazione locale o distale può anche essere un importante meccanismo patogenetico per ictus ischemici.1202124 Ipotensione transitoria in una circolazione posteriore massimamente compensata e autoregolata con flusso anomalo può essere ipotizzato come un meccanismo non dimostrato ma potenziale per la presentazione clinica in VBD. Un’altra ipotesi che può spiegare l’ischemia della circolazione posteriore potrebbe essere legata all’aterosclerosi indotta2021 nelle arterie dolico-ectasiche nelle regioni di massima angolazione, anche se gli studi istologici mostrano difetti nella lamina elastica interna con assottigliamento della media secondaria all’atrofia della muscolatura liscia e frequente mancanza di aterosclerosi.21
Il coinvolgimento del BA può essere più significativo, come ci può essere una mancanza di flusso compensatorio da una delle due arterie vertebrali per perfondere distale al vaso ectatico.19-Il BA perfonde anche le arterie penetranti pontine, che possono essere occluse alle loro origini da micro-emboli associati al flusso di sangue turbolento nei vasi dolicoectatici.202124 Alcuni ricercatori hanno valutato le caratteristiche radiologiche della dolicoectasia BA in associazione con infarti della circolazione posteriore, compresa l’altezza verticale del BA e la presenza di aterosclerosi concomitante.21 Queste caratteristiche, basate su criteri CT, non sono state convalidate prospetticamente o quantificate scientificamente, e non tengono conto delle altre complicazioni non ischemiche della VBD, ma danno ulteriore sostegno all’importanza del coinvolgimento del BA nella PCD. La compressione del ponte da parte di un BA ectatico potrebbe potenzialmente causare una disfunzione bilaterale, a seconda della sua posizione anatomica, e una presentazione clinica e una prognosi peggiore rispetto alla compressione unilaterale dell’arteria vertebrale.