KESKUSTELU
Tämä retrospektiivinen kohorttitutkimus on ainoa kirjoittajien tiedossa oleva epidemiologinen pitkäaikaistutkimus, jossa tarkastellaan nimenomaisesti aivohalvauksen ja aivohalvauksen (VBD-taudin) kliinisiä lopputuloksia ja ennustetta vertailuryhmään verrattuna. Pienessä tapaussarjassa, jossa ei ollut kontrolliryhmää, todettiin, että VBD:n aktuaarinen eloonjäämisprosentti kolmen vuoden seurannan jälkeen oli 60 prosenttia.12 Toisessa kallonsisäistä dolihokkia käsittelevässä tutkimuksessa todettiin, että kallonsisäisen dolihokkuuden keski- ja huippuvirtauksen keski- ja huippuarvot olivat pienemmät kuin ikäkorjatussa kontrolliryhmässä, ja se antoi viitteitä aivohalvauksen lisääntyneestä esiintyvyydestä kyseisessä kohortissa.19
VBD on potentiaalisesti vakava sairaus, joka voi aiheuttaa vakavia toimintakyvyttömyysoireita, jotka johtuvat posteriorisen kuoppaontelon sepelvaltimoiden iskeemisestä tai puristavasta häiriöstä. Neurologit tai radiologit eivät välttämättä tunnista tätä tilaa helposti, koska nikama- ja pohjeluomen valtimoiden mutkaisuus tai kaliiperi vaihtelee ”normaalisti” terveillä henkilöillä. Tässä tutkimuksessa käytetty radiologinen diagnoosi perustui puolikvantitatiiviseen arviointiin, jossa ekstrapoloitiin BA:n CT- ja MRI-kriteereistä1718 , koska distaalisia nikamavaltimoita varten ei ole määritelty kriteerejä eikä MRA-kriteerejä VBD:n diagnosoimiseksi. Tämä voi johtaa siihen, että radiologisen diagnoosin luotettavuus MRA:n avulla on heikentynyt eri arvioijien välillä. Tämän taudin ali- tai ylidiagnosointi voi olla mahdollista riippuen siitä, esiintyykö PCD:tä kliinisessä oireilussa, jos siihen liittyy vertebrobasilaarisen verenkierron ateroskleroottinen sairaus tai ei. Oireisen VBD:n kliininen diagnoosi olisi tehtävä PCD:n perusteella, jos takaverenkierron merkittävää ahtauma- tai tukkeutumissairautta ja angiografiassa esiintyviä ektoottisia ja mutkittelevia verisuonia ei ole, eikä muita mahdollisia oireita aiheuttavia syitä ole. Oireeton VBD tulisi diagnosoida dlichoektaattisten verisuonten perusteella, jos takaverenkiertoon viittaavia oireita ei ole.
MRA:ta ei ole verrattu suoraan kontrastiangiografiatekniikoihin VBD:n tunnistamisessa, joten sen herkkyyttä ja spesifisyyttä ei tunneta. Kyseessä on kuitenkin hyväksyttävä tunnistamismenetelmä, ja se vähentää invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvää sairastuvuutta.1719 Tutkimuksessamme käytettiin yhtä ainoaa radiologista tekniikkaa diagnoosin tekemiseen, jolloin vältettiin aiemmissa pienemmissä tutkimuksissa havaitut mahdolliset metodologiset puutteet.1219-21 VBD:n vaikeusastetta ei tässä tutkimuksessa dokumentoitu yhdenmukaisesti, sillä julkaistut CT/MRI-kriteerit edellyttävät anatomisia rajoja, jotka rutiininomaisesti eliminoidaan maksimi-intensiteettiprojisointitekniikoilla, joita käytetään kolmiulotteisten TOF-MRA-kuvien hankinnassa. Magneettikuvauksessa esiintyvien epänormaalien virtaustyhjiöiden hyödyntäminen voi antaa jonkin verran tietoa vaikeusasteesta, mutta se ei anna kokonaiskuvaa kyseessä olevasta verisuonistosta. Ateroskleroosin aste voidaan määrittää MRA:sta vähentämällä valtimon ahtaimman osan lumenhalkaisija proksimaalisesta normaalista verisuonen halkaisijasta ja kertomalla tämän erotuksen suhde normaaliin halkaisijaan 100 %:lla, kuten kontrastiangiografiassa on todettu.22
VBD:n esiintyvyys tässä kohortissa voi olla korkeampi kuin yleisessä väestössä, koska sairaaloihin perustuvasta tietokannasta saadut kohortit ovat tavallisesti iäkkäämpiä, kuten tässäkin tutkimuksessa kävi ilmi, ja niissä on todennäköisemmin patologisia löydöksiä (valikoitumis- ja lähetteitä koskeva harha). Tämän kohortin esiintyvyys on samankaltainen kuin se, joka julkaistiin kohortissa, johon kuului 385 henkilöä, jotka saivat ensimmäisen iskeemisen aivohalvauksen Rochesterissa, MN:ssä, Yhdysvalloissa vuosina 1985-1989 (4,4 % vs. 3,1 %).20 Kyseiseen tutkimukseen sisältyi kuitenkin kaikki kallonsisäisen dikloektasian tapaukset oireilevassa aivohalvauspopulaatiossa, ja käytettävissä olleilla magneettikuvauslaitteilla VBD:n diagnostiikkaan käytettävissä olevat valmiudet saattoivat olla vähäisemmät nykyaikaisempiin skannereihin verrattuna. Kirjallisuudessa raportoitu yleinen alhainen esiintyvyys saattaa liittyä VBD:n lisääntyneeseen alidiagnostiikkaan tai varmennettujen ja yhdenmukaisesti hyväksyttyjen angiografisten kriteerien puuttumiseen. Tässä artikkelissa korostetaan tarvetta tiukkoihin kriteereihin VBD:n tunnistamiseksi angiografisesti.
MRA:lla diagnosoidun VBD:n, PCD:n ja kaikkien syiden aiheuttaman kuolleisuuden välinen vahva tilastollinen yhteys on yhdenmukainen aiemmin julkaistun kirjallisuuden kanssa tutkimuksen rajoituksista huolimatta. Pieni otoskoko ja siitä johtuva heikentynyt tutkimusteho voivat johtaa ei-statistisesti merkitseviin, mutta kliinisesti merkityksellisiin assosiaatioihin. Lisäksi 19 tapauksen menetys, joka johtui potilaan kieltäytymisestä ja puutteellisista tiedoista, on saattanut vääristää tuloksia epätarkasti. Retrospektiiviseen tiedonkeruuseen liittyy empiirisiä puutteita, sillä potilaat, joilla on sairaus, muistavat todennäköisemmin myöhemmän sairauden, ja tiedonkerääjällä voi olla harhaa tietojen keräämisessä. Tässä kohortissa VBD-tapaukset olivat harvoin tietoisia näistä diagnooseista, koska hoitavat lääkärit pitivät valtimomuutoksia hyvänlaatuisina ja merkityksettöminä. Näistä vaikeuksista huolimatta tämä tutkimus on suurin epidemiologinen tutkimus VBD:stä, joka on diagnosoitu yhdellä radiologisella menetelmällä yhdessä laitoksessa ja jolla on merkittävä pitkäaikaisseuranta.
Tämä kohorttitutkimus viittaa siihen, että VBD (määritelty BA:n tai VA:n halkaisijaksi >4.5 mm tai minkä tahansa osan poikkeama >10 mm lyhyimmästä odotetusta kulusta, BA:n pituus >29,5 mm tai kallonsisäinen VA:n pituus >23,5 mm) voi olla itsenäinen riskitekijä kiinteän tai ohimenevän PCD:n ja kaikkien syiden aiheuttaman kuolleisuuden kannalta tässä kohortissa. Perinteisten aivohalvauksen riskitekijöiden esiintyminen jakautui tasaisesti tapausten ja kontrollien kesken. Nämä tulokset viittaavat siihen, että VBD voi olla valtimon seinämän elastisen kerroksen synnynnäinen vaskuliopatia, joka voi aiheuttaa PCD:tä riippumatta intimakerrokseen vaikuttavasta ateroskleroottisesta taudista.1321 Kumulatiivisen eloonjäämisajan lyheneminen ajan myötä viittaa siihen, että potilaiden, joilla on VBD, kuolleisuus on korkeampi kuin iän ja sukupuolen suhteen vertailukelpoisessa kohortissa. VBD:n yhteys kaikkien syiden kuolleisuuteen voi olla sekundaarinen sepelvaltimotautiin tai puristavaan PCD:hen, tai se voi viitata siihen, että VBD on osa laajemmalle levinnyttä vaskuliopatiaa.21
Tekijät, jotka voivat johtaa VBD:n patologiseen esiintymiseen, ovat edelleen epäselviä. Yläkaulan selkärangan/kaulan trauma tai vaikea systeeminen hypertensio ja siitä seuraava valtimon dissektio,22021 VBD:n aiheuttama aneurysman muodostuminen ja repeämä,12212324 tai aivorungon kompressio, joka johtuu pahenevasta verisuonten laajenemisesta ja mutkaisuudesta, ovat mahdollisia mekanismeja.269-121921 Toistuvia trombooseja voi esiintyä turbulenttisen verenkierron vuoksi, mikä johtaa verisuonten ahtautumiseen tai tukkeutumiseen. Trombi, johon liittyy paikallinen tai distaalinen mikroembolisaatio, voi myös olla tärkeä iskeemisten aivohalvausten patogeneettinen mekanismi.1202124 Ohimenevä hypotensio maksimaalisesti kompensoidussa ja autoreguloidussa takaverenkierrossa, jossa virtaus on epänormaali, voi olla hypoteesi, jota ei ole vielä todistettu, mutta joka voi olla mahdollinen mekanismi, joka voi aiheuttaa kliinisen oireilun VBD:ssä. Toinen hypoteesi, joka voi selittää takaverenkierron iskemiaa, voisi liittyä indusoituneeseen ateroskleroosiin2021 dolichoektaattisissa valtimoissa maksimaalisen kulmakerroksen alueilla, vaikka histologiset tutkimukset osoittavat, että sisäisessä kimmoisassa laminaatissa on puutteita, ja media ohenee sileän lihaksen surkastumisen seurauksena, ja ateroskleroosia ei useinkaan esiinny.21
Ba:n osallistuminen voi olla merkittävämpää, koska kompensoiva virtaus jommastakummasta nikamavaltimosta voi puuttua ekttaattisen verisuonen distaaliseen perfuusioon.19-21 BA perfusoi myös pontin penetraattorivaltimoita, jotka voivat tukkeutua niiden alkulähteillä mikroembolioiden vuoksi, jotka liittyvät turbulenttiseen verenkiertoon dolichoektaattisissa verisuonissa.202124 Jotkin tutkijat ovat arvioineet BA:n dolichoektaasian radiologisia ominaisuuksia takaverenkierron infarktien yhteydessä, mukaan luettuna BA:n vertikaalinen korkeus ja samanaikaisen ateroskleroosin esiintyminen.21 Näitä CT-kriteereihin perustuvia ominaisuuksia ei ole validoitu prospektiivisesti eikä niitä ole kvantifioitu tieteellisesti, eikä niissä oteta huomioon muita VBD:n muita kuin sepelvaltimotautikomplikaatioita, mutta ne tukevat entisestään BA:n osallisuuden merkitystä PCD:ssä. Ektoottisen BA:n aiheuttama ponsin kompressio voi mahdollisesti aiheuttaa anatomisesta sijainnista riippuen molemminpuolisen toimintahäiriön ja huonomman kliinisen kuvan ja ennusteen kuin yksipuolinen nikamavaltimon kompressio.