Caratteristiche oculari
Le caratteristiche oculari dell’albinismo sono simili tra i sottogruppi ma possono variare in grado. La ricerca recente si è concentrata sulle anomalie retiniche dello sviluppo che includono il sottosviluppo della retina centrale, la riduzione del numero di fotorecettori a bastoncello e delle cellule gangliari, e una via retinofuga non incrociata relativamente piccola.
La melanina è transitoriamente presente nella parte retinica del peduncolo ottico in sviluppo in molti mammiferi. Tuttavia, la possibilità che essa influenzi il modello di decussazione delle fibre retinofughe in via di sviluppo è stata scartata.18 È stata anche studiata l’influenza del chiasma ottico sui modelli di decussazione delle fibre retinofughe. Le cellule chiasmali della linea mediana influenzano la crescita differenziale delle cellule gangliari retiniche incrociate e non incrociate.19 I segnali presenti nelle cellule chiasmali sono coinvolti nella scelta del percorso delle fibre retinofughe. Tuttavia, non è stata osservata alcuna differenza nella capacità delle cellule chiasmali di influenzare la crescita degli assoni delle cellule gangliari retiniche omolaterali dei topi albini rispetto a quelli pigmentati.20
Il sito di influenza della mutazione albina sul destino degli assoni delle cellule gangliari retiniche è probabilmente la retina. C’è un numero ridotto di cellule gangliari retiniche con proiezione ipsilaterale nelle retine albine. Negli animali con una netta divisione verticale naso-temporale nelle proiezioni delle cellule gangliari retiniche, c’è uno spostamento della linea di decussazione retinica di 20° temporale rispetto alla sua normale posizione sulla linea mediana nelle retine albine.21 È stato suggerito che la mancanza di melanina, o di un agente correlato, altera la normale sequenza spazio-temporale della produzione delle cellule gangliari retiniche. L’influenza dell’epitelio pigmentato retinico sullo sviluppo della retina è stata esaminata da Jeffery.22 Egli ha suggerito che il normale sviluppo della retina neurale avviene attraverso una serie di onde sovrapposte che operano su un gradiente approssimativamente “dal centro alla periferia”. Negli albini, le normali sequenze spazio-temporali di generazione delle cellule nello strato delle cellule gangliari sono ritardate. La scala temporale di questo ritardo (dell’ordine di due giorni) potrebbe risultare in una ridotta generazione di cellule gangliari con proiezione ipsilaterale.
Similmente, un disturbo nella sequenza spazio-temporale dello sviluppo retinico potrebbe interrompere il normale gradiente di maturazione della retina. Di conseguenza, questo potrebbe comportare un sottosviluppo della retina centrale e un assottigliamento degli strati nucleari interni ed esterni in questa regione.22 La melanina è normalmente assente nell’epitelio pigmentato retinico durante queste prime fasi di sviluppo, sebbene sia presente la tirosinasi. Il DOPA o il suo prodotto di degradazione sembra il probabile agente attivo in grado di influenzare lo sviluppo della retina. La mancanza di DOPA nella retina albina potrebbe causare un’eccessiva mitosi. La morte cellulare eccessiva è una conseguenza di questo e risulta in una retina più sottile con un numero ridotto di fotorecettori a bastoncello. Il numero di fotorecettori del cono non è influenzato, ma poiché essi sono generati all’incirca allo stesso tempo delle cellule gangliari retiniche colpite, e in uno stadio più precoce rispetto ai bastoncelli, questo suggerisce che la mutazione albina sta operando in un modo specifico della cellula piuttosto che in un particolare arco di tempo.22 L’influenza del DOPA, e la sua mancanza, sugli eventi spazio-temporali nello sviluppo retinico attende ulteriori indagini.
Il disorientamento delle fibre retinofughe, rilevato da studi di potenziale evocato visivo (VEP),23 conferma la diagnosi di albinismo. Nell’albinismo il VEP rilevato all’occipite è di polarità opposta quando si confrontano i due occhi (asimmetria incrociata). L’asimmetria incrociata è un reperto universale in tutte le forme di albinismo (tranne la ROCA). Vengono utilizzati diversi paradigmi di test a seconda dell’età.24 I VEP possono distinguere gli individui albinoidi e altri casi equivoci dai veri albini.
L’asimmetria incrociata dei VEP riportata in casi di sindrome di Prader-Willi è stata contestata.25 È stato sostenuto che questi pazienti potrebbero aver avuto un albinismo.26 I VEP asimmetrici sono stati riportati anche in condizioni diverse dall’albinismo, come il nistagmo idiopatico congenito,27 la deviazione verticale dissociata,28 e la cecità notturna stazionaria congenita di tipo II.29 Questo ridurrebbe il valore del VEP come strumento diagnostico, ma altri studi sul VEP non hanno confermato la presenza di asimmetria incrociata in queste condizioni.3031 Inoltre, non è mai stata fornita alcuna verifica istologica del cattivo percorso visivo. Inoltre, l’asimmetria VEP riportata nella deviazione verticale dissociata e nel nistagmo idiopatico congenito potrebbe semplicemente rivelare una variazione nella lateralizzazione emisferica piuttosto che una specifica asimmetria incrociata. Il linguaggio contrastante, le diverse tecniche di registrazione, i diversi criteri di risposta e i diversi stimoli utilizzati nei vari studi potrebbero anche portare a confusione riguardo alla specificità dell’asimmetria del VEP.32
L’ipoplasia foveale (fig. 2), come l’errata deviazione delle vie visive, è considerata una caratteristica diagnostica coerente dell’albinismo.24 Altri disturbi che possono caratterizzare l’ipoplasia foveale includono l’aniridia, l’acromatopsia e l’ipoplasia foveale isolata.33 La causa sottostante all’albinismo può derivare dagli stessi eventi che determinano l’anomalia delle vie visive. Gli studi istopatologici dell’ipoplasia foveale nell’albinismo dimostrano una fossa foveale assente al microscopio ottico.34 Anche se sono stati notati vasi anomali che corrono sulla macula centrale, questi non possono influire sulla visione.35 In generale, l’acuità visiva segue il grado di pigmentazione. Più del 60% dei pazienti con OCA2 hanno un’acuità visiva migliore di 6/60, mentre meno del 40% dei pazienti con OCA1 hanno un’acuità visiva migliore di 6/60.36 L’acuità visiva varia da 6/18 a 6/48 nell’OCA bruna,37 ma acuità di 6/9 o migliori sono viste nel ROCA, nonostante la presenza di nistagmo. Poiché il 14% di tutti gli albini ha errori di rifrazione maggiori di 10 diottrie,36 la correzione di questi potrebbe comportare un modesto miglioramento della vista.
Fotografia di Fundus di una retina albina che dimostra il pallore dell’epitelio pigmentato retinico con prominenza della vascolarizzazione coroideale, ipoplasia della fovea e vasi retinici che scorrono sulla macula centrale.
Il nistagmo è un reperto costante in tutte le forme di albinismo anche se, occasionalmente, esistono individui con albinismo ma senza nistagmo.24 Di solito compare nei primi 2 o 3 mesi di vita e spesso diminuisce con l’età. Il nistagmo è stato ben caratterizzato negli albini e i fattori che potrebbero esserne responsabili includono vie visive anomale e ipoplasia foveale.38 Di solito è sul piano orizzontale ma esistono anche modelli misti (torsionale o verticale). Una rara forma di nistagmo, il nistagmo alternato periodico, è un nistagmo a scatti orizzontali coniugati che inverte periodicamente la sua direzione. Potrebbe avere una maggiore prevalenza tra gli albini.39 Qui, la “zona nulla”, la posizione di ridotta ampiezza del nistagmo, può spostarsi periodicamente e imprevedibilmente.
La visione da vicino è generalmente migliore nell’albinismo, come risultato dello smorzamento del nistagmo sulla convergenza. In generale, l’acuità visiva migliora con l’aumentare della percentuale di tempo durante il ciclo del nistagmo, dove la velocità del movimento oculare è < 10°/secondo. Tuttavia, nell’albinismo si raggiunge una soglia in cui l’acuità non riesce a migliorare ulteriormente a causa di fattori quali l’ipoplasia foveale e l’aumento della dispersione della luce.40
I tentativi chirurgici per ridurre il nistagmo, come la procedura Kestenbaum-Anderson e le sue varianti, sono stati messi in guardia dall’albinismo a causa della maggiore prevalenza del nistagmo periodico alternato, con la sua zona nulla mobile di accompagnamento. Un approccio di maggior successo comporta grandi recessioni retroequatoriali dei muscoli retti orizzontali che stabilizzano la posizione dell’occhio e aumentano i tempi di foveazione.41
Anomalie delle vie visive potrebbero anche essere responsabili della maggiore incidenza di strabismo osservata nell’albinismo. È aggravata da una diminuzione dell’acuità visiva e da una maggiore dispersione della luce. Sebbene la visione stereoscopica di grado fine sia assente, la stereopsi grossolana a punti casuali è stata dimostrata in alcuni albini.42 Il substrato anatomico per questo è incerto, ma la stereopsi grossolana potrebbe essere supportata da proiezioni dalla periferia retinica temporale, le cui fibre rimangono correttamente instradate, o tramite comunicazioni intercorticali e intracorticali attraverso il corpo calloso.42 Se questo serva qualche funzione utile è discutibile. La “costanza delle dimensioni” è un attributo della stereopsi che permette a un individuo, in condizioni di visione binoculare, di percepire un oggetto di dimensioni costanti nonostante le distanze variabili tra oggetto e soggetto. Valutando se la stereopsi può sostenere la “costanza delle dimensioni” negli albini, sono stati classificati tre gruppi di albini: (1) quelli senza stereopsi, (2) quelli con stereopsi misurabile in cui non ha alcuna funzione, e (3) quelli con stereopsi in cui è funzionale.43
I bambini con albinismo mostrano comunemente disattenzione visiva per i primi mesi dopo la nascita, spesso seguita da un miglioramento a circa 3-8 mesi di età. Questa forma di maturazione visiva ritardata è stata classificata come tipo III.44 Ciò la distingue dalla maturazione visiva ritardata di tipo Ia in cui non esiste alcuna anomalia oculare o neurologica, dal tipo Ib in cui si verifica una malattia perinatale intercorrente e dal tipo II in cui sono presenti anomalie neurologiche diffuse. I sottotipi di maturazione visiva ritardata si comportano diversamente in termini di insorgenza e tasso di recupero visivo. Il tipo III di maturazione visiva ritardata si comporta in modo intermedio tra i tipi I e II. Nella maturazione visiva ritardata di tipo III l’acuità visiva finale è dettata dalla gravità della malattia oculare sottostante.44Lambert et al. non hanno trovato alcuna differenza significativa tra il flash e il pattern VEPs in bambini con maturazione visiva ritardata di tipo I e controlli normali di pari età. Ciò ha suggerito che la maturazione visiva ritardata non era attribuibile ad anomalie nella corteccia visiva.45 Fielder ed Evans hanno ipotizzato che il miglioramento visivo coincidesse con l’emergere della via genicolostriata come via principale per la funzione visiva. Una via sottocorticale (collicolo-pulvinare-parietale) può servire come sistema visivo principale nei primi 2-3 mesi di vita. Pertanto, la maturazione visiva ritardata potrebbe derivare da una lesione della via sottocorticale, con un miglioramento della funzione visiva corrispondente all’insorgere della funzione all’interno della via genicolostriata.46 Le indagini sulle connessioni sottocorticali del collicolo superiore di ratti pigmentati e albini dimostrano che la mutazione albina può avere effetti diffusi che si estendono alla via visiva sottocorticale.47Il ritardo sottocorticale potrebbe secondariamente ritardare lo sviluppo delle risposte mediate dalla corteccia.48 L’inizio ben definito e il tasso omogeneo di miglioramento visivo nella maturazione visiva ritardata di tipo I supporta questa teoria del “doppio sistema visivo”. Il miglioramento più lento della vista tra gli albini con maturazione visiva ritardata di tipo III potrebbe essere il risultato dell’influenza delle anomalie delle vie visive sull’interazione di questo doppio sistema visivo.
Nonostante, la presenza di un doppio sistema visivo rimane controversa. Elettroretinogrammi normali, latenze VEP normali o leggermente prolungate e risposte pupillari normali tendono a scontare un ritardo di maturazione della macula o un ritardo nella mielinizzazione delle vie visive come cause di una maturazione visiva ritardata. Il ritardo nello stabilimento delle sinapsi nella corteccia visiva sembra improbabile perché i risultati del modello VEP nei pazienti con maturazione visiva ritardata sono appropriati all’età, riflettendo la funzione corticale appropriata. Anche il ritardo nello sviluppo delle aree di associazione visiva che mediano l’attenzione visiva è stato proposto come possibile causa.45
L’OCA rimane una condizione molto stigmatizzata, in particolare nei paesi ad alta incidenza. Tuttavia, con un’appropriata cura oftalmica, compresa la correzione refrattiva e la fornitura di occhiali colorati e ausili per l’ipovisione, gli individui possono raggiungere una ragionevole funzione visiva. Gli albini si comportano altrettanto bene rispetto ai soggetti di controllo nei test di intelligenza. Questo potrebbe significare che con una migliore comprensione da parte dei genitori e degli insegnanti, e un riconoscimento precoce di qualsiasi problema educativo specifico, questi bambini potrebbero raggiungere gli stessi livelli di rendimento delle loro controparti non affette, spesso all’interno della scuola tradizionale.49