Szemészeti jellemzők
Az albinizmus szemészeti jellemzői hasonlóak az alcsoportok között, de eltérő mértékűek lehetnek. A legújabb kutatások a retina fejlődési rendellenességeire összpontosítottak, amelyek közé tartozik a központi retina alulfejlettsége, a pálcika-fotoreceptorok és a ganglionsejtek számának csökkenése, valamint a viszonylag kicsi, keresztezetlen retinofugális pálya.
A melanin számos emlősben átmenetileg jelen van a fejlődő látószár retinális részében. Azt a lehetőséget azonban, hogy befolyásolja a fejlődő retinofugális rostok dekussációs mintázatát, elvetették.18 A chiasma opticus befolyását a retinofugális rostok dekussációs mintázatára szintén vizsgálták. A középvonal chiasmális sejtjei befolyásolják a keresztezett és nem keresztezett retinális ganglionsejtek differenciált növekedését.19 A chiasmális sejtekben jelen lévő jelek részt vesznek a retinofugális rostok útvonalválasztásában. Azonban nem figyeltek meg különbséget a chiasmalis sejtek azon képességében, hogy befolyásolják az albínó és a pigmentált egerek ipsilaterális retinális ganglionsejt axonjainak növekedését.20
Az albínó mutációnak a retinális ganglionsejt axonok sorsára gyakorolt hatásának helye valószínűleg a retina. Az albínó retinában csökkent az ipsilaterálisan projekciózó retinális ganglionsejtek száma. Azokban az állatokban, ahol a retinális ganglionsejtek projekcióiban éles függőleges naso-temporális osztódás van, a retinális dekuszáció vonala az albínó retinákban 20°-kal temporálisan eltolódik a normál középvonalbeli helyzetéhez képest.21 Azt feltételezték, hogy a melanin vagy egy rokon anyag hiánya megváltoztatja a retinális ganglionsejtek normális tér-időbeli sorrendjét. Jeffery áttekintette a retinális pigmenthám retina fejlődésére gyakorolt hatását.22 Azt javasolta, hogy a neurális retina normális fejlődése egymást átfedő hullámok sorozatán keresztül történik, amelyek egy nagyjából “a középpontból a perifériára” irányuló gradiensben működnek. Albínóknál a ganglionsejt-rétegen belüli sejtgeneráció normális tér-időbeli sorrendje késik. Ennek a késésnek az időskálája (kétnapos nagyságrendben) az ipsilaterálisan kivetülő ganglionsejtek csökkent generációját eredményezheti.
Hasonlóképpen, a retina fejlődésének tér-időbeli sorrendjében bekövetkező zavar megzavarhatja a retina érésének normális gradiensét. Következésképpen ez a központi retina alulfejlettségét és a belső és külső magrétegek elvékonyodását eredményezheti ebben a régióban.22 A retina pigmenthámjában a korai fejlődési szakaszokban általában nincs melanin, bár a tirozináz jelen van. A DOPA vagy annak bomlásterméke tűnik a retina fejlődését befolyásolni képes hatóanyagnak. A DOPA hiánya az albínó retinában túlzott mitózist eredményezhet. Ennek következménye a túlzott sejthalál, amely vékonyabb retinát eredményez, csökkent pálcika-fotoreceptorok számával. A kúp-fotoreceptorok száma nem érintett, de mivel ezek körülbelül ugyanabban az időben keletkeznek, mint az érintett retinális ganglionsejtek, és korábbi stádiumban, mint a pálcikák, ez arra utal, hogy az albínó mutáció inkább sejtspecifikus módon, mint egy adott időbeli keretben működik.22 A DOPA hatása, illetve hiánya a retina fejlődésének tér-időbeli eseményeire további vizsgálatokra vár.
A retinofugális rostok vizuális kiváltott potenciál (VEP) vizsgálatokkal kimutatott útvesztése23 megerősíti az albinizmus diagnózisát. Albinizmusban a nyakszirtnél észlelt VEP a két szem összehasonlításakor ellentétes polaritású (keresztezett aszimmetria). A keresztezett aszimmetria az albinizmus minden formájánál (kivéve a ROCA-t) általános lelet. Az életkornak megfelelően különböző tesztparadigmákat használnak.24 A VEP segítségével meg lehet különböztetni az albinoid egyéneket és más kétes eseteket a valódi albínóktól.
A Prader-Willi-szindróma eseteiben jelentett keresztirányú VEP-aszimmetria vitatott.25 Azt állították, hogy ezek a betegek albinizmusban szenvedhettek.26 Aszimmetrikus VEP-ekről számoltak be az albinizmustól eltérő állapotokban is, például veleszületett idiopátiás nystagmusban,27 disszociált vertikális devianciában,28 és II. típusú veleszületett stacionárius éjszakai vakságban.29 Ez csökkentené a VEP mint diagnosztikai eszköz értékét, de más VEP-vizsgálatok nem erősítették meg a keresztezett aszimmetria jelenlétét ezekben az állapotokban.3031 Ezenkívül a látópályák félrevezetésének szövettani igazolására még nem került sor. Ezenkívül a disszociált vertikális deviancia és a veleszületett idiopátiás nystagmus esetén jelentett VEP-aszimmetria inkább csak a félgömbi lateralizáció eltérését mutatja, mint specifikus keresztezett aszimmetriát. A különböző vizsgálatokban használt ellentétes nyelvezet, eltérő felvételi technikák, eltérő válaszkritériumok és eltérő ingerek szintén zavart okozhatnak a VEP aszimmetria specificitását illetően.32
A foveális hipoplázia (2. ábra), akárcsak a látópálya-eltérés, az albinizmus következetes diagnosztikai jellemzőjének mondható.24 Más rendellenességek, amelyek foveális hipopláziával járhatnak, az aniridia, az achromatopsia és az izolált foveális hipoplázia.33 Az albinizmus hátterében ugyanazok az események állhatnak, amelyek a látópálya-anomáliát eredményezik. Az albinizmusban előforduló foveális hipoplázia szövettani vizsgálatai fénymikroszkópián a foveális gödör hiányát mutatják.34 Bár a központi makula felett rendellenes ereket figyeltek meg, ezek nem befolyásolhatják a látást.35 Általában a látásélesség a pigmentáció mértékét követi. Az OCA2-ben szenvedő betegek több mint 60%-ának van 6/60-nál jobb látásélessége, míg az OCA1-ben szenvedő betegek kevesebb mint 40%-ának van 6/60-nál jobb legjobb látásélessége.36 A látásélesség 6/18 és 6/48 között mozog barna OCA-ban,37 de ROCA-ban 6/9-es vagy jobb látásélesség látható a nystagmus jelenléte ellenére. Mivel az albínók 14%-ának 10 dioptriánál nagyobb a fénytörési hibája,36 ennek korrekciója szerény látásjavulást eredményezhet.
Fundus-fénykép egy albínó retináról, amely a retina pigmenthámjának sápadtságát mutatja a choroidalis érrendszer kiemelkedésével, a fovea hipoplasiájával és a központi makula felett futó retinaerekkel.
A nisztagmus az albinizmus minden formájánál következetes lelet, bár esetenként előfordulnak albinizmusban szenvedő, de nisztagmus nélküli egyének is.24 Általában az élet első 2-3 hónapjában jelentkezik, és az életkor előrehaladtával gyakran enyhül. A nystagmus jól jellemezhető albínóknál, és az érte felelős tényezők közé tartozik az anomális látópályák és a foveális hipoplázia.38 Általában vízszintes síkban jelentkezik, de vegyes mintázatok is léteznek (torziós vagy függőleges). A nystagmus egy ritka formája, a periodikus váltakozó nystagmus, egy konjugált horizontális rángatózó nystagmus, amely periodikusan megfordítja az irányát. Az albínók körében nagyobb gyakorisággal fordulhat elő.39 Itt a “nullzóna”, a nystagmus csökkent amplitúdójának helye periodikusan és kiszámíthatatlanul eltolódhat.
A távollátás általában jobb albinizmusban, a nystagmus konvergenciára történő tompításának eredményeként. Általában a látásélesség javul a nystagmusciklus alatt eltelt idő növekvő százalékával, ahol a szemmozgás sebessége < 10°/másodperc. Albinizmusban azonban elérnek egy küszöbértéket, ahol a látásélesség nem javul tovább olyan tényezők miatt, mint a foveális hipoplázia és a fokozott fényszóródás.40
A nystagmus csökkentésére irányuló sebészeti kísérletektől, mint például a Kestenbaum-Anderson eljárás és annak változatai, albinizmusban óva intenek, mert a periodikus váltakozó nystagmus nagyobb gyakorisága miatt, és a vele járó eltolódó nullzóna miatt. Sikeresebb megközelítés a horizontális recti izmok nagy retroequatorialis recessziója, amely stabilizálja a szem helyzetét és növeli a foveációs időket.41
A vizuális pálya anomáliája is felelős lehet az albinizmusban megfigyelhető nagyobb gyakoriságú kancsalságért. Ezt súlyosbítja a csökkent látásélesség és a fokozott fényszóródás. Bár a finom fokozatú sztereoszkópos látás hiányzik, néhány albínó esetében kimutatták a durva, véletlenszerű pontszerű sztereopszist.42 Ennek anatómiai szubsztrátja bizonytalan, de a durva sztereopszist vagy a temporális retinális perifériából származó projekciók támogathatják, amelyek rostjai továbbra is helyesen vezetnek, vagy a corpus callosumon keresztüli interkortikális és intrakortikális kommunikáció révén.42 Hogy ez szolgál-e bármilyen hasznos funkciót, az vitatható. A “méretállandóság” a sztereopszis egyik tulajdonsága, amely lehetővé teszi az egyén számára, hogy binokuláris látási körülmények között egy tárgyat állandó méretűnek érzékeljen a tárgy és az alany közötti változó távolságok ellenére. Annak értékelésével, hogy a sztereopszis képes-e támogatni a “méretállandóságot” az albínóknál, az albínók három csoportját osztályozták: (1) a sztereopszis nélküliek, (2) a mérhető sztereopszissal rendelkezők, akiknél a sztereopszis semmilyen funkciót nem tölt be, és (3) a sztereopszissal rendelkezők, akiknél a sztereopszis funkcionális.43
Az albinista csecsemőknél a születés utáni első néhány hónapban általában vizuális figyelmetlenség tapasztalható, amelyet gyakran 3-8 hónapos korban javulás követ. A késleltetett látásérésnek ezt a formáját a III. típusba sorolták.44 Ez megkülönbözteti az Ia. típusú késleltetett látáséréstől, ahol nincs szemészeti vagy neurológiai rendellenesség, az Ib. típustól, ahol perinatális interkurrens betegség fordul elő, és a II. típustól, ahol kiterjedt neurológiai rendellenességek vannak jelen. A késleltetett látásérés altípusai eltérően viselkednek a látás helyreállásának kezdetét és ütemét tekintve. A III. típusú késleltetett látásérés az I. és a II. típus között helyezkedik el. A III. típusú késleltetett látásérés esetén a végső látásélességet az alapjául szolgáló szemészeti betegség súlyossága határozza meg.44Lambert és munkatársai nem találtak szignifikáns különbséget a villanás- és mintázat-VEP-ek között az I. típusú késleltetett látásérésben szenvedő csecsemőknél és az életkoruknak megfelelő normál kontrolloknál. Ez azt sugallta, hogy a késleltetett vizuális érés nem a látókéreg rendellenességeinek tulajdonítható.45 Fielder és Evans úgy vélte, hogy a vizuális fejlődés egybeesik a geniculostriátus pálya, mint a vizuális funkció fő pályájának megjelenésével. Az élet első 2-3 hónapjában egy szubkortikális (collicularis-pulvináris-parietális) pálya szolgálhat fő vizuális rendszerként. Így a késleltetett vizuális érés a szubkortikális pálya sérüléséből eredhet, a vizuális funkció javulása pedig a geniculostriátus pályán belül kialakuló funkciónak felel meg.46 A pigmentált és albínó patkányok felső colliculus subcorticalis kapcsolatainak vizsgálata azt mutatja, hogy az albínó mutációnak széles körű, a szubkortikális vizuális pályára kiterjedő hatásai lehetnek.47A szubkortikális késés másodlagosan késleltetheti az agykérgi közvetítésű válaszok kialakulását.48 Az I. típusú késleltetett látásérés jól meghatározott kezdete és a látásjavulás homogén mértéke alátámasztja ezt a “kettős látórendszer” elméletet. A látás lassabb javulása a III. típusú késleltetett vizuális érésben szenvedő albínók körében a látóút rendellenességeinek e kettős vizuális rendszer kölcsönhatására gyakorolt hatásának eredménye lehet.
Mindamellett a kettős vizuális rendszer jelenléte továbbra is ellentmondásos. A normális elektroretinogramok, a normális vagy enyhén meghosszabbodott VEP latenciák és a normális pupillareakciók inkább kizárják a makula érési késedelmét vagy a látópálya késleltetett myelinizációját, mint a késleltetett vizuális érés okait. A látókéregben lévő szinapszisok kialakulásának késése valószínűtlennek tűnik, mivel a késleltetett vizuális érésben szenvedő betegek VEP-eredményei az életkornak megfelelőek, és megfelelő agykérgi működést tükröznek. A vizuális figyelmet közvetítő vizuális asszociációs területek fejlődésének késedelmét is felvetették lehetséges okként.45
AOCA továbbra is erősen megbélyegzett állapot, különösen a nagy gyakorisággal előforduló országokban. Megfelelő szemészeti ellátással azonban, beleértve a fénytöréskorrekciót, valamint a színezett szemüvegek és gyengénlátó segédeszközök biztosítását, az egyének elfogadható látásfunkciót érhetnek el. Az albínók a kontrollszemélyekhez képest ugyanolyan jól teljesítenek az intelligenciateszteken. Ez azt jelentheti, hogy jobb szülői és tanári megértéssel, valamint a sajátos oktatási problémák korai felismerésével ezek a gyermekek elérhetik az érintetlen társaikkal azonos teljesítményszintet, gyakran a normál iskolai oktatásban.49
.