Persistens poszttraumás fejfájás: migrénes hurok vagy sem? A klinikai bizonyítékok

Amint azt korábban tárgyaltuk, a tartós PTH hasonlíthat a migrén, a feszültségtípusú fejfájás vagy más elsődleges fejfájási zavarok klinikai jellemzőire, de a jelek és tünetek gyakran vegyes jellegűek, és kezelésük kihívást jelenthet. Figyelembe kell venni a külső tényezők, például a sérülést körülvevő pszichoszociális és jogi körülmények hatását is, mivel ismert, hogy a poszttraumás stressz zavar társul és befolyásolja a tartós PTH intenzitását . Jelenleg nem állnak rendelkezésre randomizált, kontrollált vizsgálatokból származó adatok, amelyek a tartós PTH-ra specifikus orvosi beavatkozások terápiás hatékonyságát értékelnék, ezért a terápia a nem traumás elsődleges fejfájási zavarok hagyományos kezelési megközelítéseit tükrözi . Számos szakértő egyetért abban, hogy a perzisztáló PTH-t “a fejfájás azon osztálya szerint kell kezelni, amelyikhez jellemzői a leginkább hasonlítanak” . Ez a megközelítés azonban nem rendelkezik bizonyítékokkal, és gyakran gyenge terápiás válaszokat eredményez . Fontos továbbá a személyre szabott orvoslás alkalmazása, amely farmakológiai és fizioterápiás stratégiák, valamint oktatási és viselkedési beavatkozások alkalmazásával integrált klinikai megközelítést igényel, gyakran ezek között kombinálva, mivel a kezelés multidiszciplináris megközelítése valószínűleg a leghatékonyabb a tartós PTH kezelésében .

A tartós PTH kezelésére szolgáló megfelelő farmakológiai terápia kiválasztása magában foglalja az akut fájdalomrohamot megállító abortív gyógyszerek, valamint gyakran a roham gyakoriságának csökkentésére összpontosító profilaktikus gyógyszeres kezelés megfontolását. Az egyes szerek kiválasztása a hatékonyságuktól függ az elsődleges fejfájásra, amelyre hasonlít, a mellékhatásprofiloktól és a beteg társbetegségeitől . Mivel úgy véljük, hogy a perzisztens PTH nem migrénes hurok, és kimutatták, hogy gyakran utánoz migrénszerű vagy feszültségtípusú fejfájáshoz hasonló fenotípust , a perzisztens PTH kezeléseket a különböző fejfájás-prezentációk alapján tárgyaljuk.

A perzisztens PTH farmakológiai kezelése

A feszültségtípusú fejfájásra (TTH) emlékeztető perzisztens PTH

A TTH szokásos farmakológiai beavatkozásai közé tartoznak a vény nélkül kapható készítmények, a nem-szteroid gyulladáscsökkentők és ritkán az opioidok. Függetlenül az alkalmazott szerektől, a fejfájás sikeres kezelése akkor a legvalószínűbb, ha a gyógyszert a fejfájás kezdetén szedik, és nem várják meg, amíg a fejfájás fájdalma fokozódik. A betegek által gyakran kipróbált vény nélkül kapható gyógyszerek közé tartozik a paracetamol (paracetamol), az aszpirin, az ibuprofen és a naproxen, amelyek mindegyike koffeinnel kombinálva is kapható. Az opioid gyógyszerek ritkán javallottak a súlyos refrakter fejfájás kezelésére; óvatosságra int azonban, hogy az opioidok ismételt alkalmazása függőséghez és más fájdalomcsillapítókhoz hasonlóan MOH-hoz vezethet, ezért a PTH kezelésében kerülni kell őket .

Amint fentebb tárgyaltuk, a krónikus feszültségtípusú fejfájásra emlékeztető tartós PTH az egyik vagy a leggyakoribb fejfájástípus bemutatása a PTH-ban végzett vizsgálatokban . A krónikus vagy nagyon nagy gyakoriságú TTH-ban szenvedő betegek profilaktikus terápiára szorulnak . A kezelés elsősorban a krónikus feszültségtípusú fejfájás kezelésén alapul. A tartós PTH-ban szenvedő populációkban végzett retrospektív vizsgálatok kimutatták, hogy a profilaktikus gyógyszeres kezelés amitriptilinnel hatékony kezelés . A terület szakértői az amitriptilin metabolitjának, a nortriptilinnek az alkalmazását is javasolják, amely a kisebb antikolinerg mellékhatások miatt jobb tolerálhatóságot mutat .

Persistens PTH hasonlít a migrénhez

Migrénben a lehetséges abortív szerek közé tartoznak ugyanazok a gyógyszerek, mint a feszültségtípusú fejfájásnál, de triptánok, és ritkábban többek között ergot-származékok vagy opioidok is. A triptánok szelektív szerotoninreceptor-agonisták, amelyek a trigeminovaszkuláris rendszerben jelen lévő 5-HT1B/1D/(1F) receptorokon hatnak. Ezek a szerek több klinikai vizsgálatban jól meghatározott hatékonyságot mutattak, és A szintű ajánlással rendelkeznek a migrén abortív kezelésére. A migrénes fejfájás egyéb kezelési lehetőségei közé tartoznak az antiemetikus szerek. Az olyan szerek, mint a metoklopramid, a prometazin és a proklórperazin szintén kipróbálhatók olyan betegeknél, akik a specifikus migrénkezelésre refrakterek. E gyógyszerek alkalmazásának potenciális előnye, hogy nem áll fenn a rebound fejfájás kockázata .

Ha a PTH profilaktikus kezelésének megkezdése mellett döntöttek, a konkrét szer kiválasztása általában a társbetegségektől függ (pl., amitriptilint kell mérlegelni, ha a betegnek egyidejűleg álmatlansága van, vagy β-blokkolókat, ha egyidejűleg magas vérnyomás van) és az ellenjavallatoktól (β -blokkolók/kalciumcsatorna-blokkolók kerülendők, ha a betegnek artériás hipotenziója van, triciklikus antidepresszánsok túlzott fáradtság, QT-meghosszabbodás, fokozott szemtónus stb. esetén) . Számos gyógyszercsoport létezik, amelyet a migrénes fejfájás megelőzésére alkalmaznak.

A profilaktikus lehetőségek közé tartoznak a β-blokkolók (amelyek különösen hasznosak szorongásos betegeknél, mivel csökkenthetik a szorongás fizikai autonóm tüneteit); triciklikus antidepresszánsok, amelyek különösen hatékonyak depressziós vagy alvászavarban szenvedő betegeknél; kalciumcsatorna-blokkolók, valproinsav, topiramát, gabapentin és onabotulinum toxin A . Egy vizsgálatban azonban, ahol a PTH-k elsősorban a migrénre hasonlítottak, a triciklikus antidepresszánsok alacsony dózisban (napi 25-50 mg amitriptilin) nem bizonyultak hatékonynak, és a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az amitriptilint, ha alkalmazzák, magasabb dózisra kell titrálni ahhoz, hogy hatékony legyen .

A természetgyógyászati szerek, mint például a lázfű és a cickafarkfű, valamint az olyan kiegészítők, mint a magnézium, a riboflavin (B2-vitamin) és a Q10 koenzim némi feltárást kaptak. A magnézium hatékony lehet profilaktikus kezelésként napi 400 mg kelátozott magnéziummal, magnézium-oxiddal vagy lassan felszabaduló magnéziummal olyan betegeknél, akiknél hipomagnéziára utaló tünetek jelentkeznek, mint például migrénes fejfájás, premenstruációs szindróma, hideg végtagok és láb- vagy lábfej izomgörcsök . A riboflavinra és a Q10 koenzimre vonatkozóan pozitív, de kisszámú ellenőrzött vizsgálatokat végeztek, a pillangósvirágra vonatkozóan pedig erősebb bizonyítékok állnak rendelkezésre. Sajnos aggályok merültek fel a kereskedelmi forgalomban kapható vajvirág előállítási folyamatával kapcsolatban, amely májtoxicitást okozhat.

Trigeminalis autonóm cephalalgiára (TAC) hasonlító tartós PTH

A traumát követően fellépő cluster fejfájásról kevés esetjelentés van, és ezek többsége nem felel meg a PTH hétnapos kritériumainak, de a fejsérülések és a cluster fejfájás között összefüggésről számoltak be, bár nem világos, hogy a fejsérülés okozza-e a cluster fejfájást, vagy a cluster fejfájás a fejsérülés magasabb kockázatával függ össze . A 7 napon belüli balesetet követő cluster fejfájás eseteiben a fejfájás mindig a trauma oldalán jelentkezett, és a választandó kezelés ugyanazok a szerek, mint az elsődleges cluster fejfájás esetében, szumatriptán, oxigén vagy intravénás dihidroergotamin mint abortív gyógyszer és verapamil mint preventív szer .

Kisebb számú esetről számolnak be, amikor a hemicrania continua és paroxysmalis hemikrania formájában megjelenő PTH sikeres kezelése indometacinnal történt . Két olyan esetről számoltak be, amikor a tartós PTH rövid ideig tartó egyoldali fejfájásként jelentkezett koponya autonóm tünetekkel (SUNA), amely sikeres kezelést mutatott gabapentinnel vagy karbamazepinnel .

Medicinális túlhasználat okozta fejfájás (MOH)

A PTH populációban jelentős a MOH kockázata, a vény nélkül kapható és egyéb fájdalomcsillapítók használata a fejfájás gyakoriságának általános növekedéséhez vezet. A PTH-ban a MOH gyakran hasonlít az alapjául szolgáló fejfájás típusára, ezért a TTH vagy a migrénre is hasonlít . A vizsgált populációk 19-42%-ánál észlelték a fájdalomcsillapító túlhasználatot, és e betegek jelentős része javult a túlhasználat abbahagyása után . Ezért a MOH-t mindig figyelembe kell venni a tartós PTH-ban szenvedő betegek értékelésekor, és a fájdalomcsillapító gyógyszeres megvonása a választandó kezelés.

Anti-CGRP monoklonális antitestek

A kalcitonin génfüggő peptid (CGRP) egy erős endogén értágító és neurotranszmitter, amely részt vesz a migrén patofiziológiájában, és az elmúlt években a gyógyszerfejlesztés célpontja volt . Kísérletekben kimutatták, hogy a trigeminális ganglion aktiválása a CGRP felszabadulásához vezet . A CGRP-ellenes monoklonális antitestek, például az erenumab, az eptinezumab, a fremanezumab és a galcanezumab hatásosnak bizonyultak az epizodikus és krónikus migrén megelőző kezelésére, és jelenleg engedélyezve vannak (erenumab, fremanezumab, galcanezumab) vagy várhatóan engedélyt kérnek (eptinezumab) az Európai Bizottságtól az epizodikus és krónikus migrén megelőző kezelésére . A fentiekben leírtak szerint a PTH klinikai megjelenése gyakran hasonlít a migrénre, ezért általánosan feltételezik, hogy a migrénszerű jellemzőkkel járó PTH kezelésében is lehet hasonló alkalmazási eset. A közelmúltban rágcsálómodelleken végzett kísérletek kimutatták a CGRP részvételét és az anti-CGRP monoklonális antitestek hatékonyságát a PTH . Jelenleg csak egy megfigyeléses klinikai vizsgálat készült el, amely a migrénes fenotípusként megjelenő PTH erenumabbal történő kezelését értékelte 7 betegnél, és amely a 140 mg erenumab kivételes hatékonyságát mutatta a fejfájás napjainak és a Head Impact Test-6-nak a csökkenésében mérve. Lenyűgöző, hogy ezen esetek többségében csak egy erenumab-kezelésre volt szükség a tünetek stabil remissziójához a 6 hónapos követés során, csak egy betegnél kellett kétszer beadni az erenumab adagját. A betegek kis száma és az a tény azonban, hogy közülük háromnak már korábban is fennálló migrénje volt, korlátozza ezen eredmények általánosítását. Ezért ezt a munkát óvatosan kell értelmezni, mivel nem valószínű, hogy megbízhatóan tükrözi a PTH megelőzésére szolgáló erenumabbal jelenleg folyó klinikai vizsgálatok adatait.

Az áttekintés megjelenésének időpontjában jelenleg két vizsgálatban folyik toborzás a PTH erenumabbal (NCT03974360) és fremanezumabbal (NCT03347188) történő kezelésére, bár csak a fremanezumabbal végzett vizsgálat placebokontrollált . Összefoglalva, jelenleg nagy szükség van a klinikai vizsgálati eredményekre, de egyre több bizonyíték van az anti-CGRP monoklonális antitestek hatékonyságára a perzisztens PTH-ban, és valószínűleg ígéretes jövőbeli kezelést jelentenek a migrénes fenotípusú perzisztens PTH-ban.

Egyéb kezelési módszerek

Az onabotulinum toxin A, a helyi érzéstelenítők és a szteroidok különböző injekciós technikái jelenleg az elsődleges fejfájás-zavarok kezelésében használatosak, így a perzisztáló PTH-ban is rendelkezésre állnak.

Onabotulinum toxin injekciók

A Botulinum toxin (BTX) injekció jelenleg az egyetlen FDA által jóváhagyott gyógyszer krónikus migrén kezelésére. Van néhány esetjelentés, amely a BTX hatékonyságát mutatja a tartós PTH kezelésében. A legkiterjedtebb tanulmány 64 olyan 20 és 50 év közötti férfi katona kórlapját vizsgálta, akik 2008 és 2012 között jelentek meg az észak-karolinai Fort Braggben található Womack Army Medical Center Concussion Care Klinikáján . A betegek közül 36-nak (56,3%) egynél többféle fejfájása volt, tíznek (15,6%) kettőnél több fejfájása volt, és 48 személynek (75%) folyamatos fejfájása volt. Negyvenegy beteg (64%) jelentette, hogy a kezelés után jobban lett, 18 (28%) változatlanul, kettő (3%) rosszabbul, három beteg pedig elvesztette a nyomon követést. A gyakori mellékhatások közé tartozott a fejfájás és a nyaki fájdalom. A szerző tapasztalatai szerint ezek a betegek a BTX-kezelés után jelentős javulást mutattak a fejfájásukban és a kapcsolódó agyrázkódási tünetekben.

idegblokkolás

A perifériás idegblokkolás az egyik legszélesebb körben alkalmazott intervenciós eljárás a tartós PTH kezelésére . A gyakori helyek közé tartozik a nervus occipitalis major, a nervus occipitalis lesser, a nervus auriculotemporalis, a nervus supraorbitalis, a nervus supratrochlearis és a ganglion sphenopalatine (SPG). A beavatkozások közé tartozik egyetlen ideg egyoldalú, kétoldali vagy több ideg blokkolása. Az indoklás szerint az ezen idegek helyi érzéstelenítésével csökken az afferens visszacsatolás a nucleus caudalis trigeminalis felé, ami csökkenti a nociceptív transzmissziót. A tipikus érzéstelenítők közé tartozik a bupivakain (0,25-0,75%) vagy a lidokain (2%), helyenként 0,5-2 köbcenti mennyiségben. A helyi érzéstelenítők a nátriumcsatornák reverzibilis gátlásával gátolják az idegrostok vezetését, és hathatnak a nem myelinizált C-rostokra és a vékonyan myelinizált Aδ rostokra, amelyek a fájdalmat közvetítik. A helyi érzéstelenítők adhatók önmagukban, egymással kombinálva és/vagy szteroiddal. Ashkenazi és munkatársai egy egyszeri vak, randomizált, kontrollált vizsgálatban összehasonlították a lidokain és a triamcinolon hatását a lidokain önmagában történő alkalmazásával szemben transzformált migrénben szenvedő betegeknél . A két csoport között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a kimeneti mérések egyikében sem.

Triggerpont (TP) injekciók

A gyakori helyek közé tartozik az occipitalis, frontalis, masseter, temporalis, trapezius, levator scapulae, semispinalis capitis, splenius és sternocleidomastoid. A TP-k hátterében álló patofiziológiai mechanizmusok kevéssé ismertek. Ezért elméletileg a fej és a nyak TP-jének javulásának a fejfájás csökkenését kellene eredményeznie. A perifériás idegblokkokhoz hasonlóan a TP injekciókat lidokainnal és/vagy bupivakainnal lehet végezni, de gyakran alkalmaznak szteroidokat is. A triggerpont tapintás útján történő lokalizálása után gyakran több helyre adnak injekciót, helyenként 1-2 cm3-t 0,5-1 hüvelykes tűvel. Sajnos nincsenek olyan tanulmányok, amelyek a triggerpontok kezelését vizsgálták volna PTH-ban.

Nem gyógyszeres kezelések

A gyógyszeres terápiák mellett jelenleg számos különböző nem gyógyszeres kezelést alkalmaznak a terápiás megközelítésben az elsődleges fejfájás, különösen a migrén és a TTH esetében. A tartós PTH-t gyakran túlgyógyszerezik mind a vényköteles, mind a vény nélkül kapható farmakoterápiákkal , ezért egy szisztematikus kezelési program, amely a polifarmácia csökkentésére irányul a tartós PTH-s betegeknél, javíthatja a betegbiztonságot és csökkentheti a fejfájás terhei miatti kórházi felvételeket .

Fizikoterápia

Nagyon kevés olyan tanulmány van, amely kifejezetten a fizikoterápiát, masszázsterápiát, gerincmanipulációt és mobilizációt vizsgálja a tartós PTH kezelésében. Egy eset-kontroll vizsgálatban , a betegek vaktalan gyógytornászok által végzett fizioterápiában részesültek, amelynek elsődleges végpontja a fejfájás intenzitásának változása volt. A betegeket véletlenszerűen osztották be a nyaki régió manuális terápiájába (szokásos ellátási csoport) vagy a temporomandibuláris régió kiegészítő manuális terápiás technikáiba. A kezelési csoportba tartozó betegeknél statisztikailag szignifikánsan csökkent a fejfájás intenzitása 3 és 6 hónap múlva a szokásos ellátási csoporthoz képest. Két másik modalitás, amelyet jelentős tanulmányban vizsgáltak, a gerincmanipuláció és a mobilizáció. A nyaki gerinc kezelése során a mobilizációs technikák biztonságosabbak, mint a manipulációs technikák, amelyek mellékhatásokkal járhatnak (pl. porckorongsérv és artériás disszekció).

Youssef és munkatársai összehasonlították a gerincmobilizáció és a masszázsterápia hatékonyságát cervicogén fejfájásban szenvedő betegeknél . Harminchat alanyt randomizáltak, tizennyolcan kaptak passzív gerincmobilizációt 30-40 percig, a másik tizennyolc pedig masszázsterápiát, myofascialis release-t, trakciót és nyújtó gyakorlatokat. Mindkét csoportot 12 ülésen keresztül kezelték (heti 2× 6 héten keresztül). A kimeneti mérések közé tartozott a fejfájás intenzitásának, gyakoriságának és időtartamának csökkenése, valamint a nyaki fájdalom és a mozgástartomány javulása. Mindkét csoportban szignifikáns javulást tapasztaltak minden mért változóban, a mobilizációs csoportban statisztikailag szignifikáns csökkenést tapasztaltak minden változóban a masszázscsoporthoz képest. Továbbá Channell és munkatársai esetleírása kimutatta, hogy a multidiszciplináris megközelítés, beleértve a gyógyszereket és az osteopátiás manipulációt, hatékony volt egy krónikus PTH-ban szenvedő 38 éves nő kezelésében.

Repetitív transzkraniális mágneses stimuláció (TMS)

A TMS egy nem invazív neurostimulációs eljárás, amelyben az agyi elektromos aktivitást impulzusos mágneses térrel befolyásolják. A mágneses mezőt egy rézhuzal-tekercsen rövid ideig áthaladó elektromos áram generálja. Amikor ezt a tekercset a fejre helyezik, a mágneses mező kis áramokat indukál a közvetlenül a tekercs alatti agyi területen. A repetitív TMS (rTMS) során ismétlődő, hasonló intenzitású egyedi mágneses impulzusokat juttatnak el egy célzott agyi régióra.

A Leung és munkatársai által végzett egyik közelmúltbeli tanulmány kimutatta a DLPFC rTMS-kezelés előnyeit enyhe TBI-hez kapcsolódó fejfájásban szenvedő résztvevőknél . Az rTMS-t követően egy és 4 héttel is átlagosan napi tartós fejfájás intenzitásának csökkenéséről számoltak be a kiindulási értékhez képest. Emellett a depresszió értékelési pontszámának szignifikáns csökkenését találták 1 héten.

Hasonlóképpen, Stilling és munkatársai kettős vak, randomizált, látszat-kontrollált, kísérleti klinikai vizsgálatot végeztek húsz résztvevőn (18-65 évesek), akik tartós PTH-ban és tartósan fennálló poszt-concussion tünetekben (PPCS) szenvedtek . Tíz üléses rTMS-terápiát (10 Hz, 600 impulzus) alkalmaztak a bal DLPFC-re. Az elsődleges eredmény a fejfájás gyakoriságának vagy súlyosságának változása volt az rTMS-t követő egy hónapban. Kéthetes napi fejfájásnaplót és a funkciót, a PPCS-t, a kogníciót, az életminőséget és a hangulatot felmérő klinikai kérdőíveket töltöttek ki a kiinduláskor, a kezelés után, valamint egy, három és hat hónappal az rTMS után. A másodlagos eredmények általános időbeli interakciót mutattak a fejfájás hatása, a depresszió, az agyrázkódás utáni tünetek és az életminőség tekintetében. Ez a kísérleti tanulmány átfogó időhatást mutat a fejfájás súlyosságára, a funkcionális hatásokra, a depresszióra, a PPCS-re és az életminőségre az rTMS-kezelést követően a tartós PTH-ban szenvedő résztvevőknél, azonban az eredmények a klinikai szignifikancia küszöbértékek alatt voltak. Mivel 100%-os volt a válaszadási arány, nem volt kiesés és minimális mellékhatás, a jövőbeni nagyobb vizsgálatok indokoltak.

sebészeti dekompresszió

Négy különböző dekompressziós eljárást végeztek a fejfájás helye alapján, azaz a frontális, temporális, occipitális és sinus régiókban. Ezen eljárások elmélete az, hogy a fejben és a nyakban lévő perifériás idegek kompressziója migrén kiváltó okaként szolgálhat. Két tanulmányt tettek közzé. Az első vizsgálatba (placebokontrollos) 76 beteget vontak be a BTX-re adott válaszuk alapján, 49-en tényleges műtétet, 26-an pedig látszatműtétet kaptak . Az elsődleges végpont a migrénes fejfájás napjainak 50%-os csökkenése volt. A kiindulási fejfájás gyakorisága a beavatkozási csoportban 9,9 (±6,0) volt havonta, míg a kontrollcsoportban 9,5 (±4,4). A műtétet követő 1 évben 28 alany számolt be a migrénes fejfájás teljes megszűnéséről, 41 pedig jelentős javulásról. A látszatműtéten átesett 26 alany közül egy jelentette migrénes fejfájásának teljes megszűnését, 15 pedig jelentős javulásról számolt be.

A második vizsgálat , egy 5 éves eredményvizsgálat, 125 véletlenszerűen beosztott beteget foglalt magában. A kezelt csoportban egyetlen műtétet vagy az eljárások kombinációját végezték el, 1 és 5 éves nyomon követéssel, míg a placebocsoport sóoldatos injekciókat kapott. Hatvankilenc beteg került be a végső elemzésbe, 9%-uknál egy helyen, 22%-uknál két helyen, 44%-uknál három helyen, 26%-uknál pedig négy helyen végeztek műtétet. Húsz alany (29%) fejfájása teljesen megszűnt, 41 (59%) esetében pedig jelentős javulás következett be, amelyet a gyakoriság, az intenzitás vagy az időtartam 50%-os csökkenéseként határoztak meg.

Érdekes, hogy a közelmúltban 28 egymást követő, agyrázkódás utáni fejfájásban szenvedő beteg retrospektív áttekintése tükrözi a fenti tanulmányokat. Ebben az esetben minden betegnél legalább 3-6 hónapig fennálló PTH állt fenn, és az occipitalis idegek műtétjén estek át, beleértve a nagyobb, kisebb vagy harmadik occipitalis idegek dekompresszióját vagy kimetszését. A halánték területére összpontosuló fejfájással küzdőknél a nervus auriculotemporalis elülső ágának vagy a nervus zygomaticotemporalisnak a transzekcióját végezték el, a frontális fejfájással küzdőknél pedig a supraorbitalis, supratrochlearis és infratrochlearis idegek dekompresszióját. A műtét előtti és utáni fejfájást vizuális analóg skálával (VAS) értékelték 24 betegnél, legalább 6 hónapos utánkövetéssel. E betegek közül huszonegy (88%) esetében a perifériás idegműtétet követően a VAS legalább 50%-kal csökkent, és 12 beteg (50%) a követés végén fájdalommentes volt, míg nyolc betegnél második beavatkozásra volt szükség, négy betegnél pedig harmadik beavatkozásra, amely a nyakszirti régió újbóli ellátását is magában foglalta. A szerzők arra utalnak, hogy az agyrázkódáson átesett betegek perifériás idegei húzófeszítő sérülést szenvedhetnek, ami aztán potenciális fájdalomgenerátorként működhet.

Az akut, krónikus és refrakter PTH-ban szenvedő betegek számára számos intervenciós eljárás áll rendelkezésre, sajnos prospektív, kontrollált vizsgálatok nem léteznek, pedig ezekre egyértelműen szükség van. A multidiszciplináris megközelítés előnyös, ezért az akut fázisban a fizikoterápia kombinálása perifériás idegblokkolással, triggerpont-injekciókkal és abortív gyógyszerekkel javasolt, míg bizonyos esetekben a megelőző gyógyszerek több mint valószínű, hogy a legjobb eredményt hozzák.

Az SPG intranazális blokkja

Ez a beavatkozás hatásosnak bizonyult a krónikus migrén kezelésében. Cady és munkatársai kettős vak, placebo-kontrollált vizsgálatában a krónikus migrén kezelésében 0,5%-os bupivakainnal végzett ismétlődő SPG-blokkolást vizsgálták . Harmincnyolc beteg részesült kezelésben hetente kétszer 6 héten keresztül. A bupivakainnal kezelt betegek átlagosan 5,71 nappal kevesebb fejfájásnapról számoltak be, mint a placebóval kezeltek, csökkent az akut gyógyszerhasználat és javultak az életminőségi mutatók.

Egy közelmúltbeli esetjelentés sporttal kapcsolatos PTH-ban hasonló hatékonyságot talált egy olyan betegnél, akinél a szájon át történő megelőző intézkedések kudarcot vallottak . Az SPG-blokkolás után ez a beteg a fejfájás megszűnését tapasztalta, és végül a tünetek kiújulása nélkül tért vissza az iskolába és a sportoláshoz a beavatkozást követő 6 hónap alatt.

Viselkedéses kezelés

Martin és munkatársai új viselkedéses kezelési megközelítést dolgoztak ki a krónikus elsődleges fejfájásra, amelyet “Learning to Cope with Triggers” (LCT) néven emlegetnek. A kiváltó okok, leggyakrabban a stressz, a hormonális tényezők, a villódzó vagy vakító fény, a zaj, a szagok, bizonyos ételek, az alkohol, az időjárásváltozás és a fáradtság gyakran megelőzik a fejfájást. Az egészségügyi szakemberek és az oktatási anyagok általában az ilyen kiváltó okok elkerülését tanácsolják, mint jó “fejfájás-higiéniát”. Az elkerülő magatartás azonban túlzottá válhat, ahol a fájdalommal kapcsolatos félelem és az elkerülő magatartás hozzájárul a krónikus fejfájásban szenvedők rokkantságához. Válaszul Martin és munkatársai olyan viselkedési beavatkozást terveztek, amely a kiváltó okoknak való fokozatos kitettséget foglalja magában. Az indoklás az adott trigger jellegétől függ. A fokozatos expozíció kísérletként szolgálhat annak megismerésére, hogy mely állítólagos kiváltó okok valóban megbízhatóan kiváltják a fejfájást, elősegítik a hozzászokást, és/vagy lehetőséget biztosítanak az új megküzdési készségek alkalmazásának gyakorlására. Az expozíció intenzitását és gyakoriságát a pácienssel együttműködve fokozatosan növelik, olyan ütemben, hogy az ne legyen elegendő a fejfájás kiváltásához. Az egészségtelen kiváltó okok, például a kiszáradás, az alkoholfogyasztás és a nem megfelelő alvás elkerülése javasolt az expozícióval szemben.

A különböző típusú krónikus napi fejfájásban szenvedő betegekkel végzett randomizált, kontrollált vizsgálatban az LCT az elkerülési tréning és a várólistás kontrollcsoportokhoz képest jobb fejfájásértékelést és kevesebb gyógyszerhasználatot eredményezett. Az LCT megközelítés különösen alkalmas lehet az enyhe TBI-t követő tartós PTH kezelésére . A közelmúltban kimutatták, hogy az enyhe TBI után tartósan fennálló PTH-ban szenvedő betegek az elsődleges fejfájás-zavarok kiváltó okaihoz hasonló mintázatot azonosítanak, de a mentális megterhelést különösen erős fejfájást kiváltó tényezőként érzékelik, amelyet igyekeznek elkerülni. Ez a “kognitifóbia” összefügg a fejfájás gyakoriságával és intenzitásával, és esetleg az enyhe TBI-t követő csökkent neuropszichológiai teljesítménnyel . A kognitifóbiát könnyen hozzá lehetne adni a kezelés célpontjához az LCT-ben. Arra is vannak új bizonyítékok, hogy az elkerülő megküzdési stílus összefügg az enyhe TBI utáni rossz kimenetellel. A fejfájás kezelésével összefüggésben az elkerülő megküzdési stílus alternatíváinak bevezetésével az LCT olyan adaptív megküzdési készségeket taníthat, amelyek a fejfájás kezelésén túl általánosíthatók, és javíthatják az enyhe TBI utáni egyéb tüneteket.

Sleep

A megfelelő alvás fontos szerepet játszhat a TBI utáni fejfájási zavarok alakulásában. Az álmatlanságról a TBI utáni populációban a fejfájással, a kialakuló hangulatzavarral vagy magának a fejsérülésnek az egyik akut tüneteként számolnak be. A TBI-betegeknél csökkent a REM-alvás (megnövekedett lassú hullámú alvás mellett), és alacsonyabb az esti melatoninszintjük. Az obstruktív alvási apnoe, a nyugtalan láb szindróma és az alvás periodikus végtagmozgásai is gyakoribbak a TBI populációban . Az alvászavarok hozzájárulhatnak a fejfájási zavarok és a nappali kognitív panaszok súlyosbodásához. Azt is feltételezték, hogy az álmatlanság csökkenti a gátló fájdalomkontrollt . A benzodiazepinek egyidejű alkalmazása olyan javallatokra, mint a szorongás, izomgörcs vagy álmatlanság, szintén súlyosbíthatja a poszttraumás kognitív tüneteket (még a kezelés abbahagyása után is), valamint a depressziót, ezért lehetőség szerint kerülni kell .

Egyéb életmóddal kapcsolatos megfontolások

Az aggodalomra okot adó öngyógyító magatartás a koffein, recept nélkül kapható stimulánsok, marihuána, kokain, alkohol és más ellenőrzött vagy tiltott anyagok használatát is magában foglalhatja. Az alkoholt összefüggésbe hozták a TBI utáni kognitív teljesítmény romlásával, és zavarhatja a felépülési folyamatot.

Míg az akut PTH az egyének többségénél néhány héten belül megszűnik, egyeseknél tartós PTH alakulhat ki, amely jelentős fogyatékosságot okozhat. A klinikusok számára még nagyobb kihívást jelent, hogy továbbra sincs konszenzus a tartós PTH kezelését illetően, ami a randomizált placebo-kontrollált vizsgálatok iránti kielégítetlen igénynek is köszönhető. A tartós PTH jelenlegi megfelelő kezelése megköveteli a tartós PTH által kiváltott elsődleges fejfájás típusának felismerését, valamint a farmakológiai és nem farmakológiai kezeléseknek az egyes betegekhez való igazítását. A különböző prezentációk és az egyes fejfájások eltérő kezelési válaszai alapján a perzisztens PTH a PTH-tól eltérő entitások.

Az alapos kivizsgálás elvégzése és a fejfájás egyéb másodlagos okainak kizárása, valamint az életmódváltást, pszichológiai támogatást és farmakológiai kezeléseket tartalmazó, egyénre szabott és többdimenziós kezelési terv biztosítása minden beteg számára ennek ellenére célszerű. Mivel ezek a fejfájások rokkantságot okozhatnak és nehezen kezelhetők, további bizonyítékokon alapuló megközelítésekre van szükség ezen a régóta elhanyagolt kutatási területen az érintett betegek eredményeinek javítása érdekében.