IJCRR

IJCRR – vol 05 issue 19, October, 2013

Pages: 132-142

Megjelenés dátuma: JIJRCRIDJ134

1. évf: 19-Oct-2013
Cikk nyomtatása XML letöltése PDF letöltése

DISTRIBUTION OF VAGUS NERVES TO STOMACH AND ITS VARIATIONS

Author: 19-Oct-2013

Print Article Download XML Download PDF

DISTRIBUTION OF VAGUS NERVES TO STOMACH AND ITS VARIATIONS

Author: Ch. D. Sukumar, Mahalakshmamma V., Udaya Kumar P., Gajendra (késő)

Kategória: V. Ch: Kategória: Egészségügy

Abstract: Bevezetés: Jól ismert tény, hogy a \”vagotómia\” különböző mértékben döntően enyhítő sebészeti eljárás a gyomorfekélyes betegeknél. A vagotómia sikertelensége vagy a peptikus fekély tüneteinek kiújulása a gyomoridegek gyomorhoz való eloszlási mintázatának eltéréseire vezethető vissza. A gyomrot ellátó gyomoridegek változó mintázatának összetettsége alapos vizsgálatot tesz szükségessé ebben az összefüggésben. Anyagok és módszerek: Összesen 30 gyomor, a nyelőcső alsó részével és a pylorusszal együtt került felhasználásra a vizsgálathoz a Narayana Medical College, Nellore, Andhra Pradesh anatómiai tanszékéről. Minden egyes mintát a gyűjtés után hamarosan felcímkéztünk, majd 10%-os formalin tartalmú kis tartályban konzerváltuk. Az idegtörzseket és elágazásaikat standard boncolási módszerekkel követtük nyomon. Eredmények és következtetések: A jelen vizsgálatban 30 mintán a gyomoridegek 20%-ánál találtak eltéréseket a gyomor idegek lefolyásában, mintázatában és kommunikációjában; ami a hagyományos vagotómia ellenére is savkiválasztást eredményezhet. Javasolható, hogy a magas szelektív vagotómia a paptikus fekély speciális eseteinek kezelésére alkalmas módszer lehet, mivel a vagi gyomorban való eloszlásában eltéréseket találtak.

Kulcsszavak: Gyomor, nervus vagus, Vagotomia.

Teljes szöveg:

Vagustörzsek a rekeszizom nyelőcsőnyílásának szintje alatt

Az elülső vagustörzs áthalad a rekeszizmon és májat ad le, gyomor-, pylorus és celiákus ágakat, amelyek a májat, az epeutakat, a duodenumot, a hasnyálmirigyet és a pylorus antrumot látják el a plexus celiákuson vagy a plexus hepaticuson keresztül. A legmedialisabb gyomorágat, amely a kisebb görbülettel párhuzamosan fut, latarjet idegnek vagy a kisebb görbület elülső főidegének nevezik.

A hátsó vagustörzs a rekeszizom alatt a máj-, a gyomor- és a cöliákus ágakat adja le. A hepatikus ágak vagy önállóan, vagy az elülső vagustörzs hepatikus ágához csatlakozva érik el a plexus hepaticus plexust. A hátsó vagustörzs gyomor- és coeliakiás ágai megegyeznek az elülső vagustörzzsel.

ANYAGOK ÉS MÓDSZEREK

A vizsgálathoz összesen 30 gyomrot gyűjtöttünk be a Narayana Medical College, Andhra Pradesh anatómiai tanszékéről, a nyelőcső és a pylorus ép alsó részével. A begyűjtött minták mindegyike ismeretlen foglalkozású és étkezési szokású felnőtt dél-indiaiak holttestéből származott.

A begyűjtött mintákat felcímkézték, majd 10%-os formalinban tartósították. A mintadarabokat haláluk előtt semmilyen műtéti beavatkozásnak nem vetették alá. A nyelőcsőtörzseket a plexus oesophageus alsó részétől a rekeszizom szintjéig gondosan nyomon követtük. A boncolást addig folytattuk, amíg a vagustörzsek ágai el nem érték a gyomor falát. A gyomor- és pyloruságakat, a latarjet idegeket, az elülső és hátsó vagustörzseket és azok kommunikációját is nyomon követtük.

A vagi és ágait a plexus oesophageus alsó végétől kezdve színeztük és fényképeztük. A boncolás során elszakadt kis vékony rostok nem látszottak a fényképeken. A vagustörzsek hosszát a rekeszizom szintjétől a plexus oesophageus alsó végéig mértük meg egy közönséges mérleg segítségével. A kommunikáló ágakat és a latarjet idegeket is megfigyelték és megmérték.

Eredmények

A jelen vizsgálatban 30 példányon átlagosan 59,9%-ban találtak A-típust (egyszerű mintázat) és 18,3%-ban B-típust (köztes mintázat). A C-típus és a D-típus a minták 9,9%-ánál, illetve 21,6%-ánál fordult elő. Az összes típus átlagos hosszát és az AVT és PVT százalékos arányát az 1. táblázat mutatja. A nyelőcső plexus alsó határának a rekeszizom felső határától mért hosszát a 2. táblázat tartalmazza.

Az egyes törzsek alakját és helyzetét a nyelőcső középvonalához viszonyítva mértük, ami a nyelőcső középvonalához képest változott. Ezeket a 3. táblázat és a 2. diagram mutatja.

Az elülső és a hátsó vagustörzsek közötti kommunikáló ágakat megmértük és alacsony, középső, magas és hosszú kommunikáló ágakként írtuk le, amelyeket a 4. táblázat mutat be.

Az elülső vagustörzs elágazási mintázatában megfigyelt eltérések:

Normális esetben az elülső vagustörzs egyetlen törzsként halad át a rekeszizmon, és gyomor, pylorus, celiákus és máj ágakat bocsát ki.

4 példányban a felső gyomor ágak a rekeszizom nyelőcső hiatusának szintjén vagy afölött eredtek. A 3 példányban nem voltak gyomorágak. A nervus latarjet a minták 76,6%-ában volt jelen. A minták 50%-ában a hepatogastrikus ideg recurrens ágával állt kapcsolatban. Két példányban a kiindulópontjánál kb. 3-4 cm hosszan osztódott a pylorusideggel. Az ideg hossza 2,5 cm és 9 cm között változott.

Megfigyelték, hogy a nervus vagus anterior coeliacus ágai legalább 3 úton érik el a plexus coeliakiát.

1. 1. A rostok a plexus coeliakiához a plexus hepaticuson és az arteria hepaticuson keresztül emelkedtek.
   2. A bal gyomorartéria mentén futó szimpatikus rostokhoz pylorus ágakból csatlakoztak rostok.
   3. A vagus elülső idegekből közvetlenül a plexus coeliákusba leadott rostok.

A vagus elülső idegek pylorus ágai 8 példányban voltak jelen. Hét példányban az alsó hepatikus ágakból vagy a nervus latarjet ágaiból származott.

A hepatikus ágak a kis görbülettől 1,5 cm és 2,5 cm között futottak. Egyes ágak a pylorus ágakkal közösen keletkeztek. Néhány hepatikus ág a latarjet ideggel közösen eredt.

A hátsó vagustörzs elágazási mintázatában megfigyelt eltérések:

A PVT variációi a következőképpen alakultak:

1. A nyelőcső hiatus szintje felett adódott.
2. A latarjet ideggel együtt eredt.
3. 2 példányban nem volt egyértelmű osztódás, és közvetlenül a plexus coeliacusba ereszkedett, és számos finom gyomorág eredt belőle.
4. Egy példányban a főtörzs közvetlenül a plexus coeliacus felé ereszkedett.
5. Egy példányban az elülső nervus vagus vékony volt, a hátsó nervus vagus pedig a gyomor mindkét felszínét ellátta.

A hepatikus ágak a plexus coeliacuson és a ligamentum hepatogastricuson keresztül a plexus hepaticushoz vezettek. 10 példányban a hepatikus ágak kísérték, a bal gyomorartéria hepatikus ágait. A gyomor ágak a rekeszizom nyelőcső hiatusának magasságában vagy a mellkasban eredtek. A hátsó vagus extra anterior gyomor- vagy hepatikus ágakat is adott le. A coeliakiás ágak alkották a hátsó vagus nagyobb részét, amelyek plexust alkottak a bal gyomorartéria körül.

DISZKURZUS

A gyomorfekély kezelésére sokféle sebészeti eljárást vezettek be. A dragstedt1, 2 és társai által bevezetett, a gyomor vagus idegi ellátásának teljes szétválasztását választott módszerként fogadták el. Grimson3 és Moore4 arról számolt be, hogy a vagotómia nem jelentette a végső megoldást a peptikus fekély kezelésére, annak ellenére, hogy az esetek túlnyomó többségében a vagotómiát követően a gyomorfájdalom enyhült.

1. Az elülső vagustörzs (AVT) és a hátsó vagustörzs (PVT) mintázata a rekeszizom felett.

A nervus vagus és elülső és hátsó vagustörzsek közötti elágazások anatómiai leírását a rekeszizom szintje felett Mitchell5, Chamberllein6, Ruckley7, Jackson8, E és D’arcy McCrea20

Mitchell5 megfigyelte, hogy a rekeszizom felett nincs állandó számú törzs. Kollman, ahogyan E. D’arcy McCrea idézi, megfigyelte, hogy az elülső törzsek hol vannak, mint a hátsó törzsek, hogy egyediek. Chamberllein6 a nervus vagus-t egyszerű (60%), köztes (16%) és összetett (24%) mintázatba sorolta. Ruckley7 megfigyelte, hogy a minták 66,6%-ánál egyetlen elülső törzs volt. Az esetek 91,6%-ában a PVT egyetlen volt. Jackson8 az AVT és PVT 4 típusát írta le A, B, C és D típusként, és megmérte a vagustörzsek átlagos hosszát, és azt is megfigyelte, hogy a hátsó kommunikáló ágak nagyobb hányada hosszú típusú, mint az elülső ágaké.

A jelen vizsgálatban 30 példányon: Az A típus (egyszerű mintázat) 59,9%-ban volt megtalálható. A B típus (köztes mintázat) 18,3%-ban fordult elő. A C típus 9,9%-ban, a D típus pedig 21,6%-ban fordult elő. Az A-típusú AVT átlagos hossza 5,36 cm, a PVT átlagos hossza pedig 3,68 cm volt. A B típusú AVT 6,23 cm és a PVT 3,6 cm volt. A C típusú AVT 6,7 cm és a PVT 4,1 cm volt. A D típusú AVT 6,6 cm és a PVT 4,2 cm volt. Az AVT 80%-a és a PVT 76,6%-a egytörzsű volt.

Az AVT elemzése azt mutatta, hogy 53,3%-ban A-típusú, 26,6%-ban B-típusú, 6,6%-ban C-típusú és 13,3%-ban D-típusú volt. A PVT elemzése az A-típust 66,6%-ban, a B-típust 10%-ban, a C-típust 13,3%-ban és a D-típust a minták 10%-ában mutatta ki.

Az AVT a PVT-vel összehasonlítva a rekeszizom fölött egyesült. Több AVT osztódik, mint PVT, mielőtt áthaladna a membránon. A B-típusban az AVT hosszabb ideig volt szimpla, mielőtt osztódott volna, mint a PVT. Megfigyelték, hogy egyetlen hátsó vagustörzs sem mért 5 cm-nél hosszabbat a rekeszizom felett.

II. A többszörös törzsek mintázata a rekeszizom alatt

Jackson8 megfigyelte, hogy a rekeszizom alatt az AVT többszörös törzse 15 példányban (30%) és a PVT többszörös törzse 4 példányban (8%) az 50 példányból. Ruckley7 12 példányból 3 példányban (25%) többszörös AVT-törzset, 1 példányban (8,3%) pedig PVT-t figyelt meg. A jelen vizsgálatban a többszörös törzsek mintázatát a rekeszizom alatt 30 példányból 12 (40%) AVT-ben és 6 (20%) 30 példányból PVT-ben találták.

III. Kommunikáló ágak

Mitchell5 szerint az AVT és a PVT között nem volt állandó számú kommunikáló ág. Chamberllein6 megállapította, hogy a kommunikáló ágak 70%-ban kiemelkedőek, 16%-ban mérsékelten kiemelkedőek és 14%-ban homályosak voltak. Ruckley7 szerint az AVT-ket és a PVT-ket a hosszú és rövid kommunikáló ágak száma kötötte össze. Jackson8 szerint a középső kommunikáló ágak inkább hátulról, mint elölről (40%), a magas kommunikáló ágak pedig inkább elölről (33,3%), mint hátulról (33,3%) jelentkeztek.

A jelen vizsgálatban megfigyelték, hogy a hátsó és elülső vagus közötti kommunikáló ágak a nyelőcső körül vagy annak izomrostjain keresztül haladnak. A kommunikáló ágakat nem minden boncolásnál látták. A kommunikáló ágakat az eredményekben említettek szerint osztályozták (4. táblázat). A középső és a hosszú kommunikáló ágak inkább a hátsó vagustörzsből származtak (30% és 26,6%).

IV. Az AVT és PVT helyzete a nyelőcsőben

A nyelőcső disztális vége általában rögzített helyzetben volt. Az AVT és a PVT helyzete nem volt állandó a nyelőcső distalis végéhez képest.

Mitchell5 megfigyelte az AVT és a PVT helyzetét a nyelőcső distalis részén az anterior, illetve a posterior aspektushoz képest. Úgy találták, hogy az elülső nervus vagus elsősorban a nyelőcső hátsó részén, a hátsó nervus vagus pedig alkalmanként a nyelőcső elülső részén halad át. Chamberllein6 megfigyelte, hogy az AVT helyzete a nyelőcsőben a minták 88%-ában normális, 12%-ában pedig kóros volt, míg a PVT helyzete a minták 82%-ában normális, 18%-ában pedig kóros volt. Jackson8 szerint az AVT 66%-a normális helyzetben volt, 30%-a pedig abnormális helyzetben, a PVT 38%-a normális helyzetben volt, 29%-a pedig abnormális helyzetben. Walters9, 10 tanulmányaiban megállapította, hogy a PVT nem mindig volt hátul, ezért jobb oldali gyomoridegnek, az AVT-t pedig bal oldali gyomoridegnek nevezte el. Az AVT vizsgálatában azt találta, hogy 32%-a a jobb oldal felé, 62%-a pedig a bal oldal felé irányult. A hátsó oldalon a PVT-k 44%-a a nyelőcső jobb oldala felé, 18%-a pedig a bal oldalon volt.

A jelen vizsgálatban azt találták, hogy a nyelőcső disztális vége többnyire rögzített helyzetben volt. Az AVT-k szorosan a nyelőcsőhöz és kissé a disztális nyelőcső bal oldalán helyezkedtek el. A PVT-k a középvonaltól jobbra helyezkedtek el, és a nyelőcsőtől laza areoláris szövet választotta el őket. Az AVT-k 84%-ban normális, 16%-ban pedig kóros helyzetben voltak. A PVT-k 33,3%-ban normális és 66%-ban kóros helyzetben voltak (1. ábra).

Az AVT és a PVT végágai

Mitchell5 leírta, hogy az AVT a rekeszizom alatt 4 ágra oszlik: gyomor, pylorus, máj és coeliacus. A nervus latarjet lehet az AVT pylorus vagy gyomor ágának egyik ága. E. D’Arcy McCrea20 megállapította, hogy az anterior plexus gastricus anterior jelenléte változó, vagy jelen van, vagy nincs. Jackson8 nyomon követte az AVT-ből különböző szinteken eredő gyomor-, máj-, pylorus- és coeliákus ágakat. A PVT gyomor-, máj- és coeliákiás ágakat adott terminális ágként. A laterjet elülső ideg az AVT vagy a pylorus ágak folytatása volt, a latarjet hátsó ideg pedig a coeliacális ágak vagy a PVT hátsó folytatását követte. Jackson8 két esetben azt is megfigyelte, hogy elölről nem voltak gyomorágak, és ezekben az esetekben a PVT gyomorágai a gyomor elülső felszínét látták el. A waltman walters által közölt vizsgálatban9, 10 az AVT és a PVT a rekeszizom szintje alatt 3 cm-rel a végágaira oszlott. Johnstone11, 12 és Carter13 megfigyelte, hogy az AVT a nyelőcső-nyelőcső-nyelőcsonti csomópontnál májágakat bocsát ki. Az AVT a Latarjet elülső idegeként folytatódott. A PVT gyomorágakat adott le, és a nervus latarjet posterior a PVT folytatása volt. K C Shanthi14 és munkatársai szerint 12 holttestből 11-en a gyomor elülső felszíne felett plexust alkotó nervus latarjet elágazását mutatták, kivéve egyet, amelynél nem észleltek elágazást.

A jelen vizsgálatban az AVT négy ágat adott le, 3 cm-rel a rekeszizom alatt, mint máj-, gyomor-, pylorus és coeliákus ágakat. Ezek az ágak többszörösek voltak, számuk 2-5 ág között változott. A gyomortörzs legmedialisabbja a nervus latarjet anterior volt. Ez párhuzamos volt a kisebb görbülettel, és az antrumban végződött, hossza pedig a pylorustól 2,5-6 cm között változott. Az anterior nervus latarjet a minták 76,6%-ánál volt jelen. Három példányban nem volt gyomorág.

A plexus coeliacus ágai a plexus coeliacus hepaticus ágain keresztül és a májartériával együtt léptek be a plexus coeliacusba. A pylorus ágakból vagy a nervus latarjet anteriorból származó rostok a bal gyomorartéria mentén futottak a gyomorba. A pylorus ágak gyakran voltak hepatikus ágak vagy a nervus latarjet elülső ága.

A PVT máj-, gyomor- és coeliakiás ágakat adott. Számuk 2-3 ág között változott. A gyomorideg legmedialisabb ága a nervus latarjet posterior volt. A PVT vastag volt, és néhány példányban két részre osztódott, majd ágakat adott ki.

A jelen vizsgálatban 3 példányban nem voltak gyomorágak. Négy példányban felső gyomorágak eredtek a nyelőcső hiatus szintjén vagy afölött, vagy a nervus latarjet posteriorból, ami a példányok 73,3%-ában volt jelen. Egy példányban az AVT nagyon vékony volt, és a hátsó vagus a gyomor elülső felszínét is ellátta.

A PVT coeliális osztódásának változatai a következők voltak:

1. A nyelőcsőnyílásnál vagy a nyelőcsőnyílás felett eredt.
2. A latarjet ideggel együtt eredt.
3. Egy példányban a főtörzs közvetlenül a coeliacus ganglionok vagy plexus coeliacus felé ereszkedett.

Összefoglalás

A vagotómia a peptikus fekély kezelésében évek óta követett szokásos eljárás. W.J. Merle Scott15 megfigyelte, hogy a vagotómia után a peptikus fekély tüneteinek kiújulása egyes esetekben előfordulhat a nervus vagus eloszlásának eltérései miatt.

A jelen vizsgálatban 30 mintából arra a következtetésre jutottak, hogy a vagustörzsek határozott többsége normális mintázatot követett. Azonban körülbelül több mint 20%-uk változó eloszlási mintázatot mutatott.

Ebben a vizsgálatban az AVT magasabb szinten oszlott el, mint a PVT a rekeszizom felett. Egyetlen PVT-törzs sem mért 4,2 cm-t a rekeszizom szintje felett, de az AVT-törzsek 6 cm-t mértek.

A rekeszizom feletti minták 43,3%-ában és a rekeszizom alatti minták 40%-ában több törzs volt jelen. A rekeszizom szintje felett tehát 3,3%-kal több többszörös törzset találtak, mint a rekeszizom szintje alatt. Többszörös törzseket találtak a membrán feletti PVT-kben és a membrán alatti AVT-kben. Az A típusú vagustörzsek többsége nem okoz technikai nehézséget a vagotómia során, míg a B, C és D típusúaknál a sebésznek gondosan meg kell keresnie az összes ágat, és meg kell találnia az elsődleges törzseket, majd el kell végeznie az osztást, ami nagyobb technikai nehézséget jelent, de ennek elmulasztása a peptikus fekély tüneteinek kiújulásához vezethet.

Az AVT és a PVT közötti hosszú és középső kommunikáló ágakat inkább hátul, mint elöl találták nagyobb számban. A magas kommunikáló ágakat inkább elöl találták..

A nyelőcső disztális vége többnyire rögzített helyzetben volt. Az AVT-k szorosan illeszkednek a nyelőcsőhöz, a PVT-ket pedig laza areoláris szövet választja el a nyelőcsőtől. Ezért a PVT-ket könnyebb kitapintani, mint az AVT-ket. A vagustörzsek közös elhelyezkedése az AVT-k esetében a nyelőcső elülső középvonalától jobbra, a PVT-k esetében pedig a hátsó középvonaltól jobbra, közvetlenül a rekeszizom feletti területen található. Ha a nervus vagus ezeken a területeken kívül helyezkedett el, azt kóros helyzetűnek tekintették. Az AVT-k 16%-ában, a PVT-k 20%-ában volt kóros a helyzet. Megállapították, hogy az AVT-ket és a PVT-ket egy meglehetősen korlátozott területen belül találták.

Az AVT-t a rekeszizom felett célszerű felosztani, mert általában egyetlen és magasabb, mint a PVT. A PVT-t közvetlenül a rekeszizom alatt lehetett felosztani, mert azt találták, hogy nem válik szinguletté, amíg el nem éri a rekeszizmot.

Összefoglalás

Nehéz teljes vagotómiát végezni a C típusú és a D típusú vagustörzsekben. Jelen vizsgálatban 10%-ban találtak C-típusú és 4,9%-ban D-típusú vagusokat. Amdrup, Jenson és wilkison16 bevezette az erősen szelektív vagotómiát(HSV), ahol a gyomrot ellátó aberrált rostokat azonosították és reszekálták. T F Gorey17 és társai, valamint Falk GL18 és társai arra a következtetésre jutottak, hogy a HSV komplikált és krónikus nyombélfekély esetén végleges műtét, amely lehetővé teszi a pylorus megőrzését.

A nervus vagus gyomorágak variációinak ismerete segít a sebészeknek a jobb munkavégzésben. Tehát arra lehet következtetni, hogy a HSV a peptikus fekély kezelésének választandó módszere bizonyos betegeknél, mivel a jelen vizsgálatban a vagius gyomorhoz való eloszlásában talált variációk miatt.

Kompetens érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek konkurens érdekeink

Etikai bizottsági jóváhagyás

Mivel a vizsgálatban csak emberi holttestek vettek részt, az etikai bizottsági jóváhagyást nem vettük figyelembe. A szerzők vállalják a felelősséget az etikai tisztázással kapcsolatos további állításokért, amelyek a tanulmányból erednek.

HÁTTANULMÁNYOK

Köszönöm Dr. Vimala (Late) és kollégáim értékes javaslatait, és köszönetet mondok minden tudósnak / szerzőnek / szerkesztőnek / kiadónak, akiknek cikkeit, folyóiratait áttekintettem, idéztem és szerepelnek a kézirat hivatkozásaiban.

1. Dragstedt L. R. és társai; Vagotomy for gastroduodenal ulcer, Ann. Surg., 122, 973, 1945.
2. Dragstedt, L. R. és társai; Removal of the vagus innervation of stomach in gastroduodenal ulcer, Ann. Surg., 17, 742, 1945.
3. Grimson K. S. és társai; The effect of transthoracic vagotomy upon functions of stomach and upon the early clinical course of patients with peptic ulcer, South M. J., 39, 460, 1946.
4. Moore F. D. and Chapman; Removal of entire vagus system just below the diaphragma for duodenal ulcer, arch surg 1948; 57: 351.
5. Mitchell G. A; Gastric surgery and innervation to stomach, J Anat 1940; 75; 50.
6. Chamberlin, J. A., és Winship, T; Anatomical variations of the vagus nerves-their significance in vagus neurectomy, Ann. Surg. 22, 1, 1947.
7. Ruckley C. V; A study of the variations of abdominal vagi, Br. J. Surgery 1964 Aug; 51:569-73.
8. Richard Gentry Jackson, M.D; Anatomy of the vagus nerves in the region of the lower oesophagus and the stomach, Departments of Anatomy and Surgery, University of NicAigan, Ann Arbor, Michigan.
9. Walters, W. H, A. Neibling, W. F. Bradley, J. T. Small and J. W. Wilson; Gastric neurectomy for gastric and duodenal ulceration. Anatómiai és klinikai tanulmány, Ann. Surg., 126, 1, 1947.
10. walters W. H. A, Neibling, W. F. Bradley, Anatomical distribution of vagus nerve at lower end of the oesophagus., Arch surg 1946; 55:400 – 405.
11. Johnston és Goginger; innervation of human stomach wall. Idézi K. Kyosola L. Richard, T. waris, O. Penttila. J anat 1980; 131: 482-490.
12. Johnston és Wilkinson; Magasan szelektív vagotómia drainage eljárás nélkül a peptikus fekély kezelésében, Br. J surg 1970; 86: 289.
13. Carter D; Vagotómia a modern sebészeti gyakorlatban. Br J Surg, 71: 84.
14. K. C. Shanthi, Sudahaseshayyan; Branching pattern of anterior nerve of latarjet and its clinical significance., Journal of clinical and diagnostic research 2011Vol- 5(5): 980 – 983
15. W.J. Merle Scott and John A. Schilling; a critique on vagatomy. A vagotómia kortárs alkalmazása.
16. Amdrup, Jenson, wilkison; Highly selective vagotomy. Operatív sebészet és kezelés. 11 Edn. Edr wright Bristol 1987; 145.
17. T. F. Gorey, F. Lennon, and S. J. Heffernan, Highly selective vagotomy in duodenal ulceration and its complications. Egy 12 éves áttekintés. Ann Surg. 1984 August; 200(2): 181-184. PMCID: PMC1250442
18. Falk GL, Hollinshead JW, Gillett DJ; Highly selective vagotomy in the treatment of complicated duodenal ulcer. Med J Aust. 1990 Jun 4;152(11):574-6
19. Gray’s anatomy, The anatomical basis of clinical practice in : gastro intestinal tract, 39th edn, Elsevier Churchill livigstone; 2005: 1150
20. E. D’arcy McCrea, The abdominal distribution of vagus nerve, J Anat. 1924 október; 59(Pt 1): 18-40.