Traitements de la douleur neuropathique

Introduction

La douleur neuropathique (NP) a été définie par l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP) comme « une douleur causée par une lésion ou une maladie du système nerveux somatosensoriel
« . La NP est une affection courante qui résulte de diverses étiologies et peut être classée en syndromes de NP périphériques ou centraux. La NP centrale est le résultat d’une lésion ou d’une maladie centrale telle qu’un accident vasculaire cérébral, une sclérose en plaques ou une lésion de la moelle épinière
, tandis que la NP périphérique résulte d’un dysfonctionnement ou d’une lésion des nerfs périphériques
.

Les données ont indiqué que 8% de la population générale au Royaume-Uni ressentent des douleurs d’origine neuropathique
. En France, 7% de la population générale est affectée par des NP
. Une étude au Canada a rapporté que 17,9% de la population générale déclarait des douleurs chroniques avec des symptômes neuropathiques
; cependant, une étude canadienne récente a rapporté des pourcentages plus faibles

. Une étude menée aux États-Unis (US) a révélé que les taux de prévalence de la NP déterminés soit par l’examen clinique, soit par l’autodéclaration, étaient respectivement de 9,8 % et 12,4 %. Il est difficile d’obtenir une estimation réelle, en raison des études épidémiologiques utilisant différentes méthodes d’évaluation et différentes définitions de la NP
. Une revue systématique récente des études épidémiologiques sur la NP à travers le monde par van Hecke et al. suggère que la prévalence se situe probablement entre 6,9% et 10% dans la population générale
.

La NP peut avoir un impact négatif sur la qualité de vie du patient,,,
. Les patients souffrant de NP chronique ont des degrés plus élevés de scores d’anxiété et de dépression, ainsi que des troubles du sommeil, par rapport aux patients souffrant de douleurs chroniques non neuropathiques, et aux patients sans douleur chronique,
. Une étude de Smith et al. a décrit que la présence de NP était associée à une santé et une fonction plus mauvaises
.

Des informations sur les types courants de NP périphériques et leurs traitements pharmacologiques sont présentées. En outre, les recommandations de différentes organisations sont mises en évidence et comparées afin de fournir aux professionnels de la santé une perspective globale sur le traitement de la NP.

Sources et critères de sélection

Les informations pour cette revue narrative ont été recueillies sur la base d’une recherche de la littérature dans les domaines suivants : lignes directrices fondées sur des preuves pour le traitement de la NP, revues Cochrane et méta-analyses de l’utilisation de différentes classes de médicaments utilisés pour traiter la NP. Les bases de données suivantes ont également été consultées pour trouver des informations pertinentes : Embase (janvier 1990-mai 2017), PubMed/Medline (janvier 1990-mai 2017) et Cochrane Database of Systematic Reviews (janvier 2009-août 2017). Les termes clés utilisés pour la recherche dans ces bases de données comprennent « douleur neuropathique » et « neuropathie ». Les références des articles récupérés ont été scannées pour trouver d’autres études pertinentes.

Symptômes, évaluation et diagnostic

La NP périphérique est le résultat d’une lésion des fibres nerveuses due à diverses étiologies, notamment des lésions toxiques, traumatiques, ischémiques, métaboliques, infectieuses ou compressives
. Les symptômes positifs sont généralement des sensations altérées ou douloureuses telles que des picotements, des fourmillements ou des douleurs décrites comme des coups de feu, des coups de poignard, des brûlures ou une sensation de choc électrique
. Les symptômes négatifs sont décrits comme une diminution des sensations due à la perte de la fonction sensorielle
. Les patients peuvent également ressentir une allodynie (douleur causée par un stimulus qui ne provoque habituellement pas de douleur), une hyperalgésie (douleur accrue par un stimulus qui provoque normalement une douleur) et une anesthésie dolorosa (douleur dans une zone anesthésiée ou engourdie),
.

Le diagnostic de NP est principalement basé sur l’histoire du patient et l’examen physique. Le groupe d’intérêt spécial sur la douleur neuropathique (NeuPSIG) a récemment mis à jour un système de gradation pour aider à déterminer le niveau de certitude que la douleur est de nature neuropathique et non liée à d’autres causes
. Le système de gradation permet de classer les patients en NP « possible », « probable » et « certaine ».

Pour que les patients soient classés au niveau possible, la distribution de la douleur doit être cohérente avec la lésion ou la maladie suspectée, et les antécédents du patient doivent être évalués et associés à la NP à l’aide d’outils de dépistage validés (tableau 1),,,,,,
. Le niveau suivant de NP probable est obtenu par l’examen clinique, en se concentrant particulièrement sur les signes sensoriels négatifs
. La NP  » certaine  » nécessite un test de diagnostic objectif pour confirmer une lésion ou une maladie qui affecte le système nerveux somatosensoriel
. Si un patient est classé avec une NP probable ou certaine, il faut envisager un traitement pharmacologique en utilisant les directives cliniques
.

Tableau 1 : Outils de dépistage et d’évaluation pour aider à différencier les douleurs neuropathiques (NP) des douleurs non NP
Outil	Composants	Informations supplémentaires
Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS)	Auto-évaluation des symptômes du patient.du patient Signes de l’examen physique mesurés par un professionnel de la santé	Traduit et validé dans plusieurs langues Non quantitatif S-.LANSS (test LANSS d’auto-évaluation) est une version modifiée qui permet au patient d’effectuer un examen physique
Questionnaire sur la douleur neuropathique (NPQ)	Auto-évaluation.auto-évaluation	Traduit et validé en plusieurs langues Seul outil à intégrer les symptômes liés aux changements climatiques Non quantitatif NPQ-SF est une version abrégée de laversion abrégée
Douleur Neuropathique 4 Questions (DN4)	Symptômes et signes de l’examen physique	Traduite et validée dans plusieurs langues Non quantitative L’une des rares à incorporer les démangeaisons
douleurDETECT	Auto-évaluation des symptômes du patientévaluation	Traduit et validé en plusieurs langues Inclut la radiation de la douleur dans l’évaluation Non quantitative Pas aussi prédictive de la NP dans certaines conditions douloureuses
ID Pain	Auto-évaluation des symptômes du patient.symptôme du patient	Traduit et validé en plusieurs langues Disponible gratuitement Court et facile à utiliser Non quantitatif
Évaluation standardisée de la douleur (StEP)
Non quantitatif
. de la douleur (StEP)	Symptômes et signes de l’examen physique	Plus grande précision dans le diagnostic de la lombalgie par rapport aux autres fiches de ce tableau Non quantitative Peut être complété en 10-15 minutes

Maladies neuropathiques courantes

La PN a de multiples étiologies. Certaines des conditions sous-jacentes les plus courantes qui sont associées à la PN comprennent la neuropathie périphérique diabétique, la neuropathie associée au VIH, la neuropathie périphérique induite par la chimiothérapie (NIPC), la névralgie post-zostérienne (NPZ) et la névralgie du trijumeau
. Bien que les étiologies puissent varier, les signes et les symptômes de la NP que les patients ressentent peuvent être similaires
.

Neuropathie périphérique diabétique

La neuropathie périphérique diabétique est une condition qui affecte de nombreux patients atteints de diabète. Au Royaume-Uni, le taux d’incidence annuel pour 10 000 habitants de la neuropathie diabétique douloureuse était de 3,1
. La neuropathie diabétique est reconnue chez les patients diabétiques par la présence de symptômes de dysfonctionnement des nerfs périphériques après que d’autres causes aient été exclues
. Les symptômes de ce type de neuropathie comprennent des engourdissements, des picotements, un mauvais équilibre et des douleurs décrites comme des brûlures, des sensations de chocs électriques et/ou des coups de couteau
. Bien que le mécanisme exact soit inconnu, on pense que ce type de NP est le résultat d’un stress oxydatif et inflammatoire causé par un dysfonctionnement métabolique, qui finit par endommager les cellules nerveuses
. La neuropathie diabétique joue un rôle majeur dans les ulcérations du pied, le développement de la neuroarthropathie de Charcot, les chutes et les fractures
.

Névropathie périphérique sensorielle associée au VIH

La neuropathie périphérique sensorielle associée au VIH (NP-VIH) est considérée comme la complication neurologique la plus répandue associée à l’infection par le VIH
. Ce type de neuropathie se présente sous la forme d’une polyneuropathie distale symétrique qui survient chez les patients atteints d’une infection à VIH traitée ou non. Le VIH-SN peut être le résultat d’une lésion du nerf par le virus VIH lui-même, ou il peut être causé par un dysfonctionnement mitochondrial des cellules nerveuses induit par les médicaments
. Les facteurs de risque associés au développement du VIH-SN comprennent l’exposition à des médicaments antirétroviraux neurotoxiques, l’augmentation de l’âge, la malnutrition, l’origine ethnique, l’augmentation de la taille, certains facteurs génétiques et des conditions comorbides telles que le diabète
.

Névropathie périphérique induite par la chimiothérapie

La NICP est la complication neurologique la plus courante du traitement du cancer
. C’est un effet indésirable, dose-dépendant, associé aux agents de chimiothérapie tels que les médicaments à base de platine, les alcaloïdes de la pervenche, le bortézomib et les taxanes
. Ces agents provoquent des lésions nerveuses sensorielles dans le ganglion de la racine dorsale
. Les patients atteints de NICP décrivent le spectre de la douleur et de l’engourdissement comme étant symétrique et distal, avec une distribution de type  » gant et bas « . Les symptômes peuvent s’aggraver progressivement avec la poursuite de la chimiothérapie,
. Dans de nombreux cas, la NIPC s’améliore une fois le traitement interrompu ; cependant, avec le cisplatine et l’oxaliplatine, elle peut se poursuivre même après l’arrêt des médicaments
.

Névralgie postzostérienne

La NPH est un type de NP qui se développe lorsque le virus de l’herpès zoster est réactivé. Le virus reste latent dans le ganglion de la racine dorsale jusqu’à ce que l’immunocompétence du patient commence à diminuer en raison de l’âge croissant, d’une infection par le VIH, d’un cancer ou d’un traitement immunosuppresseur, moment auquel le virus peut se réactiver
. Le virus peut affecter les nerfs par le biais de la sensibilisation (hyperexcitabilité) et de la désafférentation (mort ou lésion des nerfs sensoriels)
. La douleur est typiquement distribuée unilatéralement le long des dermatomes spinaux ou de la branche ophtalmique du nerf trijumeau
. Le taux d’incidence annuel pour 10 000 habitants de la névralgie post-herpétique était de 3,4 au Royaume-Uni
.

Névralgie du trijumeau

La névralgie du trijumeau est la névralgie crânienne la plus fréquente
. Au Royaume-Uni, l’incidence de la névralgie du trijumeau serait de 28 pour 100 000 années-personnes d’observation
. Les patients atteints de névralgie du trijumeau ressentent une douleur faciale limitée aux zones associées à une ou plusieurs branches du nerf trijumeau
. Les symptômes que les patients ressentent sont le résultat de la compression de ce nerf par des vaisseaux ou des tumeurs. Ce type de douleur peut également être causé par une démyélinisation chez les patients atteints de sclérose en plaques. Les crises de douleur commencent soudainement et durent de quelques secondes à quelques minutes. La douleur est généralement unilatérale et est décrite comme aiguë, fulgurante, semblable à un choc, brûlante et atroce
. Ces crises sont généralement accompagnées de spasmes ou de contractions involontaires des muscles faciaux
. La névralgie du trijumeau est généralement déclenchée par une stimulation physique non douloureuse d’une zone spécifique située à proximité de la douleur
.

Options de traitement actuelles

Les patients atteints de NP ne répondent généralement pas aux analgésiques traditionnels (paracétamol, AINS) ou aux opioïdes faibles car ceux-ci ne se concentrent pas sur le traitement des types de symptômes associés à la NP
. De nombreux patients n’obtiennent pas un soulagement satisfaisant de la douleur, même avec un traitement fondé sur des preuves, ou ne tolèrent pas les doses efficaces en raison d’effets indésirables,
. Dans cet article, une brève description du mécanisme d’action (MOA) de chaque classe de médicaments est fournie, ainsi que des informations sur la posologie au Royaume-Uni. Des descriptions détaillées du MOA ont été rapportées dans d’autres études,
. En plus des informations sur la posologie, les effets indésirables et les précautions/contre-indications des médicaments utilisés dans le traitement de la NP sont présentés dans le tableau 2,,,,,,,,,,,
.

.

Tableau 2. Doses et effets indésirables de certains médicaments utilisés pour le traitement de la douleur neuropathique (NP) chez l’adulte
Médicament	Posologie		Effet(s) indésirable(s) commun(s)	. Effets indésirables majeurs	Contre-indications/précautions (en dehors de l’effet indésirable majeur)	Autre
	Initial	Efficace
Canal calcique α2-ligands delta
Pregabalin	150mg/jour, administré en deux ou trois doses divisées La dose peut être augmentée à 300mg/jour après un intervalle de trois à sept jours	300-600mg/jour	Somnolence, œdème périphérique, prise de poids	Angioedème, hépatotoxicité, rhabdomyolyse, pensées et comportement suicidaires, crises d’épilepsie en cas d’arrêt rapide, thrombocytopénie	Caution à prendre chez les patients âgés présentant des troubles cardiovasculaires. Rapports de post-commercialisation d’insuffisance cardiaque congestive. Dépression du SNC (prudence lors d’activités nécessitant une vigilance mentale et chez les personnes âgées présentant un risque de chute)	Les effets indésirables peuvent être plus sévères chez les patients âgés, doses initiales plus faibles et titration plus progressive recommandées. Dose à ajuster en cas d’insuffisance rénale
Gabapentine	Jour 1 – 300mg une fois par jour Jour 2 – 300mg deux fois par jour Jour 3 – 300mg trois fois par jour	900-3,600mg/jour	Sédation, œdème périphérique, prise de poids	Rash médicamenteux avec éosinophilie et symptômes systémiques (DRESS), pensées et comportement suicidaires, convulsions en cas d’arrêt rapide	Dépression du SNC (prudence lors d’activités nécessitant une vigilance mentale et chez les personnes âgées présentant un risque de chute)
Antidépresseurs – TCA
Amitriptyline	10-25mg/jour La dose peut être augmentée de 10-25mg tous les trois à sept jours selon la tolérance	25-75mg/jour Les doses supérieures à 100mg doivent être utilisées avec prudence	Somnolence, effets anticholinergiques (par ex.g. xérostomie, rétention urinaire, constipation, vision trouble, mydriase), fatigue, prise de poids	Anomalies cardiaques, exacerbation de l’insuffisance cardiaque, allongement de l’intervalle QT, accident vasculaire cérébral, convulsions, hépatotoxicité, suppression de la moelle osseuse, pensées et comportements suicidaires, manie ou hypomanie chez les patients atteints de troubles bipolaires, syndrome neuroleptique, syndrome sérotoninergique, hyponatrémie sévère, fractures de l’os de fragilité	Contraindication chez les patients présentant un infarctus du myocarde récent ou des troubles du rythme cardiaque ou une maladie hépatique sévère Mise en garde chez les patients présentant des affections qui seraient exacerbées par des effets anticholinergiques Ne pas utiliser en même temps ou dans les 14 jours suivant l’arrêt d’un IMAO	Initier la dose au coucher Les doses peuvent être prises en une fois ou divisées en deux doses. Une dose unique supérieure à 75mg n’est pas recommandée Risque de syndrome d’arrêt du traitement en cas d’arrêt brutal
Nortriptyline * **	25mg/jour puis ajustement progressif. niveaux jusqu’au bénéfice thérapeutique	75-100mg/jour Le fabricant ne recommande pas >150mg/jour
Desipramine * **	25mg au coucher, puis augmenter par paliers de 25mg par jour tous les trois à sept jours jusqu’à l’effet désiré	Dose maximale 150mg/jour
Antidépresseur – SNRI
Duloxétine,	20-30mg/jour ou 60mg/jour titre jusqu’à 60mg deux fois par jour	60-120mg/jour en doses fractionnées,	Nausea, somnolence, vertiges, constipation, dyspepsie, diarrhée, xérostomie, anorexie	Syndrome de Stevens-Johnson, hépatotoxicité, crise hypertensive, hémorragie gastro-intestinale, délire, infarctus du myocarde, arythmies cardiaques, glaucome, pensées et comportements suicidaires, manie ou hypomanie chez les patients souffrant de troubles bipolaires, convulsions, hyponatrémie sévère, fractures osseuses de fragilité, syndrome neuroleptique, syndrome sérotoninergique	Contraindication chez les patients présentant une maladie hépatique entraînant une insuffisance hépatique, insuffisance rénale sévère (CrCL <30mL/min) et hypertension non contrôlée Ne pas utiliser en même temps ou dans les 14 jours suivant l’arrêt d’un IMAO	Dose à…ajuster en cas d’insuffisance rénale et hépatique Peut abaisser le seuil de convulsions – une diminution progressive est recommandée Ajuster la dose en cas d’insuffisance rénale et hépatique Risque de syndrome de discontinuation en cas d’arrêt brutal – diminution progressive sur deux semaines
Venlafaxine * **	37.5mg ou 75mg chaque jour. Augmenter de 75mg par semaine jusqu’à l’effet désiré (dose maximale de 225mg/jour)	75-225mg/jour	Nausea, somnolence, vertiges, constipation, dyspepsie, diarrhée, xérostomie, anorexie
Traitement topique/local
Lidocaïne 5% plâtre ***	Un à trois patchs pour un maximum de 12 heures appliqués sur la zone douloureuse sur une période de 24-	Un à trois patchs pendant un maximum de 12 heures appliqués sur la zone douloureuse au cours d’une période de 24 heures	Erythème local, éruption cutanée, démangeaisons au site d’application		Ne pas appliquer sur les muqueuses Utiliser uniquement sur une peau intacte Utiliser avec précaution chez les patients présentant une insuffisance cardiaque, rénale et/ou hépatique sévère	Pas plus de trois patchs à la fois. Doit avoir 12 heures de séparation entre les applications
Capsaïcine 8%	Un à quatre patchs appliqués sur la zone douloureuse, à répéter tous les trois mois	Un à quatre patchs appliqués sur la zone douloureuse, répéter tous les trois mois	Douleur, érythème, démangeaisons, œdème, vésicules, sécheresse au site d’application	Une augmentation transitoire de la pression artérielle peut survenir pendant et après le traitement	Utiliser uniquement sur une peau intacte	Application effectuée par un professionnel de santé. Application de 30 minutes sur les pieds ; 60 minutes sur le reste du corps ; éviter le visage
Toxine botulique de type A * **	Individualiser la posologie en fonction de la réponse. Peut être répété tous les trois mois		Douleur au site d’injection		Contraindication si risque connu d’hypersensibilité ou présence d’infection au site d’injection
Opioïdes
Tramadol, * **	50mg/jour ; augmenter chaque semaine de 50mg/jour	50-100mg quatre fois par jour ou 100-400mg par jour (libération contrôlée)	Fatigue, nausées, vomissements, constipation, vertiges, étourdissements, céphalées	Confusion, convulsions, arythmies cardiaques, hypertension, syndrome de Stevens-Johnson		Risque de détournement, mésusage, dépendance, abus Ne pas utiliser chez les personnes ayant des antécédents de toxicomanie
Tapentadol *	Libération prolongée : 50mg, deux fois par jour ; peut augmenter de 50mg/jour tous les trois jours pour atteindre une fourchette de 100-250mg deux fois par jour	Libération prolongée 50mg, deux fois par jour Libération prolongée : 100-250mg, deux fois par jour	Fatigue, nausées Vomissements, constipation, vertiges	Dépression respiratoire, syndrome sérotoninergique Crises, hypertension, syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes	Ne pas utiliser chez les patients présentant une obstruction gastro-intestinale Mise en garde : Utilisation concomitante avec des benzodiazépines ou d’autres dépresseurs du SNC Aviser la prise avec de l’alcool
*Non indiqué dans le traitement de la NP au Royaume-Uni. **L’utilisation n’est pas actuellement incluse dans l’étiquetage approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) américaine. ***Indiqué au Royaume-Uni pour la névralgie post-zostérienne uniquement.

Ligands de la sous-unité α2 -Î’ du canal calcique

La prégabaline et la gabapentine se lient toutes deux à la sous-unité α2 -Î’ du canal calcique, entraînant une diminution de la sensibilisation centrale et de la transmission nociceptive,
. Le début de l’action est plus rapide dans le cas de la prégabaline et, en raison d’une gamme de dosage plus étroite, elle nécessite moins de titration
. La prégabaline n’est généralement pas efficace à sa dose initiale de 150mg/jour, divisée soit deux ou trois fois par jour, elle peut donc être titrée jusqu’à 300mg/jour après une à deux semaines
. Une durée d’essai adéquate, afin d’évaluer l’efficacité, est de quatre semaines
. La prégabaline peut être augmentée à 600mg/jour si le patient tolère 300mg/jour mais éprouve une douleur persistante, bien que la dose plus élevée ne soit pas nécessairement plus efficace
.

La gabapentine est commencée à une dose de 300mg le premier jour et titrée jusqu’à une dose quotidienne totale de 1 800-3 600mg. La dose peut être augmentée par paliers de 300mg/jour tous les deux ou trois jours. Le taux de titration ne doit pas dépasser une dose quotidienne totale de 1 800 mg/jour à la fin de la première semaine, de 2 400 mg/jour à la fin de la deuxième semaine et de 3 600 mg/jour à la fin de la troisième semaine
. Des doses équivalentes administrées trois fois par jour sont optimales, mais une dose plus élevée peut être administrée au coucher pour limiter la sédation diurne
. Un essai adéquat de gabapentine est compris entre 5 et 10 semaines avec au moins 2 semaines de traitement à la dose maximale tolérée
. Une forme à libération prolongée de la gabapentine, la gabapentine enacarbil, a également été utilisée pour le traitement de la NP ; cependant, elle n’est pas disponible pour être prescrite sur le NHS au Royaume-Uni.

Une revue systématique et une méta-analyse de Finnerup et al. ont trouvé que les nombres nécessaires à traiter (NNT) pour un soulagement de la douleur de 50% chez les patients utilisant la prégabaline et la gabapentine étaient respectivement de 7,7 et 7,2
. La prégabaline et la gabapentine sont généralement bien tolérées
, mais les effets indésirables courants comprenaient la somnolence, les étourdissements, l’ataxie et la fatigue
. Des effets indésirables, tels que l’œdème périphérique et la prise de poids, peuvent limiter leur utilisation. Les deux médicaments s’accompagnent d’un risque d’augmentation des pensées ou des comportements suicidaires et doivent être adaptés aux patients souffrant d’insuffisance rénale
. Les patients plus âgés peuvent être plus sensibles aux effets indésirables de l’un ou l’autre médicament, par conséquent, des doses initiales plus faibles et une titration plus lente sont recommandées
.

Antidépresseurs

Les antidépresseurs tricycliques (ATC), tels que l’amitriptyline, la nortriptyline et la désipramine, obtiennent leurs effets en inhibant la recapture de la noradrénaline dans les synapses dorsales spinales et ont une activité secondaire au niveau des canaux sodiques
. En raison de leurs effets secondaires moindres, la nortriptyline et la désipramine sont préférées chez les patients plus âgés ou chez ceux qui sont susceptibles de présenter des effets indésirables
, cependant, aucune de ces deux substances n’est recommandée au Royaume-Uni. Les effets indésirables sont les principales limites de cette classe de médicaments et comprennent la somnolence et les effets anticholinergiques. Il existe également des inquiétudes quant à la possibilité que les TCA provoquent une cardiotoxicité, par conséquent, la prudence est de mise chez les patients présentant une maladie cardiaque connue ou suspectée,
. Les TCA doivent être initiés à faibles doses (10mg à 25mg/jour), au coucher et peuvent être titrés jusqu’à 75mg/jour
. Les patients verront généralement l’effet analgésique après deux à quatre semaines de traitement
.

L’examen et la méta-analyse de Finnerup et al. ont trouvé que la qualité des preuves de l’efficacité de l’amitriptyline dans la NP était modérée
. Le NNT pour l’amitriptyline a été rapporté comme étant de 3,6
. Une revue Cochrane en 2015 par Moore et al. n’a pas pu fournir de preuves de bonne qualité et non biaisées pour soutenir l’utilisation de l’amitriptyline dans le traitement de la NP. La revue n’a pas trouvé de manque d’efficacité, mais la préoccupation était qu’il pourrait y avoir une surestimation de l’effet du traitement. Il a été souligné que l’amitriptyline devrait continuer à être utilisée dans le cadre du traitement de la NP, mais que seule une minorité de personnes obtiendra un bon soulagement de la douleur
.

Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine (IRSN) agissent en bloquant les protéines transporteuses présynaptiques de la sérotonine et de la norépinéphrine, ce qui inhibe la recapture de ces neurotransmetteurs. La duloxétine inhibe les neurotransmetteurs de manière égale, tandis que la venlafaxine n’inhibe que la sérotonine à des doses inférieures à 150 mg/jour, mais inhibe à la fois la sérotonine et la norépinéphrine à des doses plus élevées. Le NNT combiné pour les deux IRSN a été rapporté comme étant de 6,4 (la qualité des preuves était élevée)
. Les deux médicaments sont associés à une augmentation de la pression artérielle et à des anomalies de la conduction cardiaque, ils doivent donc être utilisés avec précaution chez les patients souffrant de maladies cardiaques,
. La duloxétine est habituellement dosée à 60-120mg mais l’incidence des nausées, son effet indésirable le plus fréquent, peut être réduite si les patients commencent à 30mg/jour,
.

L’un des effets indésirables de la duloxétine, l’anorexie, peut entraîner une perte de poids qui pourrait être avantageuse dans certaines populations. Les patients plus âgés peuvent présenter des effets indésirables plus sévères, il est donc recommandé de commencer à une faible dose et d’augmenter lentement la dose
. Dans la neuropathie diabétique douloureuse, la duloxétine avait un niveau de preuve plus élevé de réduction de la douleur par rapport à la venlafaxine
. La venlafaxine est dosée entre 150 et 225mg/jour, et peut abaisser le seuil de convulsions,
. Un essai adéquat de la venlafaxine est de quatre à six semaines
. Lors de l’arrêt de la duloxétine ou de la venlafaxine, les doses doivent être réduites progressivement pour prévenir les symptômes de sevrage
.

Médicaments opioïdes ou de type opioïde

Dans l’ensemble, ces médicaments ne sont pas recommandés comme traitement de première intention en raison des préoccupations concernant le détournement, le mésusage, le surdosage associé aux opioïdes, la morbidité et la mort,,
. Ces médicaments doivent être évités chez les personnes ayant des antécédents de toxicomanie
. Le tramadol et le tapentadol sont plus spécifiquement discutés dans les lignes directrices récentes
, cependant, les autres agents évalués comprennent l’oxycodone et la morphine. Le tramadol, un analgésique à action centrale, possède une faible activité agoniste des récepteurs mu-opioïdes et inhibe le recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine
.Le tramadol s’est avéré efficace (NNT : 4,7), mais la qualité des preuves est modérée
. Le tramadol est limité par son potentiel d’abus comme mentionné ci-dessus, même si le risque est plus faible par rapport aux autres opioïdes
.

Le tapentadol est un autre analgésique opioïde à action centrale qui est un agoniste mu-opioïde, mais qui inhibe également la recapture de la noradrénaline
. Finnerup et al. ont déterminé que l’efficacité du tapentadol n’était pas concluante en raison de résultats à la fois négatifs et positifs avec des biais potentiels
. Le potentiel d’abus du tapentadol peut être similaire à celui d’autres opioïdes, bien qu’en raison de sa faible utilisation par rapport aux autres opioïdes, le risque de dépendance soit actuellement inconnu. À l’heure actuelle, le tapentadol n’est pas un traitement recommandé pour la NP au Royaume-Uni.

Les revues Cochrane ont rapporté des preuves de qualité faible ou très faible liées à l’utilisation d’opioïdes forts dans le traitement de la NP. Une revue de 2016 par Gaskell et al. a rapporté que trois des cinq études ont montré une réduction de 30% de la douleur, et aucune étude n’a rapporté une réduction de 50% de la douleur avec l’oxycodone
. D’autres revues Cochrane ont rapporté qu’il n’y a pas de preuves pour l’utilisation ou contre l’hydromorphone, le fentanyl, la morphine ou la buprénorphine dans le traitement des NP

. Ces revues ne fournissent pas beaucoup de preuves en raison du nombre limité d’études qui se concentrent sur ces médicaments comme traitement de la PN, du nombre limité de participants aux études, du biais et du mauvais traitement potentiel des informations d’abandon
.

Traitements topiques

Pour la PN périphérique, la méta-analyse de Finnerup et al. a mis l’accent sur l’utilisation de traitements topiques comme thérapies de deuxième ou troisième ligne
. Il s’agit notamment de la capsaïcine, de la lidocaïne et de la toxine botulique de type A. Les thérapies topiques sont recommandées chez les patients souffrant de NP locales (par exemple la névralgie post-zostérienne) et peuvent être considérées comme des thérapies de première ligne pour des populations telles que les patients âgés
qui peuvent présenter des différences dans la distribution, le métabolisme et l’élimination des médicaments
. Les avantages des thérapies topiques ou locales comprennent des niveaux de médicaments systémiques plus faibles, moins d’effets indésirables et moins d’interactions médicamenteuses,,
. Contrairement aux thérapies systémiques, la titration n’est pas nécessaire avec les thérapies topiques ciblées
.

Les patchs de capsaïcine 8% sont des patchs à application unique qui peuvent réduire la douleur jusqu’à 12 semaines, mais doivent être appliqués par un prestataire de soins de santé dans une clinique avec soit une anesthésie locale, soit des opioïdes à courte durée d’action pour réduire la douleur associée à l’application,
. La capsaïcine est dérivée des piments forts et désensibilise les axones sensoriels TRPV-1 sur plusieurs jours pour diminuer la dépolarisation, l’initiation d’un potentiel d’action et la transmission du signal de douleur
. Des applications répétées peuvent entraîner une « défonctionnalisation » ou un effet durable dû à une dégénérescence réversible des terminaisons nerveuses
. Le NNT pour le patch de capsaïcine 8% a été rapporté comme étant de 10,6, mais a également été identifié comme étant susceptible d’un biais de publication
. La sécurité à long terme des applications répétées de ces patchs n’a pas été établie
. Les crèmes sont d’un usage limité car elles doivent être appliquées plusieurs fois par jour et peuvent provoquer des douleurs pendant les premières semaines du traitement
.

Lidocaïne, en patchs ou en gel à 5%, agit localement pour réduire la décharge nerveuse ectopique spontanée en antagonisant les canaux sodiques,
. Les emplâtres ou patchs de lidocaïne sont autorisés au Royaume-Uni, en Europe et aux États-Unis pour le traitement de la névralgie post-herpétique uniquement
. Ils figurent également sur la liste des médicaments à proscrire de PrescQIPP, car il existe des alternatives moins chères et plus sûres
. Les patchs peuvent être coupés si nécessaire et doivent être appliqués sur les sites douloureux. Une absorption minimale se produit si la fonction hépatique est normale, mais si les patients prennent un médicament arythmique de classe I, l’absorption systémique doit être envisagée
. Une titration n’est pas nécessaire mais les patients doivent prévoir deux à quatre semaines pour un essai adéquat
. Des réactions cutanées au site d’application peuvent être observées. Les preuves de l’efficacité dans le traitement de la névralgie post-zostérienne sont limitées
.

Les injections sous-cutanées de toxine botulique de type A ont montré une efficacité pour le traitement de la NP périphérique,
. Le NNT trouvé avec une seule administration de cette thérapie par rapport au placebo était de 1,9 ; cependant, la force de la recommandation d’utiliser cette thérapie est faible en raison de la quantité limitée de preuves
. La toxine botulique de type A est une neurotoxine qui traite l’hyperactivité musculaire focale par une administration répétée localement pendant six mois
. Plusieurs petits essais ont étudié son utilisation chez des patients souffrant de névralgie post-zostérienne, de névralgie du trijumeau et de neuropathie diabétique avec des résultats positifs
,
,
,

.

Autres traitements

Il existe d’autres médicaments (par ex.par exemple, les inhibiteurs sélectifs des récepteurs de la sérotonine, d’autres antiépileptiques, la mexilétine, la clonidine et le valproate de sodium) qui ont été évalués et ont montré des résultats incohérents, faibles ou négatifs ; avaient des limites d’étude ; ou des effets indésirables inacceptables,
. L’utilisation de cannabinoïdes pour la NP a été recommandée comme agent de troisième ligne dans quelques lignes directrices sélectionnées, mais l’utilisation de ce produit n’est pas recommandée au Royaume-Uni pour le traitement de la douleur de la NP. Il est associé à des étourdissements, une sédation, une sécheresse de la bouche, un inconfort oral et des effets indésirables gastro-intestinaux
. De plus, les cannabinoïdes ne doivent pas être utilisés chez les patients ayant des antécédents de maladies cardiaques ou de troubles psychiatriques
. Leur utilisation à long terme suscite des inquiétudes et des controverses
.

Des thérapies interventionnelles peuvent être envisagées chez certains patients atteints de NP réfractaire si les médicaments ne parviennent pas à les soulager. La stimulation de la moelle épinière est recommandée par les directives du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) comme thérapie pour les patients qui présentent une NP chronique depuis plus de six mois malgré les traitements standard et qui ont eu des essais réussis de stimulation de la moelle épinière par un spécialiste
. D’autres thérapies interventionnelles comprennent la stimulation électrique transcutanée des nerfs, les blocs du nerf sympathique et les injections de stéroïdes
.

Des traitements non pharmacologiques ont également été suggérés pour aider les patients souffrant de NP. En général, les traitements non pharmacologiques sont considérés comme sûrs et peuvent diminuer la douleur, réduire l’utilisation de médicaments et aider à augmenter la fonction
. Ils peuvent également contribuer à améliorer la qualité de vie globale du patient
. Une revue Cochrane n’a pas trouvé de preuves suffisantes pour évaluer l’efficacité de l’exercice dans la NP. Cependant, elle a indiqué que plusieurs petits essais ont montré que l’exercice pouvait aider les patients à améliorer leur force musculaire, leur capacité fonctionnelle et leur fatigue
. Les recommandations pour l’exercice chez les patients atteints de PN comprennent des exercices d’aérobie et de renforcement
.

La psychothérapie est un autre traitement non pharmacologique qui a reçu de l’attention pour aider les patients atteints de PN. La thérapie cognitivo-comportementale est un type de psychothérapie qui utilise des méthodes pour évaluer les biais associés à la douleur et à l’évitement des pensées désagréables
. Une revue Cochrane centrée sur la psychothérapie comme traitement de la PN a trouvé des preuves insuffisantes sur l’efficacité ou la sécurité de la psychothérapie
. D’autres traitements non pharmacologiques comprennent la physiothérapie et l’ergothérapie.

Traitements combinés

Les thérapies combinées sont souvent utilisées chez les patients atteints de NP qui n’ont pas eu de réponse, ou seulement une réponse partielle à la monothérapie
. En théorie, l’utilisation de doses plus faibles de différentes classes de médicaments peut aider à atténuer ou à prévenir les effets indésirables des médicaments qui sont observés avec des doses plus élevées de monothérapie. Des études ont porté sur l’utilisation de thérapies combinées et ont donné des résultats mitigés
. Une méta-analyse de deux études a trouvé que l’association de la gabapentine avec un opioïde était supérieure à la monothérapie (ou au placebo), mais l’association des deux médicaments était associée à des taux d’abandon plus élevés en raison d’effets indésirables
. Une vaste étude qui s’est attachée à comparer la duloxétine et la prégabaline à fortes doses en monothérapie à des doses plus faibles en association n’a pas montré de différence en termes d’efficacité ou d’effets secondaires
. En raison du nombre limité d’études, il n’y a pas beaucoup de preuves disponibles qui soutiennent des combinaisons spécifiques de médicaments pour la NP
.

Traitements futurs

Les chercheurs continuent de chercher de nouveaux traitements pour la NP. Il existe de nouveaux bloqueurs des canaux sodiques voltage-dépendants qui sont spécifiques des récepteurs et qui pourraient avoir moins de risques d’effets indésirables cardiaques, moteurs et du système nerveux central,
. Un nouvel antagoniste sélectif des récepteurs de l’angiotensine de type 2, l’EMA401, a été utilisé dans le cadre d’essais, dont un qui portait sur le traitement des patients atteints de névralgie postzostérienne
. D’autres médicaments en cours d’évaluation comprennent l’acétyl-L-carnitine et l’acide alpha-lipoïque
. Une revue de la thérapie par cellules souches axée sur les données précliniques suggère que la thérapie par cellules souches adultes chez les patients atteints de NP a montré des effets positifs, la NP périphérique semblant être plus réactive que la NP centrale
.

La thérapie personnalisée de la douleur est une autre approche qui peut fournir aux patients le traitement le plus efficace pour la NP. Le système de classification basé sur le phénotype se concentre sur la catégorisation des patients en fonction des mécanismes responsables des NP plutôt que de l’étiologie,
. En se concentrant sur les profils de signes et de symptômes des patients, les chercheurs peuvent identifier les personnes qui répondent au traitement. Plusieurs phénotypes ont été identifiés et sont associés à une réponse positive à divers traitements
. Les études qui se concentrent sur la génétique et le sous-groupement des patients en fonction de leurs phénotypes peuvent jouer un rôle important dans l’avenir de la gestion personnalisée de la douleur pour les NP
.

Lignes directrices pour le traitement des NP

Les lignes directrices et les recommandations présentées par les principales organisations du monde entier se concentrent sur les NP en général ou sur des types spécifiques de NP. Les recommandations suivantes de chaque organisation sont conçues pour aider les professionnels de la santé à choisir un traitement pharmacologique approprié pour les patients atteints de NP. En plus des recommandations énumérées dans cet article, il existe également des directives locales qui permettent d’orienter le traitement des NP.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

NICE a fourni des recommandations pour le traitement des patients atteints de NP dans les milieux non spécialisés en 2013, qui ont été mises à jour en février 2017
. En septembre 2017, il a été décidé que ces lignes directrices ne nécessitaient pas une nouvelle mise à jour pour le moment.

Les traitements de première intention de la NP comprennent un choix de monothérapie avec l’amitriptyline, la duloxétine, la gabapentine ou la prégabaline (voir tableau 3)
. Si un patient n’obtient pas de résultats efficaces, ou si les médicaments ne sont pas tolérés, il est alors recommandé de choisir l’un des trois autres traitements de première intention. Si un patient ne répond pas, alors des essais avec les autres agents de première ligne doivent être initiés. Le tramadol peut être envisagé pour un traitement de secours aigu à court terme, mais son utilisation à long terme n’est pas recommandée, sauf avis contraire d’un spécialiste de la douleur
. Pour les patients souffrant de neuropathie diabétique douloureuse, le choix de première ligne est la duloxétine, sauf contre-indication (voir tableau 4)
. La crème à la capsaïcine peut être utilisée pour les NP localisées si un patient ne tolère pas les agents oraux de première intention. Le NICE recommande également la carbamazépine pour le traitement de première intention de la névralgie du trijumeau
. Ces recommandations sont basées sur des ECR de qualité élevée ou modérée et sur le rapport coût-efficacité.

Tableau 3. Agents pharmacologiques recommandés en première et deuxièmeligne pour la douleur neuropathique périphérique générale de certaines organisations
Thérapie	National Institute for Health and Care Excellence (NICE)	. Société canadienne de la douleur (SCD)	Groupe d’intérêt spécial sur la douleur neuropathique (NeuPSIG)
	Royaume-Uni	Canada	International
	Publié en 2013, mise à jour 2017	Publiée en 2014	Publiée en 2015
Pharmacothérapie de première intention .de première intention	Amitriptyline Duloxétine Gabapentine Pregabalin	Gabapentine Pregabalin Antidépresseurs tricycliques (ATR) antidépresseurs (TCA) Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine (SNRI)	Gabapentine Gabapentine XR ou enacarbil Pregabalin SNRIs-duloxétine ou venlafaxine* TCA**
Pharmacie de seconde ligne .de deuxième intention	Capsaicine en crème Tramadol de courte durée pour le secours aigu uniquement***	Tramadol Opiacides à libération contrôlée .contrôlée	Tramadol Patch de capsaïcine 8%**** Patch de lidocaïne
Pharmacothérapie de troisième ligne
.ligne de pharmacothérapie		Cannabinoïdes
Quatrième ligne de pharmacothérapie	.pharmacothérapie de quatrième ligne		Lidocaïne topique
*La duloxétine est l’IRSN le plus étudié et, par conséquent, elle est recommandée. **Les doses ≥75mg d’amitriptyline, d’imipramine ou de dopamine ne sont pas recommandées chez les patients ≥65 ans. ***L’utilisation à long terme du tramadol ne devrait pas être utilisée dans des milieux non spécialisés, à moins d’être conseillée par un spécialiste. ****La sécurité à long terme des applications répétées de timbres de capsaïcine à haute concentration n’a pas été établie.

Tableau 4. Agents pharmacologiques recommandés pour des conditions spécifiques de douleur neuropathique périphérique par des organisations sélectionnées
Conditions spécifiques de douleur neuropathique	National Institute for Health and Care Excellence (NICE)	Canadian. Société canadienne de la douleur (SCD)	Académie américaine de neurologie (AAN)	Association américaine du diabète (ADA)	Société américaine d’oncologie clinique
	Royaume-Uni	Canada	International ; États-Unis	États-Unis	États-Unis
	Publié en 2013, mis à jour en 2017	Publié en 2014	Publié en 2011, réaffirmé 2016	Publié 2017	Publié 2014
Névralgie du trijumeau	Première ligne : Carbamazépine	Première ligne: Carbamazépine Deuxième ligne : Lidocaïne topique
Douleurs neuropathiques diabétiques			Niveau A: Pregabalin Niveau B : Venlafaxine Duloxétine Amitriptyline Gabapentine Valproate Opioïdes Capsaïcine Nitrate d’isosorbide en spray	Niveau A : Pregabalin Duloxetine Niveau B : Gabapentine TCAs
Douleurs neuropathiques induites par la chimiothérapie-douleur neuropathique induite par la chimiothérapie				Duloxétine (recommandation modérée)

Comme pour les autres thérapies, le groupe de développement des lignes directrices indique également que le traitement par l’extrait de cannabis sativa, le patch de capsaïcine, le lacosamide, la lamotrigine, le levetiracetam, l’oxcarbazépine, le topiramate, la venlafaxine et les opioïdes (par ex.par exemple la morphine) ne doivent pas être commencés sans être recommandés par un spécialiste de la douleur
. Le groupe déclare que bien que la thérapie combinée soit couramment prescrite, il y a un manque de preuves montrant la tolérance et le rapport coût-efficacité de diverses combinaisons de médicaments
.

Groupe d’intérêt spécial sur la douleur neuropathique (NeuPSIG) de l’Association internationale pour l’étude de la douleur

Ce groupe d’intérêt spécial fournit des lignes directrices qui couvrent l’évaluation
, la gestion interventionnelle
et la gestion pharmacologique de la NP
. En 2015, le NeuPSIG a révisé ses recommandations pour la pharmacothérapie de la NP après avoir effectué une revue systématique et une méta-analyse des ECR chez les patients atteints de cette affection
.

Pour la NP générale, le NeuPSIG recommande fortement l’utilisation de la duloxétine, de la gabapentine à libération prolongée, de la gabapentine, de la prégabaline, de la venlafaxine et des TCA comme options pour les traitements de première ligne (tableau 3)
. La duloxétine a été davantage étudiée et constitue le choix préféré des IRSN
. NeuPSIG recommande également que les TCA ne soient pas utilisés à des doses supérieures à 75mg chez les patients âgés de 65 ans et plus en raison du profil d’effets indésirables et du risque potentiel de chutes dans cette population de patients
.

NeuPSIG a également de faibles recommandations pour le traitement de la NP périphérique avec des patchs de capsaïcine 8% et des patchs de lidocaïne, bien qu’il prévienne que l’on ne sait pas grand-chose sur la sécurité de l’utilisation à long terme de la capsaïcine. Les opioïdes forts sont maintenant recommandés comme agent de troisième ligne en raison du risque potentiel d’abus, de surdose, de mortalité, de détournement et de mauvaise utilisation
.

NeuPSIG a énuméré des recommandations contre l’utilisation de certaines thérapies pharmacologiques pour traiter la NP. Il a fourni une recommandation faible contre l’utilisation des cannabinoïdes dans la NP en raison des résultats négatifs, du potentiel d’abus, de détournement et de risque de santé mentale à long terme chez les personnes sensibles
. NeuPSIG a également formulé une faible recommandation contre l’utilisation du valproate et une forte recommandation contre l’utilisation du levetiracetam et de la mexiletine
. De nombreuses thérapies (par exemple, la thérapie combinée, les ISRS, la crème à la capsaïcine, etc.) ont été jugées non concluantes
.

Société canadienne de la douleur

En 2014, la Société canadienne de la douleur (SCD) a mis à jour des lignes directrices qui fournissaient aux prestataires de soins de santé une approche fondée sur des données probantes pour gérer les patients souffrant de NP. L’organisation a présenté la prise en charge de la NP selon une approche par étapes. Les gabapentinoïdes, les TCA et les IRSN sont considérés individuellement comme des traitements de première intention (tableau 3)
. Le CPS indique également que si un agent de première ligne ne procure qu’un soulagement partiel, il est raisonnable d’ajouter un autre agent de première ligne pour une thérapie combinée
. Bien que le CPS n’ait pas de recommandations concernant la pharmacothérapie d’association médicamenteuse spécifique pour la NP, il souligne que cette pratique peut être bénéfique
.

Les agents de deuxième intention pour la NP comprennent le tramadol et les analgésiques opioïdes
. Lors de la prescription de ces médicaments, la prudence est de mise en raison de leurs profils d’effets secondaires étendus et du risque de dépendance, de mésusage et d’abus. Les patients qui prennent ces médicaments doivent également être surveillés (recommandation forte)
et les prestataires doivent consulter les Lignes directrices canadiennes pour l’utilisation sûre et efficace des opioïdes dans le traitement de la douleur chronique non cancéreuse
. La SCP indique également que les cannabinoïdes sont considérés comme un agent de troisième ligne pour la NP, mais qu’ils nécessitent des pratiques de prescription judicieuses et une surveillance étroite
. Les agents de quatrième ligne pour la NP comprennent la lidocaïne topique, la méthadone, le tapentadol, le lacosamide, la lamotrigine et le topiramate
.

La SCP fournit également des recommandations spécifiques à la PHN. La carbamazépine est considérée comme un traitement de première intention pour cette affection et la lidocaïne topique est un agent de deuxième intention
.

American Academy of Neurology, American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation

L’American Academy of Neurology (AAN) a publié une ligne directrice fondée sur des données probantes qui portait sur l’efficacité du traitement pour réduire la douleur et améliorer la qualité de vie des patients atteints de neuropathie diabétique douloureuse en 2011
. En 2016, les concepteurs de la ligne directrice ont réaffirmé les conclusions de 2011. La prégabaline a été jugée par l’AAN comme ayant les preuves les plus solides à l’appui de l’efficacité pour traiter la neuropathie diabétique douloureuse (voir le tableau 4)
, car elle diminuait la douleur, causait moins d’interférences avec le sommeil et améliorait la qualité de vie. D’autres médicaments de diverses classes ont également montré une efficacité probable et pourraient être envisagés pour le traitement de la NP liée au diabète (tableau 4)
.

L’AAN recommande de ne pas utiliser le valproate de sodium et les opioïdes dans la NP. L’utilisation de la capsaïcine peut être limitée car de nombreux patients ressentent des effets secondaires tels que des brûlures
.

American Diabetes Association

L’American Diabetes Association (ADA) rapporte que ni le contrôle de la glycémie ni la gestion du mode de vie ne soulagent efficacement les NP et que la pharmacothérapie est nécessaire pour contrôler les symptômes
. Dans sa plus récente prise de position de 2017, l’ADA soutient l’utilisation de la prégabaline et de la duloxétine pour traiter la NP chez les patients diabétiques (voir tableau 4)
. Cette recommandation a reçu son plus haut niveau de preuve, une évaluation de niveau A, qui est basée sur de grands essais bien conçus et/ou des méta-analyses. La gabapentine a reçu une recommandation de niveau B comme approche initiale du traitement de la NP avec des mises en garde concernant les comorbidités et les interactions médicamenteuses potentielles
.

Même si la Food and Drug Administration (FDA) américaine n’approuve pas les TCA pour le traitement de la NP, l’ADA déclare que ces médicaments pourraient également être efficaces pour traiter cette affection (niveau B). L’ADA ne recommande pas l’utilisation d’opioïdes, y compris le tramadol ou le tapentadol, comme traitement de première ou de deuxième intention de la NP chez les patients diabétiques en raison du risque élevé d’accoutumance et de complications (Niveau E)
.

Société américaine d’oncologie clinique

La société américaine d’oncologie clinique a fourni des recommandations fondées sur des données probantes pour aider les professionnels de la santé dans la prévention et le traitement de la NPIC chez les patients adultes. Leurs recommandations sont basées sur une recherche systématique de la littérature qui s’est concentrée sur l’incidence et la sévérité de la neuropathie, les résultats rapportés par les patients et la qualité de vie du patient. Après avoir examiné 48 ECR, l’American Society of Clinical Oncology n’a pu que soutenir une recommandation modérée pour l’utilisation de la duloxétine chez les patients atteints de NIPC. Les données étaient associées à des patients qui présentaient une neuropathie liée à la thérapie à l’oxaliplatine ou au paclitaxel
.

Discussion

Une comparaison côte à côte des recommandations révèle qu’il y a peu de variation sur les thérapies de première et de deuxième ligne pour traiter la NP. La plupart des recommandations pour les traitements de première et de deuxième intention sont basées sur les antidépresseurs et les antiépileptiques,,,,,
. L’utilisation des opioïdes reste controversée et n’est généralement pas recommandée comme traitement de première intention,,,,
. Les preuves à l’appui de l’utilisation des opioïdes manquent, et de nombreuses organisations font état de préoccupations quant à la sécurité à long terme. Les effets indésirables liés à nombre de ces médicaments peuvent également être très contraignants dans certaines populations de patients (par exemple, les TCA chez les patients âgés).

Malgré ces recommandations fondées sur des preuves, le contrôle de la douleur chez les patients atteints de NP continue d’être un défi. L’objectif pour la plupart des cas de NP est de rendre la douleur tolérable, sans nécessairement l’éliminer
. Une réduction de la douleur cliniquement importante est considérée comme une réduction de 30 % (soulagement modéré) et de 50 % (soulagement substantiel)
. Chez les patients qui reçoivent un agent de première intention pour la NP, le contrôle de la douleur peut être faible ou modeste,
. On estime que ces médicaments procurent un soulagement de la douleur de 40 à 50 %
. Des études épidémiologiques ont montré que, bien souvent, les patients ne reçoivent pas le traitement dont ils ont besoin pour contrôler la NP,
. De nombreux facteurs peuvent contribuer au sous-traitement de ce type de douleur, notamment le fait de ne pas reconnaître la NP ou de ne pas utiliser les médicaments de première intention pour traiter la douleur
.

Enfin, il y a un manque d’essais cliniques bien conçus identifiant de nouvelles approches thérapeutiques avec une efficacité et une tolérance améliorées pour traiter la NP. Un problème qui limite la progression des études est le risque d’un effet placebo élevé
. La réponse au placebo dans les études peut contribuer à la sous-estimation des effets des traitements
. Si les réponses au placebo augmentent et que les réponses au médicament restent les mêmes, l’avantage thérapeutique est diminué
. Des études ont montré une corrélation entre des taux de réponse au placebo plus élevés et certains types de PN. La NP liée au VIH a une réponse placebo élevée
. On a constaté que les patients atteints de NP périphérique présentaient des niveaux plus élevés de réponse au placebo par rapport aux patients atteints de NP centrale
. Les patients atteints de neuropathie diabétique par rapport à la névralgie post-zostérienne ont également présenté une réponse au placebo plus élevée,

. Les facteurs qui ont été trouvés pour avoir des réponses au placebo plus faibles comprenaient les patients masculins, un âge plus élevé, une intensité de la douleur de base plus élevée et des durées plus longues de NP
.

Paradigmes futurs

Comme l’efficacité de la gestion de la douleur pour les patients atteints de NP est limitée, des études futures sont nécessaires pour soutenir de nouvelles approches de traitement. De plus, comme la prise en charge de la douleur doit être multimodale, des essais axés sur des traitements pharmacothérapeutiques combinés pour fournir des preuves solides d’efficacité et de tolérance sont également nécessaires. Des progrès ont été réalisés pour aider à identifier les patients souffrant de véritables NP, avec l’utilisation d’outils de dépistage validés et de stades pour aider à réduire l’hétérogénéité diagnostique,
. L’accent devrait également être mis sur les stratégies de traitement basées sur les mécanismes en identifiant les répondeurs par le biais du phénotypage,
. Ces suggestions peuvent être prises en compte lors de la conception et des mises en œuvre de futurs essais dans la NP.

Conclusion

La NP est une affection qui affecte la qualité de vie de nombreux patients. En raison de la complexité de ce trouble, la NP est souvent difficile à traiter efficacement. Une comparaison des directives de traitement de la NP provenant de diverses sources révèle que les classes de médicaments préférées recommandées sont cohérentes. À l’heure actuelle, les traitements recommandés pour la NP périphérique générale sont l’amitriptyline, la duloxétine, la prégabaline et la gabapentine comme traitements de première intention. Lors de l’utilisation de ces médicaments, il est important de tenir compte de la fonction rénale du patient, de son âge et des autres comorbidités qui pourraient avoir un impact sur le choix du médicament. Les patients qui reçoivent une pharmacothérapie pour la NP peuvent s’attendre à une réduction de la douleur, mais la majorité d’entre eux n’obtiennent pas un soulagement complet de la douleur.