La perte de poids est-elle un remède contre le diabète de type 2 ?

Il a été estimé que ∼10% de la population américaine sera diagnostiquée avec un diabète de type 2 d’ici l’année 2010. Les maladies cardiovasculaires représentent 75 % de tous les décès liés à cette maladie chez les patients diabétiques. Alors que l’utilisation des inhibiteurs de l’HMG CoA réductase a contribué à une réduction marquée de la mortalité dans les décès cardiovasculaires, le bénéfice dans le diabète de type 2 a été décevant. Les patients atteints de diabète de type 2 ont un risque six fois plus élevé de subir un premier infarctus du myocarde que les patients non diabétiques (1). En outre, le risque d’infarctus du myocarde est deux fois plus élevé chez les patients diabétiques. Comme la mortalité cardiovasculaire est la principale cause unique de décès aux États-Unis et que les patients atteints de diabète de type 2 ont un risque de décès trois à huit fois plus élevé, de nouvelles stratégies de traitement doivent être envisagées pour cette maladie et sa prévention (1).

Dixon et O’Brien (2) décrivent les effets de la chirurgie par anneau gastrique ajustable par laparoscopie sur le développement du diabète de type 2. Tous les patients présentaient une obésité sévère (IMC ≥35,0 kg/m2). Un an après la chirurgie, 64 % des patients présentaient une rémission du diabète. La prévalence du diabète a diminué de 10 à 5,6 %. En outre, 26 % des patients diabétiques ont vu leur contrôle du diabète s’améliorer. L’opération de l’anneau gastrique a entraîné une perte de poids moyenne de 27 kg. Le taux d’HbA1c a été ramené de 7,8 à 6,2 %. La baisse de 1,6 % du taux d’HbA1c était également associée à une diminution de 58 mg/dl de la glycémie à jeun. Sjostrom et al.(3) ont démontré que sur une période de 8 ans, la prévalence du diabète de type 2 est passée de 8 à 25% chez les patients souffrant d’obésité sévère. Cependant, contrairement aux bénéfices à court terme décrits dans l’étude de Dixon et O’Brien, la prévalence du diabète était de 11 % au départ et de 11 % à 8 ans après une perte de poids durable de 40 livres. Cela semble indiquer que la perte de poids seule ne permet pas de guérir le diabète de type 2. Cependant, une perte de poids plus importante (100 lb) réduit la prévalence du diabète de type 2 de 27 à 9 % après 6 ans de suivi (4). Il est clair que des recherches cliniques supplémentaires sont nécessaires pour déterminer quels patients diabétiques seront en rémission grâce à la perte de poids. Par exemple, ces patients qui ne parviennent pas à subir une rémission sont-ils des patients porteurs d’anticorps ou des patients atteints de diabète de la maturité chez les jeunes ?

Probablement plus important que le traitement du diabète de type 2, la perte de poids a réduit l’incidence d’un nouveau diagnostic de diabète de type 2 de 19% à seulement 3,6% après 8 ans (3). Chez les patients présentant une intolérance au glucose (IGT), l’incidence du diabète de type 2 n’est survenue que chez 1 % d’entre eux après 7,6 ans (4). Dans l’étude de Dixon et O’Brien, aucune personne présentant une anomalie de la glycémie à jeun n’a évolué vers le diabète au cours du suivi (2). En outre, l’altération de la glycémie à jeun s’est résolue chez 89 % des patients à 1 an et 100 % à 2 ans.

Dans l’étude de Dixon et O’Brien, la perte de poids a amélioré la sensibilité à l’insuline et la capacité des βcellules (78 à 119 %), telles que déterminées par la méthode d’évaluation du modèle d’homéostasie (HOMA). Dans le diabète de type 2, la cellule β perd ∼4% de sa capacité à sécréter de l’insuline par an (5). L’amélioration de la capacité des cellules β à sécréter de l’insuline peut retarder le diagnostic du diabète de type 2. Il a été démontré que les sulfonylurées augmentent la fonction β-cellulaire, mais la perte de la β-cellule reste de 4 % par an (6). Si, comme le prédit l’HOMA, la capacité des βcellules augmente de 41%, alors une perte de poids substantielle devrait retarder l’apparition du diabète de ∼10 ans.

Comme pour toutes les interventions chirurgicales, il existe des risques. Dans le rapport de Dixon et O’Brien, trois patients ont eu des complications postopératoires précoces, et 30 % ont dû subir une révision chirurgicale en raison d’un prolapsus gastrique (20 %), d’une érosion de l’anneau (6 %) ou d’une fuite du tube (4 %). En comparaison, le pontage gastrique ouvert présente un taux de mortalité de 1,5 % et un taux de complications de 8,5 % (4).

Dans le rapport de Dixon et O’Brien, la perte de poids était associée à une augmentation du cholestérol HDL sérique (1,03 à 1,22 mmol/l ou 39,8 à 47,2 mg/dl) et à une réduction de la concentration de triglycérides sériques (2,43 à 1,39 mmol/l ou 215 à 123 mg/dl). Comme on pouvait s’y attendre, il n’y a pas eu d’effet sur le cholestérol LDL (3,45 à 3,67 mmol/l ou 133 à 142 mg/dl).

En plus de l’amélioration du profil lipidique, les tests de la fonction hépatique se sont améliorés. Les taux d’AST, d’ALT et de GGT ont tous diminué de 40 à 50 %. Nous savons que 15% des patients atteints de stéatose hépatique non alcoolique (NASH) évoluent vers une cirrhose du foie. La normalisation des TFT suggère que la perte de poids peut prévenir la progression de la NASH vers la cirrhose.

Dans un questionnaire auto-déclaré, 15 des 35 patients diabétiques ont déclaré avoir des apnées du sommeil. Les 15 patients ont tous signalé une résolution des symptômes d’apnée du sommeil un an après la chirurgie.

Ces auteurs ont étudié un total de 500 patients, et le rapport publié dans le journal documente l’effet de la perte de poids chez 50 patients souffrant d’obésité sévère et de diabète de type 2. En plus de ces 50 patients atteints de diabète de type 2, les auteurs ont rapporté les résultats de 67 patients présentant un diagnostic d’anomalie de la glycémie à jeun (110-125 mg/dl). Les patients présentant une anomalie de la glycémie à jeun peuvent évoluer vers un diabète de type 2 à un rythme plus rapide que l’IGT. En utilisant l’IGT, seulement 24% des Indiens Pima évoluent vers le diabète de type 2 à 5 ans (7). Cependant, en utilisant les nouveaux critères de l’hyperglycémie provoquée à jeun, 37 % évoluent vers le diabète de type 2 à 5 ans, soit 7,4 % par an (7). Comme mentionné ci-dessus, Dixon et O’Brien rapportent que 91 % des patients présentant une anomalie de la glycémie à jeun avaient une glycémie à jeun normale lorsqu’elle était mesurée un an après l’intervention. Seuls 6 des 67 patients présentaient encore une anomalie de la glycémie à jeun à un an. Parmi ceux qui ont été suivis après 2 et 3 ans, aucun n’a présenté une anomalie de la glycémie à jeun. De même, aucun des 67 patients n’a développé de diabète de type 2.

Dans l’étude Nurses Health, le risque de développement d’un diabète de type 2 est multiplié par 38 en cas d’obésité morbide (IMC ≥35 kg/m2). Le risque de diabète de type 2 est multiplié par 20,1 chez les patients souffrant d’obésité (IMC de 30,0-34,9 kg/m2) (8). Une perte de poids corporel d’à peine 4,2 kg, maintenue pendant 3,2 ans en moyenne, peut réduire la progression vers le diabète de type 2 de ∼50 % (9). Sur une période de 4 ans, seuls 11 % des personnes souffrant d’IGT ont évolué vers un diabète de type 2, contre 23 % dans le groupe témoin (9). Dans l’étude de Dixon et O’Brien, aucune personne présentant une anomalie de la glycémie à jeun n’a évolué vers un diabète de type 2 après une chirurgie laparoscopique. En fait, 91 % des personnes présentant une anomalie de la glycémie à jeun avaient une glycémie à jeun normale à un an.

Si la pose d’un anneau gastrique peut être porteuse d’espoir pour les personnes gravement obèses, elle doit être testée de manière prospective chez les personnes obèses avant de pouvoir être recommandée comme traitement du diabète de type 2. Plus important encore, de nouvelles stratégies sont nécessaires pour prévenir la progression de l’hyperglycémie provoquée à jeun et de l’intolérance au glucose vers le diabète de type 2. La chirurgie par anneau gastrique laparoscopique est peut-être la première à être prometteuse.

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