Céphalées post-traumatiques persistantes : une boucle migraineuse ou non ? Les preuves cliniques

Comme nous l’avons vu précédemment, la céphalée post-traumatique persistante peut ressembler aux caractéristiques cliniques de la migraine, de la céphalée de type tension ou d’autres troubles primaires de la tête, mais les signes et les symptômes sont souvent de nature mixte et peuvent être difficiles à gérer. Il faut également tenir compte de l’impact de facteurs externes tels que les circonstances psychosociales et juridiques entourant la blessure, car on sait que le syndrome de stress post-traumatique peut coexister et affecter l’intensité de l’HTP persistante. À l’heure actuelle, il n’existe pas de données provenant d’essais contrôlés randomisés évaluant l’efficacité thérapeutique d’interventions médicales spécifiques à l’HTP persistante ; par conséquent, la thérapie reflète les approches thérapeutiques conventionnelles pour les céphalées primaires non traumatiques . De nombreux experts s’accordent à dire que l’HTP persistante doit être traitée « en fonction de la classe de céphalées à laquelle ses caractéristiques ressemblent le plus » . Cependant, cette approche manque de preuves et entraîne souvent de mauvaises réponses au traitement . Il est également important d’utiliser une médecine personnalisée qui nécessite une approche clinique intégrée avec l’utilisation de stratégies pharmacologiques et physiothérapeutiques ainsi que des interventions éducatives et comportementales, souvent combinées entre elles, car l’approche multidisciplinaire du traitement est susceptible d’être plus efficace dans le traitement de l’HTP persistante .

Le choix d’un traitement pharmacologique approprié pour traiter l’HTP persistante comprend la prise en compte des médicaments abortifs qui arrêtent la crise de douleur aiguë, et souvent un médicament prophylactique qui se concentre sur la diminution de la fréquence des crises. Le choix d’agents particuliers dépend de leur efficacité pour la céphalée primaire à laquelle ils ressemblent, des profils d’effets secondaires et des comorbidités du patient . Comme nous pensons que l’HTP persistante n’est pas une boucle migraineuse, et qu’il a été démontré qu’elle imite souvent un phénotype de type migraine ou céphalée de type tension, nous discutons des traitements de l’HTP persistante en fonction des différentes présentations de céphalées.

Traitement pharmacologique de l’HTP persistante

L’HTP persistante ressemblant à une céphalée de type tension (TTH)

Les interventions pharmacologiques standard pour la TTH comprennent des préparations en vente libre, des anti-inflammatoires non stéroïdiens et rarement des opioïdes. Quel que soit l’agent employé, le traitement de la céphalée a plus de chances de réussir si le médicament est pris dès le début de la céphalée plutôt que d’attendre que la douleur de la céphalée s’intensifie. Les médicaments en vente libre couramment testés par les patients comprennent l’acétaminophène (paracétamol), l’aspirine, l’ibuprofène et le naproxène, qui peuvent tous être associés à de la caféine. Les médicaments opioïdes sont rarement indiqués pour traiter une céphalée réfractaire sévère ; il faut toutefois faire preuve de prudence, car l’utilisation répétée d’opioïdes peut entraîner une dépendance et, comme pour d’autres analgésiques, une OMH, ils doivent donc être évités dans le traitement de l’HTP .

Comme nous l’avons vu plus haut, l’HTP persistante ressemblant à une céphalée chronique de type tension est l’une des présentations de type de céphalée les plus ou les plus fréquentes dans les études réalisées dans l’HTP . Les patients souffrant de PTH chronique ou à très haute fréquence ont besoin de thérapies prophylactiques . Le traitement est principalement basé sur le traitement de la céphalée de tension chronique. Des études rétrospectives menées auprès de populations souffrant de PTH persistantes ont montré qu’un traitement prophylactique à base d’amitriptyline est efficace . Les experts dans le domaine recommandent également l’utilisation de la nortriptyline, le métabolite de l’amitriptyline, qui montre une meilleure tolérance en raison d’effets secondaires anticholinergiques plus faibles .

L’HTP persistante ressemblant à la migraine

Dans la migraine, les agents abortifs potentiels comprennent les mêmes médicaments que dans les céphalées de tension, mais aussi les triptans et, plus rarement, les dérivés de l’ergot ou les opioïdes entre autres. Les triptans sont des agonistes sélectifs des récepteurs de la sérotonine agissant sur les récepteurs 5-HT1B/1D/(1F) présents dans le système trigéminovasculaire. Ces agents ont montré une efficacité bien définie dans de multiples essais cliniques et font l’objet d’une recommandation de niveau A pour le traitement abortif de la migraine. D’autres options de traitement des migraines comprennent les agents antiémétiques. Des agents tels que le métoclopramide, la prométhazine et la prochlorpérazine peuvent également être testés chez les patients réfractaires aux traitements spécifiques de la migraine. Un avantage potentiel de l’utilisation de ces médicaments est l’absence de risque de céphalées de rebond .

Lorsque la décision a été prise d’initier un traitement prophylactique de l’HTP, le choix d’un agent spécifique dépend généralement des comorbidités (ex, l’amitriptyline doit être envisagée si les patients souffrent d’insomnie concomitante ou les β-bloquants en cas d’hypertension concomitante) et des contre-indications (les β-bloquants/les inhibiteurs calciques doivent être évités si le patient présente une hypotension artérielle, les antidépresseurs tricycliques en cas de fatigue excessive, d’allongement de l’intervalle QT, de tonus oculaire accru, etc. Il existe de nombreuses classes de médicaments, qui ont été employées pour la prophylaxie des céphalées migraineuses.

Les choix prophylactiques comprennent les β-bloquants (qui ont une utilité particulière chez les patients anxieux car ils peuvent diminuer les symptômes physiques autonomes de l’anxiété) ; les antidépresseurs tricycliques, qui sont particulièrement efficaces chez les patients souffrant de dépression ou de troubles du sommeil ; les inhibiteurs calciques, l’acide valproïque, le topiramate, la gabapentine et la toxine onabotulique A. Cependant, dans une étude où les HTP ressemblaient principalement à la migraine, les antidépresseurs tricycliques à faible dose (25-50 mg d’amitriptyline par jour) se sont révélés inefficaces et les auteurs concluent que l’amitriptyline, lorsqu’elle est utilisée, doit être augmentée à des doses plus élevées pour être efficace .

On a exploré des agents naturopathiques comme la grande camomille et la pétasite, ainsi que des suppléments comme le magnésium, la riboflavine (vitamine B2) et le coenzyme Q10. Le magnésium peut être efficace en tant que traitement prophylactique avec 400 mg par jour de magnésium chélaté, d’oxyde de magnésium ou de magnésium à libération lente chez les patients présentant des symptômes évocateurs d’hypomagnésémie, tels que les migraines, le syndrome prémenstruel, les extrémités froides et les crampes musculaires des jambes ou des pieds . La riboflavine et le coenzyme Q10 ont fait l’objet d’essais contrôlés positifs, mais de faible envergure, et la pétasite est mieux documentée. Malheureusement, des préoccupations ont été soulevées concernant le processus de préparation de la pétasite disponible dans le commerce avec un potentiel d’hépatotoxicité .

THP persistante ressemblant à des céphalalgies autonomes du trijumeau (TAC)

Il existe peu de rapports de cas de céphalées en grappe survenant après un traumatisme et la plupart d’entre eux ne remplissent pas les critères de sept jours pour l’HTP, mais une corrélation entre les traumatismes crâniens et les céphalées en grappe a été signalée, bien qu’il ne soit pas clair si le traumatisme crânien est causal pour le développement des céphalées en grappe ou si les céphalées en grappe sont associées à un risque plus élevé de traumatisme crânien . Dans les cas de céphalée en grappe suivant l’incident dans les 7 jours, la céphalée est toujours apparue du côté du traumatisme et le traitement de choix sont les mêmes agents que dans la céphalée en grappe primaire, avec le sumatriptan, l’oxygène ou la dihydroergotamine intraveineuse comme médicament abortif et le vérapamil comme agent préventif .

Il y a un petit nombre de rapports de cas de traitement réussi de l’HTP avec l’indométhacine apparaissant comme hémicranie continue et hémicranie paroxystique . Il y a deux cas rapportés avec une PTH persistante apparaissant comme une céphalée unilatérale de courte durée avec des symptômes autonomes crâniens (SUNA) montrant un traitement réussi avec la gabapentine ou la carbamazépine .

Medication overuse headache (MOH)

Il y a un risque significatif de MOH dans la population PTH , avec l’utilisation d’analgésiques en vente libre et d’autres analgésiques conduisant à une augmentation globale de la fréquence des maux de tête. Les céphalées de l’HTP ressemblent souvent au type de céphalée sous-jacent, et peuvent donc également ressembler à des céphalées de type TTH ou à des migraines. Une surconsommation d’analgésiques a été enregistrée dans 19 à 42% des populations étudiées et une partie significative de ces patients s’est améliorée après l’arrêt de la surconsommation . Par conséquent, le MOH doit toujours être considéré lors de l’évaluation des patients présentant une HTP persistante et le retrait des médicaments analgésiques est le traitement de choix.

Anticorps monoclonaux anti-CGRP

Le peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) est un puissant vasodilatateur et neurotransmetteur endogène, qui est impliqué dans la physiopathologie de la migraine et a été une cible pour le développement de médicaments au cours des dernières années . Des expériences ont montré que l’activation du ganglion trigéminal entraîne la libération de CGRP . Les anticorps monoclonaux anti-CGRP tels que l’erenumab, l’eptinezumab, le fremanezumab et le galcanezumab se sont révélés efficaces pour le traitement préventif de la migraine épisodique et chronique et sont actuellement approuvés (erenumab, fremanezumab, galcanezumab) ou devraient être approuvés (eptinezumab) par la Commission européenne pour le traitement préventif de la migraine épisodique et chronique. Comme décrit ci-dessus, l’aspect clinique de l’HTP ressemble souvent à la migraine, il est donc communément admis qu’il pourrait y avoir un cas d’utilisation similaire dans le traitement de l’HTP avec des caractéristiques semblables à celles de la migraine. Des expériences récentes dans des modèles de rongeurs ont montré l’implication du CGRP et l’efficacité des anticorps monoclonaux anti-CGRP dans l’HTP . À l’heure actuelle, une seule étude clinique d’observation a été menée à bien, évaluant le traitement de l’HTP présentant un phénotype migraineux avec l’erenumab chez 7 patients. Cette étude a montré une efficacité exceptionnelle de 140 mg d’erenumab, mesurée par la réduction du nombre de jours de céphalées et par le Head Impact Test-6 . Il est impressionnant de constater que, dans la plupart de ces cas, une seule application d’erenumab a été nécessaire pour obtenir une rémission stable des symptômes au cours du suivi de 6 mois, et que chez un seul patient, la dose d’erenumab a été administrée deux fois. Cependant, le petit nombre de patients et le fait que trois d’entre eux avaient une migraine préexistante limitent la généralisation de ces résultats. Par conséquent, ce travail doit être interprété avec prudence, car il est peu probable qu’il reflète de manière fiable les données des essais cliniques en cours avec l’erenumab pour la prévention de l’HTP.

À la date de publication de cette revue, deux études recrutent actuellement pour le traitement de l’HTP avec l’erenumab (NCT03974360) et le fremanezumab (NCT03347188), bien que seule l’étude avec le fremanezumab soit contrôlée par placebo . En conclusion, à l’heure actuelle, il y a un grand besoin de résultats d’essais cliniques, mais il y a de plus en plus de preuves de l’efficacité des anticorps monoclonaux anti-CGRP dans l’HTP persistante et ils sont susceptibles d’être un futur traitement prometteur de l’HTP persistante avec le phénotype de la migraine.

Autres approches thérapeutiques

Il existe différentes techniques d’injections de toxine onabotulique A, d’anesthésiques locaux et de stéroïdes actuellement utilisées dans le traitement des céphalées primaires et donc également disponibles dans l’HTP persistante.

Injections de toxine onabotulique

À l’heure actuelle, l’injection de toxine botulique (BTX) est le seul médicament approuvé par la FDA pour la migraine chronique. Il existe quelques rapports de cas montrant l’efficacité du BTX dans le traitement de l’HTP persistante. L’étude la plus approfondie a examiné les dossiers de 64 militaires masculins âgés de 20 à 50 ans qui se sont présentés à la Concussion Care Clinic du Womack Army Medical Center à Fort Bragg en Caroline du Nord entre 2008 et 2012 . Parmi ces patients, 36 (56,3 %) avaient plus d’un type de mal de tête, dix (15,6 %) avaient plus de deux maux de tête et 48 sujets (75 %) avaient un mal de tête continu. Quarante et un patients (64 %) ont déclaré que leur état s’était amélioré après le traitement, 18 (28 %) n’ont pas changé, deux (3 %) ont vu leur état s’aggraver et trois patients ont été perdus de vue. Les effets secondaires les plus fréquents étaient les céphalées et les douleurs cervicales. Selon l’expérience de cet auteur, ces patients ont montré une amélioration significative de leurs maux de tête et des symptômes de commotion associés après le traitement par BTX.

Blocs nerveux

Les blocs nerveux périphériques sont l’une des procédures interventionnelles les plus largement utilisées pour traiter les HTP persistantes . Les sites communs incluent le nerf grand occipital, le nerf petit occipital, le nerf auriculotemporal, le nerf supraorbital, le nerf supratrochléaire et le ganglion sphénopalatin (SPG). Les interventions comprennent le blocage d’un seul nerf unilatéral, bilatéral ou de plusieurs nerfs. Le raisonnement est le suivant : l’anesthésie locale de ces nerfs entraîne une diminution de la rétroaction afférente au noyau caudal du trijumeau, ce qui réduit la transmission nociceptive. Les anesthésiques typiques sont la bupivacaïne (0,25 à 0,75%) ou la lidocaïne (2%), avec des volumes allant de 0,5 à 2 cc par site. Les anesthésiques locaux inhibent la conduction des fibres nerveuses en inhibant de manière réversible les canaux sodiques et peuvent agir sur les fibres C non myélinisées et les fibres Aδ faiblement myélinisées qui médient la douleur. Les anesthésiques locaux peuvent être administrés seuls, combinés entre eux et/ou avec un stéroïde. Dans un essai contrôlé randomisé en simple aveugle, Ashkenazi et al. ont comparé l’effet de la lidocaïne avec la triamcinolone par rapport à la lidocaïne seule chez des patients souffrant de migraine transformée . Aucune différence statistiquement significative n’a été observée dans l’une ou l’autre des mesures de résultats entre les deux groupes.

Injections de points de déclenchement (TP)

Les sites courants comprennent l’occipital, le frontalis, le masseter, le temporalis, le trapezius, le levator scapulae, le semispinalis capitis, le splenius et le sternocleidomastoid. Les mécanismes physiopathologiques qui sous-tendent les TP sont mal compris. Par conséquent, en théorie, l’amélioration des TP dans la tête et le cou devrait entraîner une diminution des céphalées. Comme c’est le cas pour les blocs nerveux périphériques, les injections de TP peuvent être réalisées avec de la lidocaïne et/ou de la bupivacaïne, mais les stéroïdes sont également souvent utilisés. Après avoir localisé le point gâchette par palpation, plusieurs sites sont souvent injectés, à raison de 1 à 2 cc par site à l’aide d’une aiguille de 0,5 à 1 pouce. Malheureusement, il n’existe pas d’études portant sur le traitement des points gâchettes dans l’HTP.

Traitements non médicamenteux

En dehors des traitements médicamenteux, plusieurs traitements non médicamenteux différents sont actuellement utilisés dans l’approche thérapeutique dans les céphalées primaires, notamment dans la migraine et l’HTP. L’HTP persistante est souvent surmédicamentée avec des pharmacothérapies sur ordonnance et en vente libre , par conséquent, un programme de gestion systématique qui est dirigé vers la réduction de la polypharmacie chez les patients atteints d’HTP persistante peut améliorer la sécurité des patients et réduire les hospitalisations dues au fardeau des maux de tête .

Médecine physique

Il y a très peu d’études qui examinent spécifiquement la thérapie physique, la massothérapie, la manipulation vertébrale et la mobilisation comme traitement de l’HTP persistante. Dans une étude cas-témoins , les patients ont subi une physiothérapie par des kinésithérapeutes non aveugles, le critère d’évaluation principal étant le changement d’intensité des maux de tête. Les patients ont été répartis au hasard pour recevoir soit une thérapie manuelle pour la région cervicale (groupe de soins habituels), soit des techniques de thérapie manuelle supplémentaires pour la région temporomandibulaire. Les patients du groupe de traitement ont connu une diminution statistiquement significative de l’intensité des maux de tête à 3 et 6 mois, par rapport au groupe de soins habituels. La manipulation et la mobilisation de la colonne vertébrale sont deux autres modalités qui ont fait l’objet de nombreuses études. Lorsqu’elles s’adressent à la colonne cervicale, les techniques de mobilisation sont plus sûres que les techniques de manipulation, qui peuvent être associées à des effets indésirables (par exemple, hernie discale et dissection artérielle).

Youssef et al. ont comparé l’efficacité de la mobilisation vertébrale avec la massothérapie chez des patients souffrant de céphalées cervicogènes . Trente-six sujets ont été randomisés, dix-huit recevant une mobilisation spinale passive pendant 30-40 min, et les dix-huit autres recevant une massothérapie, une libération myofasciale, une traction et des exercices d’étirement. Les deux groupes ont été traités pendant 12 séances (2× par semaine pendant 6 semaines). Les mesures des résultats comprenaient la diminution de l’intensité, de la fréquence et de la durée des maux de tête, ainsi que l’amélioration de la douleur cervicale et de l’amplitude des mouvements. Les deux groupes ont connu des améliorations significatives dans toutes les variables mesurées, le groupe de mobilisation ayant connu des réductions statistiquement significatives dans toutes les variables par rapport au groupe de massage. En outre, un rapport de cas de Channell et al. a montré qu’une approche multidisciplinaire, comprenant des médicaments et des manipulations ostéopathiques, était efficace pour traiter une femme de 38 ans souffrant d’HTP chronique .

Stimulation magnétique transcrânienne répétitive (TMS)

La TMS est une procédure de neurostimulation non invasive dans laquelle l’activité électrique cérébrale est influencée par un champ magnétique pulsé. Un courant électrique passant brièvement dans une bobine en fil de cuivre génère le champ magnétique. Lorsque cette bobine est placée sur la tête, son champ magnétique induit de petits courants dans une zone du cerveau située directement sous la bobine. Dans la SMT répétitive (SMTr), des impulsions magnétiques uniques répétées d’intensité similaire sont délivrées sur une région cérébrale ciblée.

Une étude récente de Leung et al. a montré les avantages d’un traitement par SMTr sur le DLPFC chez des participants souffrant de maux de tête liés à un TBI léger . Ils ont rapporté une réduction moyenne de l’intensité des maux de tête persistants quotidiens à la fois une et quatre semaines après la SMTr, par rapport à la ligne de base. De plus, ils ont constaté une réduction significative du score d’évaluation de la dépression à une semaine.

De même, Stilling et al. ont réalisé un essai clinique pilote en double aveugle, randomisé, contrôlé par simulacre sur vingt participants (18-65 ans) souffrant de PTH persistante et de symptômes post-commotionnels persistants (PPCS) . Dix sessions de thérapie par SMTr (10 Hz, 600 impulsions) ont été délivrées au DLPFC gauche. Le résultat primaire était un changement dans la fréquence ou la sévérité des maux de tête un mois après la SMTr. Des journaux quotidiens des maux de tête, tenus pendant deux semaines, et des questionnaires cliniques évaluant la fonction, le PPCS, la cognition, la qualité de vie et l’humeur ont été remplis au début de l’étude, après le traitement et un, trois et six mois après la SMTr. Les résultats secondaires ont révélé une interaction temporelle globale pour l’impact des maux de tête, la dépression, les symptômes post-commotion et la qualité de vie. Cette étude pilote démontre un effet temporel global sur la gravité des maux de tête, l’impact fonctionnel, la dépression, les SPPC et la qualité de vie à la suite d’un traitement par SMTr chez les participants souffrant d’HTP persistante, cependant, les résultats étaient inférieurs aux seuils de signification clinique. Comme le taux de réponse était de 100 %, qu’il n’y a pas eu d’abandon et que les effets indésirables étaient minimes, de futures études de plus grande envergure sont justifiées.

Décompression chirurgicale

Quatre procédures de décompression différentes sont effectuées en fonction de la localisation des maux de tête, c’est-à-dire les régions frontale, temporale, occipitale et sinusale. La théorie derrière ces procédures est que la compression des nerfs périphériques dans la tête et le cou peut servir de déclencheur de migraine. Deux études ont été publiées. La première étude (contrôlée par placebo) a recruté 76 patients en fonction de leur réponse au BTX, dont 49 ont été opérés et 26 ont subi une chirurgie fictive. Le critère d’évaluation principal était une réduction de 50 % des jours de migraine. La fréquence initiale des maux de tête des sujets du groupe d’intervention était de 9,9 (±6,0) par mois et de 9,5 (±4,4) dans le groupe témoin. Un an après l’intervention, 28 sujets ont signalé une résolution complète de leurs migraines, et 41 une amélioration significative. Sur les 26 sujets qui ont reçu une chirurgie fictive, un a rapporté une résolution complète de ses migraines, et 15 ont rapporté une amélioration significative.

La deuxième étude , une étude de résultats à 5 ans, comprenait 125 patients assignés au hasard. Le groupe de traitement a subi une seule chirurgie ou une combinaison de procédures avec un suivi à 1 et 5 ans, tandis que le groupe placebo a reçu des injections de solution saline. Soixante-neuf patients ont finalement été inclus dans l’analyse finale, 9 % ayant subi une intervention sur un seul site, 22 % une intervention sur deux sites, 44 % sur trois sites et 26 % sur quatre sites. Vingt sujets (29%) ont eu une résolution complète de leurs maux de tête, et 41 (59%) ont eu une amélioration significative définie comme une réduction de 50% de la fréquence, de l’intensité ou de la durée.

Intéressante, une récente revue rétrospective de 28 cas consécutifs de patients souffrant de maux de tête post-commotion reflète les études ci-dessus . Dans ce cas, tous les patients présentaient une HTP persistante depuis au moins 3 à 6 mois et ils ont subi une chirurgie du nerf occipital comprenant une décompression ou une excision du grand, du petit ou du troisième nerf occipital. Ceux dont les maux de tête étaient centrés dans la région de la tempe ont subi une transection de la branche antérieure du nerf auriculotemporal ou du nerf zygomaticotemporal, et ceux dont les maux de tête étaient frontaux ont subi une décompression des nerfs supraorbitaire, supratrochléaire et infratrochléaire. La douleur des céphalées préopératoires et postopératoires a été évaluée à l’aide de l’échelle visuelle analogique (EVA) chez 24 patients ayant un suivi d’au moins 6 mois. Parmi ces patients, vingt et un (88 %) ont obtenu un résultat positif, à savoir une réduction d’au moins 50 % de leur EVA à la suite de la chirurgie des nerfs périphériques, et 12 patients (50 %) n’avaient plus de douleur à la fin du suivi, tandis que huit patients ont dû subir une deuxième intervention, et quatre ont subi une troisième intervention, qui comprenait le réajustement de la région occipitale. Les auteurs suggèrent que les patients souffrant d’une commotion cérébrale peuvent subir une lésion d’étirement par traction sur leurs nerfs périphériques, qui peuvent alors agir comme un générateur potentiel de douleur.

Il existe de nombreuses procédures interventionnelles disponibles pour les patients souffrant d’HTP aiguë, chronique et réfractaire, malheureusement, il n’existe pas d’essais contrôlés prospectifs et ceux-ci sont clairement nécessaires. Une approche multidisciplinaire est préférable, par conséquent, dans la phase aiguë, la combinaison de la thérapie physique avec des blocs de nerfs périphériques, des injections de points de déclenchement et des médicaments abortifs est suggérée, tandis que dans certains cas, les médicaments préventifs donneront plus que probablement le meilleur résultat.

Bloc intranasal du SPG

Cette intervention a été montrée comme étant efficace dans le traitement de la migraine chronique. Une étude en double aveugle contrôlée par placebo de Cady et al. a examiné les blocs répétitifs du SPG avec de la bupivacaïne à 0,5 % dans le traitement de la migraine chronique . Trente-huit patients ont reçu le traitement deux fois par semaine pendant 6 semaines. Les patients recevant la bupivacaïne ont rapporté en moyenne 5,71 jours de maux de tête de moins que le placebo, une réduction de l’utilisation de médicaments aigus et une amélioration des mesures de qualité de vie.

Un rapport de cas récent dans l’HTP liée au sport a trouvé une efficacité similaire chez un patient ayant échoué les mesures préventives orales . Après le bloc SPG, ce patient a connu une résolution des maux de tête et est finalement retourné à l’école et au sport sans récurrence des symptômes pendant 6 mois après la procédure.

Traitement comportemental

Martin et al. ont développé une nouvelle approche de traitement comportemental pour les maux de tête primaires chroniques, appelée « Learning to Cope with Triggers » (LCT). Les déclencheurs, le plus souvent le stress, les facteurs hormonaux, le scintillement ou l’éblouissement de la lumière, le bruit, les odeurs, certains aliments, l’alcool, les changements météorologiques et la fatigue, précèdent souvent les maux de tête. Les professionnels de la santé et les documents pédagogiques conseillent généralement d’éviter ces déclencheurs, ce qui constitue une bonne « hygiène des maux de tête ». Cependant, le comportement d’évitement peut devenir excessif, la peur liée à la douleur et le comportement d’évitement contribuant à l’invalidité des personnes souffrant de maux de tête chroniques. En réponse à cette situation, Martin et al. ont conçu une intervention comportementale qui implique une exposition graduelle aux déclencheurs. Le raisonnement dépend de la nature du déclencheur particulier. L’exposition graduelle peut servir d’expérience pour apprendre quels sont les déclencheurs présumés qui précipitent en fait les maux de tête de manière fiable, favoriser l’accoutumance et/ou donner l’occasion de s’entraîner à appliquer de nouvelles techniques d’adaptation. L’intensité et la fréquence des expositions sont progressivement augmentées à un rythme insuffisant pour provoquer des maux de tête, en collaboration avec le patient. L’évitement est recommandé plutôt que l’exposition à des déclencheurs malsains, tels que la déshydratation, la consommation d’alcool et un sommeil inadéquat.

Dans un essai contrôlé randomisé avec des patients souffrant de maux de tête quotidiens chroniques de différents types, la LCT a permis d’améliorer l’évaluation des maux de tête et de réduire la consommation de médicaments par rapport aux groupes de contrôle de coaching d’évitement et de liste d’attente. L’approche LCT pourrait être particulièrement bien adaptée à l’HTP persistante après un TBI léger. Il a été récemment démontré que les patients souffrant d’une HPT persistante après un traumatisme léger identifient un modèle de déclencheurs similaire à celui des troubles primaires de la céphalée, mais perçoivent l’effort mental comme un précipitant de céphalée particulièrement puissant qu’ils essaient d’éviter. Cette « cogniphobie » est associée à la fréquence et à l’intensité des céphalées, et peut-être à une réduction des performances neuropsychologiques après un traumatisme léger. La cogniphobie pourrait facilement être ajoutée comme cible de traitement dans les TCL. Il existe également des preuves émergentes qu’un style d’adaptation évitant est associé à un mauvais résultat après un TBI léger. En introduisant des alternatives au coping évitant dans le contexte de la gestion des maux de tête, le LCT peut enseigner des compétences de coping adaptatives qui se généralisent au-delà de la gestion des maux de tête et améliorent d’autres symptômes après un TBI léger.

Sommeil

Un sommeil adéquat peut jouer un rôle important dans l’évolution des troubles des maux de tête après un TBI. L’insomnie peut être signalée dans la population post-TBI associée à des maux de tête, à des troubles de l’humeur évolutifs, ou comme l’un des symptômes d’apparition aiguë du traumatisme crânien lui-même. Les patients ayant subi un traumatisme crânien ont un sommeil paradoxal réduit (avec une augmentation du sommeil lent) et produisent des niveaux plus faibles de mélatonine le soir. L’apnée obstructive du sommeil, le syndrome des jambes sans repos et les mouvements périodiques des membres sont également plus fréquents chez les personnes ayant subi un traumatisme crânien. Les troubles du sommeil peuvent contribuer à l’exacerbation des maux de tête et des troubles cognitifs diurnes. Il a également été postulé que l’insomnie réduit le contrôle inhibiteur de la douleur. L’utilisation concomitante de benzodiazépines pour des indications telles que l’anxiété, les spasmes musculaires ou l’insomnie peut également aggraver les symptômes cognitifs post-traumatiques (même après l’arrêt) ainsi que la dépression et devrait donc être évitée dans la mesure du possible .

Autres considérations sur le mode de vie

Les comportements d’automédication préoccupants peuvent également impliquer l’utilisation de caféine, de stimulants en vente libre, de marijuana, de cocaïne, d’alcool et d’autres substances contrôlées ou illicites. L’alcool a été associé à une détérioration des performances cognitives dans les populations post-TBI et peut interférer avec le processus de rétablissement.

Bien que les PTH aigus se résolvent en quelques semaines pour la majorité des individus, certains peuvent continuer à développer des PTH persistants qui peuvent causer un handicap significatif. Pour rendre les choses plus difficiles pour les cliniciens, il y a toujours un manque de consensus concernant la gestion de l’HTP persistante, également en raison du besoin non satisfait d’essais randomisés contrôlés par placebo. Actuellement, la prise en charge adéquate de l’HTP persistante nécessite de reconnaître le principal type de céphalée ressemblant à l’HTP persistante et d’adapter les traitements pharmacologiques et non pharmacologiques à chaque patient. Sur la base des différentes présentations et des différentes réponses au traitement pour chaque céphalée, les PTH persistantes sont des entités à part de la PTH.

Malgré cela, il est judicieux de réaliser une évaluation approfondie et d’exclure d’autres causes secondaires de céphalées et de proposer à chaque patient un plan de traitement individualisé et multidimensionnel comprenant des changements de mode de vie, un soutien psychologique et des traitements pharmacologiques. Comme ces céphalées peuvent être invalidantes et difficiles à traiter, il est nécessaire d’adopter de nouvelles approches fondées sur des données probantes dans ce domaine de recherche longtemps négligé afin d’améliorer les résultats pour les patients concernés.