Silmäpiirteet
Albinismin silmäpiirteet ovat samankaltaisia eri alaryhmissä, mutta voivat vaihdella asteeltaan. Viimeaikaiset tutkimukset ovat keskittyneet verkkokalvon kehityspoikkeavuuksiin, joihin kuuluvat keskusverkkokalvon alikehittyneisyys, sauvojen fotoreseptorien ja gangliosolujen lukumäärän väheneminen sekä verrattain pieni risteytymätön retinofugaalinen rata.
Melaniinia esiintyy ohimenevästi kehittyvän näkövarren verkkokalvo-osassa monilla nisäkkäillä. Mahdollisuus, että se vaikuttaisi kehittyvien retinofugaalisten kuitujen dekussoitumismalliin, on kuitenkin hylätty.18 Myös näköhermon vaikutusta retinofugaalisten kuitujen dekussoitumismalliin on tutkittu. Keskilinjan chiasmalisolut vaikuttavat verkkokalvon gangliosolujen ristikkäisten ja ristikkäisten gangliosolujen erilaiseen kasvuun.19 Chiasmalisoluissa olevat vihjeet ovat mukana retinofugaalisten kuitujen reitinvalinnassa. Kiasmasolujen kyvyssä vaikuttaa ipsilateraalisten verkkokalvon gangliosolujen aksonien kasvuun ei kuitenkaan ole havaittu eroa albiinohiirillä verrattuna pigmentoituneisiin hiiriin.20
Albiinomutaation vaikutuspaikka verkkokalvon gangliosolujen aksonien kohtaloon on todennäköisesti verkkokalvo. Ipsilateraalisesti projisoituvien verkkokalvon gangliosolujen määrä on vähentynyt albiinojen verkkokalvoissa. Eläimillä, joilla verkkokalvon gangliosoluprojektioissa on jyrkkä pystysuora naso-temporaalinen jako, verkkokalvon dekussation linja on siirtynyt 20° temporaalisesti sen normaaliin keskiviivaan nähden albiinojen verkkokalvoilla.21 On ehdotettu, että melaniinin tai jonkin siihen liittyvän aineen puute muuttaa verkkokalvon gangliosolujen normaalin spatio-temporaalisen tuotannon järjestystä. Jeffery tarkasteli verkkokalvon pigmenttiepiteelin vaikutusta verkkokalvon kehitykseen.22 Hän esitti, että neuraalisen verkkokalvon normaali kehitys tapahtuu useiden päällekkäisten aaltojen kautta, jotka kulkevat suunnilleen ”keskeltä periferiaan” -gradientin kautta. Albiinoilla gangliosolukerroksen solujen syntymisen normaalit spatio-temporaaliset vaiheet ovat viivästyneet. Tämä viive (noin kaksi vuorokautta) voi johtaa ipsilateraalisesti projisoituvien gangliosolujen heikentyneeseen syntyyn.
Vastaavasti häiriö verkkokalvon kehityksen spatio-temporaalisessa järjestyksessä voi häiritä verkkokalvon normaalia kypsymisgradienttia. Seurauksena voi olla verkkokalvon keskiosien alikehittyneisyys ja sisäisen ja ulomman ydinkerroksen oheneminen tällä alueella.22 Melaniinia ei normaalisti esiinny verkkokalvon pigmenttiepiteelissä näissä varhaisissa kehitysvaiheissa, vaikka tyrosinaasia esiintyykin. DOPA tai sen hajoamistuote vaikuttaa todennäköiseltä vaikuttavalta aineelta, joka pystyy vaikuttamaan verkkokalvon kehitykseen. DOPA:n puute albiinojen verkkokalvolla saattaa johtaa liialliseen mitoosiin. Liiallinen solukuolema on tämän seuraus, ja se johtaa ohuempaan verkkokalvoon, jossa sauvojen valoreseptorien määrä on vähentynyt. Kävykefotoreseptorien määrään ei ole vaikutusta, mutta koska ne syntyvät suunnilleen samaan aikaan kuin verkkokalvon gangliosolut ja varhaisemmassa vaiheessa kuin sauvat, tämä viittaa siihen, että albiinomutaatio toimii pikemminkin solukohtaisesti kuin tietyssä ajassa.22 DOPA:n ja sen puutteen vaikutus verkkokalvon kehityksen spatio-temporaalisiin tapahtumiin odottaa lisätutkimuksia.
Visuaalisesti herätettyjen potentiaalien (visual evoked potential, VEP) tutkimuksissa havaittu retinofugaalisten kuitujen vääristyminen23 vahvistaa albinismidiagnoosin. Albinismissa takaraivossa havaittu VEP on molempia silmiä verrattaessa päinvastaista polariteettia (ristikkäinen epäsymmetria). Ristikkäinen epäsymmetria on yleinen löydös kaikissa albinismin muodoissa (paitsi ROCA:ssa). Eri testiparadigmoja käytetään iän mukaan.24 VEP:n avulla voidaan erottaa albinoidit ja muut epäselvät tapaukset todellisista albiinoista.
Raportoidusta VEP:n ristikkäisestä epäsymmetriasta Prader-Willin oireyhtymää sairastavissa tapauksissa on kiistelty.25 On väitetty, että näillä potilailla on saattanut olla albinismi.26 Epäsymmetrisiä VEP:iä on raportoitu myös muissa tiloissa kuin albinismissa, kuten synnynnäisessä idiopaattisessa nystagmuksessa,27 dissosioituneessa vertikaalisessa poikkeavuudessa,28 ja synnynnäisessä paikallaan pysyvässä yösokeudessa, tyyppi II.29 Tämä vähentäisi VEP:n arvoa diagnostisena välineenä, mutta muut VEP-tutkimukset eivät ole vahvistaneet ristiin menevän epäsymmetrian esiintymistä näissä tiloissa.3031 Näköväylien vääränlaista kulkua ei ole myöskään koskaan varmistettu histologisesti. Lisäksi VEP:n epäsymmetria, jota on raportoitu dissosioituneessa vertikaalisessa poikkeavuudessa ja synnynnäisessä idiopaattisessa nystagmuksessa, saattaa olla vain osoitus vaihtelusta hemisfäärisessä lateralisaatiossa eikä niinkään erityisestä ristikkäisestä epäsymmetriasta. Vastakkainen kieli, erilaiset rekisteröintitekniikat, erilaiset vastauskriteerit ja erilaiset ärsykkeet, joita eri tutkimuksissa on käytetty, voivat myös aiheuttaa sekaannusta VEP-epäsymmetrian spesifisyydestä.32
Foveaalisen hypoplasian (kuvio 2), kuten näköväylän harhaanjohtavuuden, sanotaan olevan johdonmukainen diagnostinen piirre albinismissa.24 Muita häiriöitä, joissa voi esiintyä foveaalista hypoplasiaa, ovat aniridia, akromatopsia ja eristetty foveaalinen hypoplasia.33 Albinismin perimmäinen syy voi johtua samoista tapahtumista, jotka johtavat näköväylän poikkeavuuteen. Foveaalisen hypoplasian histopatologiset tutkimukset albinismissa osoittavat, että valomikroskopiassa foveaalinen kuoppa puuttuu.34 Vaikka epänormaalien verisuonten on havaittu kulkevan keskeisen makulan yli, ne eivät välttämättä vaikuta näkökykyyn.35 Yleensä näöntarkkuus seuraa pigmentaatioastetta. Yli 60 prosentilla potilaista, joilla on OCA2, näöntarkkuus on parempi kuin 6/60, kun taas alle 40 prosentilla potilaista, joilla on OCA1, paras näöntarkkuus on parempi kuin 6/60.36 Näöntarkkuus vaihtelee 6/18:sta 6/48:aan ruskealla OCA:lla37 , mutta ROCA:lla näöntarkkuus on nystagmuksesta huolimatta 6/9 tai parempi. Koska 14 %:lla albiinoista on yli 10 dioptrian taittovirhe,36 tämän korjaaminen saattaa johtaa vaatimattomaan näön paranemiseen.
Funduskuva albiinon verkkokalvosta, jossa näkyy verkkokalvon pigmenttiepiteelin kalpeus, jossa suonikalvon verisuonet korostuvat, fovean hypoplasia ja verkkokalvon verisuonet kulkevat keskimmäisen makulan yli.
Nystagmus on johdonmukainen löydös kaikissa albinismin muodoissa, vaikka toisinaan esiintyy yksilöitä, joilla on albinismi mutta ei nystagmusta24. Se ilmenee yleensä ensimmäisten 2-3 elinkuukauden aikana ja usein lievenee iän myötä. Nystagmusta on luonnehdittu hyvin albiinoilla, ja siihen mahdollisesti vaikuttavia tekijöitä ovat muun muassa anomaaliset näköradat ja foveaalinen hypoplasia.38 Nystagmus on yleensä vaakatasossa, mutta sitä esiintyy myös sekamuotoisena (vääntö- tai pystysuuntaisena). Harvinainen nystagmuksen muoto, jaksoittainen vuorotteleva nystagmus, on konjugoitunut horisontaalinen nykimisnystagmus, joka muuttaa ajoittain suuntaansa. Sen esiintyvyys saattaa olla suurempi albiinojen keskuudessa.39 Tällöin ”nollavyöhyke”, nystagmuksen pienentyneen amplitudin sijainti, voi siirtyä ajoittain ja arvaamattomasti.
Kaukonsilmäisyys on yleensä parempi albinismissa, mikä johtuu nystagmuksen vaimenemisesta konvergenssin yhteydessä. Yleensä näöntarkkuus paranee sitä mukaa, kun nystagmus-syklin aikana, jolloin silmien liikenopeus on < 10°/sekunti, prosentuaalinen osuus kasvaa. Albinismissa saavutetaan kuitenkin kynnysarvo, jolloin näöntarkkuus ei enää parane esimerkiksi foveaalisen hypoplasian ja lisääntyneen valon sironnan vuoksi.40
Kirurgisia yrityksiä vähentää nystagmusta, kuten Kestenbaum-Andersonin toimenpidettä ja sen muunnoksia, on varoitettu albinismissa, koska jaksoittainen vuorotteleva nystagmus ja siihen liittyvä nollavyöhykkeen siirtyminen on yleisempää. Onnistuneempi lähestymistapa on käyttää horisontaalisten suorien lihasten suuria retroekvatoriaalisia syvennyksiä, jotka stabiloivat silmän asentoa ja pidentävät foveaation kestoa.41
Visuaalisen radan poikkeavuus saattaa myös olla syynä karsastuksen lisääntyneeseen esiintyvyyteen albinismissa. Sitä pahentavat heikentynyt näöntarkkuus ja lisääntynyt valon sironta. Vaikka hienoasteinen stereoskooppinen näkö puuttuu, joillakin albiinoilla on osoitettu karkeaa satunnaispisteiden stereosilmäisyyttä.42 Tämän anatominen perusta on epäselvä, mutta karkeaa stereosilmäisyyttä saattavat tukea joko projisoinnit verkkokalvon temporaalisesta periferiasta, jonka kuidut pysyvät oikealla tavalla reitittyneinä, tai interkortikaaliset ja intrakortikaaliset kommunikaatiot corpus callosum -kuoren (aivokurkiainen) välityksellä.42 Siitä, palveleeko tämä jotakin hyödyllistä tehtävää, voidaan kiistellä. ”Kokonaiskoon pysyvyys” on stereosilmäisyyden ominaisuus, jonka ansiosta yksilö pystyy binokulaarisissa katseluolosuhteissa havaitsemaan kohteen vakiokokoiseksi, vaikka kohteen ja kohteen välinen etäisyys vaihtelee. Arvioimalla, voiko stereopsis tukea ”koon pysyvyyttä” albiinoilla, on luokiteltu kolme albiinoryhmää: (1) ne, joilla ei ole stereopsista, (2) ne, joilla on mitattavissa oleva stereopsis, mutta joilla se ei toimi, ja (3) ne, joilla on stereopsis ja joilla se toimii.43
Albinismia sairastavilla pikkulapsilla on yleisesti näköhäiriöitä ensimmäisten kuukausien ajan syntymän jälkeen, minkä jälkeen tarkkaavaisuus usein paranee noin 3-8 kuukauden iässä. Tämä näköaistin viivästyneen kypsymisen muoto on luokiteltu tyypiksi III.44 Tämä erottaa sen tyypin Ia viivästyneestä näköaistin kypsymisestä, jossa ei ole okulaarista tai neurologista poikkeavuutta, tyypistä Ib, jossa esiintyy perinataalinen samanaikainen sairaus, ja tyypistä II, jossa esiintyy laajalle levinneitä neurologisia poikkeavuuksia. Näön viivästyneen kypsymisen alatyypit käyttäytyvät eri tavoin näön alkamisen ja palautumisnopeuden suhteen. Tyypin III viivästynyt näön kypsyminen on tyyppien I ja II välimuoto. Tyypin III viivästyneessä näön kypsymisessä lopullinen näöntarkkuus määräytyy taustalla olevan silmäsairauden vakavuuden mukaan.44Lambert et al. eivät havainneet merkittävää eroa välähdys- ja kuvio-VEP:ien välillä imeväisillä, joilla oli tyypin I viivästynyt näön kypsyminen, ja iän suhteen vastaavilla normaaleilla kontrolleilla. Tämä viittasi siihen, että viivästynyt näön kypsyminen ei johtunut näköaivokuoren poikkeavuuksista.45 Fielder ja Evans arvelivat, että näön paraneminen tapahtui samaan aikaan, kun geniculostriaattirata kehittyi pääasialliseksi näkötoimintojen väyläksi. Aivokuoren alapuolinen (collicular-pulvinar-parietal) rata voi toimia pääasiallisena näköjärjestelmänä ensimmäisten 2-3 elinkuukauden aikana. Näin ollen viivästynyt näön kypsyminen voi johtua subkortikaalisen radan vaurioitumisesta, jolloin näkötoimintojen paraneminen vastaa geniculostriaattisen radan toiminnan syntymistä.46 Pigmentoitujen ja albiinorottien colliculus superiorin subkortikaalisten yhteyksien tutkimukset osoittavat, että albiinomutaatiolla voi olla laajoja vaikutuksia, jotka ulottuvat subkortikaaliseen näköreittiin.47Subkortikaalinen viive saattaa toissijaisesti viivästyttää kortikaalisesti välitettävien vasteiden kehittymistä.48 Tyypin I viivästyneen näönkehityksen hyvin määritelty alkamisajankohta ja homogeeninen näön paranemisnopeus tukevat tätä ”kahden näköjärjestelmän” teoriaa. Näön hitaampi paraneminen albiinoilla, joilla on tyypin III viivästynyt näön kypsyminen, saattaa johtua näköväylän poikkeavuuksien vaikutuksesta tämän kaksoissilmäjärjestelmän vuorovaikutukseen.
Kaksoissilmäjärjestelmän olemassaolo on kuitenkin edelleen kiistanalainen. Normaalit elektroretinogrammit, normaalit tai lievästi pidentyneet VEP-latenssit ja normaalit pupillivasteet johtavat siihen, että makulan kypsymisen viivästyminen tai näköväylän myelinisaation viivästyminen jäävät pois näköaistin viivästyneen kypsymisen syistä. Näköaivokuoren synapsien muodostumisen viivästyminen vaikuttaa epätodennäköiseltä, koska viivästynyttä näköaivokuoren kypsymistä sairastavien potilaiden VEP-tulokset ovat iän mukaisia ja heijastavat asianmukaista aivokuoren toimintaa. Mahdolliseksi syyksi on ehdotettu myös viivästymistä visuaalista tarkkaavaisuutta välittävien visuaalisten assosiaatioalueiden kehityksessä.45
OCA on edelleen paljon leimattu sairaus, erityisesti maissa, joissa esiintyvyys on suuri. Asianmukaisella silmälääketieteellisellä hoidolla, mukaan lukien taittovirheiden korjaus sekä sävytettyjen silmälasien ja heikkonäköisten apuvälineiden tarjoaminen, henkilöt voivat kuitenkin saavuttaa kohtuullisen näkökyvyn. Albiinot suoriutuvat älykkyystesteistä yhtä hyvin kuin vertailuhenkilöt. Tämä saattaa merkitä sitä, että vanhempien ja opettajien paremman ymmärryksen ja mahdollisten erityisten kasvatusongelmien varhaisen tunnistamisen avulla nämä lapset voivat saavuttaa saman suoritustason kuin lapset, joilla ei ole vikaa, usein tavallisessa kouluopetuksessa.49
.