By Gaylea McDoual, CPM-TN
Vuonna 2007 minut kutsuttiin osallistumaan synnytykseen doulana. Vaikka minulla oli sairaanhoito-/naislääkäritausta, olin melko uusi doulan roolissa. Kun saavuin hänen kotiinsa, hän oli synnyttänyt jo useita tunteja, valitti, heilutti lantiotaan puolelta toiselle, hikoili, sanoi, ettei uskonut pystyvänsä siihen, ja oli melko vakava ja keskittynyt jokaisen supistuksen aikana. Mutta hänen supistuksensa olivat aivan sekavia. Joka 10., 4., 3., 15… ja ne kestivät vain noin 30-45 sekuntia. Vaikka olin hiukan hämmentynyt kaavasta, voimakkuus kertoi minulle, että meidän pitäisi varmaan lähteä sairaalaan, joka oli hänen suunniteltu synnytyspaikkansa. Niinpä lähdimme liikkeelle täysin ennakoiden, että hän oli melko lähellä. Kun saavuimme paikalle, hänet kirjattiin sisään pitkän käytäväkävelyn jälkeen, jolloin hän pysähtyi muutaman minuutin välein melko voimakkaille supistuksille. Sairaanhoitaja tarkisti hänet, ja olimme kaikki järkyttyneitä huomatessamme, että hän oli vain 3 senttimetriä. Minun oli pidäteltävä kyyneleitä. Olinko todella niin väärässä arvioidessani hänen tunnemerkkejään? Oliko hänellä alhainen kivunsietokyky? Oliko hän vain uupunut ja supistukset näyttivät voimakkaammilta? Miksei kohdunkaulaa vaihdettu? Lääkäri tuli sisään, enkä koskaan unohda hänen ilmettään. Se oli omahyväinen, vailla myötätuntoa ja hyvin asiallinen. ”Näen, että olette synnyttänyt 12 tuntia. Jotkut ihmiset eivät vain pysty tähän luonnollisesti. Tiedäthän, että lopussa ei ole mitalia, jos työntää vauvan ulos ilman lääkkeitä? Näen, että sinulla on doula, ja se on mukavaa, mutta suosittelen epiduraalia, unta ja ehkä vähän Pitocinia, jotta supistukset saadaan parempaan malliin.” No, tietenkin tunsin itseni noloksi (meidän molempien puolesta), vihaiseksi ja hämmentyneeksi, mutta en myöskään voinut olla eri mieltä. Minulla ei ollut mitään maallista käsitystä siitä, mitä oli tekeillä, mutta tiesin, ettei hän voinut jatkaa tekemisiään ja saada aikaan tervettä, traumavapaata synnytystä. Niinpä hän sai kaikki suositellut asiat ja päätyi keisarinleikkaukseen 24 tuntia myöhemmin. Istuin suurimman osan ajasta huoneen nurkassa ja rankaisin symbolisesti itseäni siitä, etten osannut auttaa häntä.
Eteenpäin vuoteen 2010. Eräänä päivänä tutkaani ponnahti uusi artikkeli, jonka kirjoitti San Diegossa toimiva doula Dawn Thompson ja jonka otsikkona oli: ”Cervical Scar Tissue: A Big Issue That No One is Talking About”. Olin kiinnostunut. Sen lisäksi, että kohdunkaulan arpikudos on harvinainen sivuvaikutus muutamasta GYN:n avohoitotoimenpiteestä, en ollut koskaan kuullut sen olevan ongelma synnytysmaailmassa. En ollut koskaan edes ajatellut sitä. Se, mitä luin, muutti täysin tapani ajatella kohdunkaulasta ja laajentumisesta. Sen jälkeen tuijotin Krogerissa naisia, jotka ihmettelivät, oliko heillä kohdunkaulan arpikudosta. Tiesin vain, että sen täytyi vaikuttaa useampiin ihmisiin kuin kukaan tajusi. Vietin noin vuoden tutkien sitä, kysellen palveluntarjoajilta kysymyksiä, lukiessani vanhoja oppikirjoja kohdunkaulan anatomiasta ja yrittäessäni ymmärtää mahdollisimman hyvin kaikkia tapoja, joilla arpikudos kehittyy ja miten se voidaan vapauttaa. Vaikka minulla oli melko hyvä käsitys asiasta paperilla, en silti ollut varma, olinko koskaan nähnyt sitä henkilökohtaisesti ja millaisena se näyttäytyisi synnytyksessä.
Siirry siis taas eteenpäin vuoteen 2011. Rakas ystäväni lukioajoilta kälyn sisko tavoitti minut. Hän halusi tehdä VBAC:n, mutta ei ollut varma, kenet palkata, missä synnyttää ja mitä tehdä. Järjestimme hänelle Vandyn kätilöiden kanssa (silloin se oli paras sairaalavaihtoehto onnistuneelle VBAC:lle Nashvillen alueella), hän osallistui Roots Childbirth -kurssille (Alpha silloin) ja palkkasi minut doulakseen. Olimme valmiita aloittamaan! Vuoden 2012 alussa hän alkoi synnyttää. Hän keinui ja rullaili. Teki kaiken ”oikein”. Hän synnytti kotona niin kauan kuin mahdollista. Hän lepäsi varhain. Söi ja joi normaalisti säilyttääkseen energiansa eikä hänellä ollut vääriä harhakuvia siitä, kuinka kauan synnytys voisi kestää. Kun lopulta menimme synnytykseen, hän synnytti kovasti. Tiesin, että hänen täytyi olla lähellä. Kuvitelkaa siis järkytyksemme, kun kätilö sanoi, että hän oli 4 senttimetriä. Sydämeni lankesi. Mutta jotain tuttua alkoi myös tapahtua. Ajattelin asiakasta vuonna 2007. Ajattelin, millainen hän oli nyt. Muistin kaikki kohdunkaulan arpikudokseen liittyvät asiat, joista olin oppinut, ja mietin, ”mitä jos”… Vaikka sairaalajärjestelmä pelotteli minua vieläkin ERITTÄIN paljon (se ei ollut silloin vielä kovin doulaystävällinen), enkä todellakaan halunnut puhua, lähestyin hyvin varovaisesti Lindaa, kätilöä, ja kysyin häneltä, pitikö hän arpikudosta mahdollisena. Hän katsoi minua uteliaana ja alkoi sitten esittää äidille joukon kysymyksiä aiemmista kohdunkaulan leikkauksista. Hänen historiansa perusteella ei näyttänyt siltä, että näin olisi ollut, kunnes sanoin hermostuneena ja nopeasti: ”Mutta luin, että joskus keisarinleikkauksen aikana, jos äiti ei ole laajentunut kovinkaan paljon, kohdunkaulaa laajennetaan mekaanisesti verenkierron ja verihyytymien vapauttamiseksi nopeammin, jotta kohtu voidaan sulkea nopeammin ja infektioriski pienenee. Olisiko se voitu tehdä?” Luojan kiitos Lindasta, sillä uskon, että useimmat palveluntarjoajat, joiden kanssa olen koskaan työskennellyt, olisivat heti hylänneet teoriani ja luultavasti jopa kurittaneet minua siitä, että olin kyseenalaistanut asioita tarkemmin. Mutta Linda alkoi jälleen kerran kysellä kysymyksiä aiemmasta leikkauksestaan. Sitten hän sanoi: ”No, eihän se voi olla pahitteeksi tarkistaa”. Niinpä hän tarkisti hänet tarkemmin arpikudoksen varalta. Tämä on tärkeää, koska arpikudoksen tarkistaminen ja normaali kohdunkaulan arviointi laajentumisen varalta ovat kaksi eri tekniikkaa. Sitä on todella etsittävä, jotta se löytyisi. Huomasin hänen tarkastuksestaan, että kohdunkaula oli vielä melko takimmainen, joten se kesti jonkin aikaa. Juuri kun luulin, että hän aikoi varmasti ottaa kätensä pois ja kertoa meille, että näin ei ollut, hän sanoi: ”Katsokaa tuota, tuolla takana on arpikudosta”. Sitten (ja tämä on toinen hyvin tärkeä tekijä sen kannalta, voidaanko se vapauttaa vai ei, ammattitaitoinen palveluntarjoaja) hän sanoi: ”Käyn hakemassa pari asiaa ja katson, voimmeko pehmentää sitä.” Hän palasi takaisin ja toi mukanaan oliiviöljyä ja ilta-alkuruusuöljyä (Linda, jos joskus luet tämän, voit vapaasti korjata minua tässä), ja hän aloitti kivuliaan prosessin, jossa se hajotettiin, kunnes se vapautui. Asiakkaani eteni sen jälkeen hyvin nopeasti ja sai onnistuneen emättimen synnytyksen.
Ajattelin vuoden 2007 asiakastani ja soitin hänelle myöhemmin ja selitin koko tarinan ja teoriani. Hän jatkoi 2 kotisynnytystä kanssani. Ensimmäisessä hieroimme pois arpikudosta. Vuodesta 2014 lähtien olen onnistuneesti hieronut arpikudosta noin 12 kertaa. Kahdesti se oli vain liian kovettunut.
Puhutaan siis kohdunkaulasta. Ja kauniita kuvia kohdunkaulasta kaikissa vaiheissa löydät Beautiful Cervix Projectista täältä.
Anatomisesti se on kohdun alin segmentti. Se yhdistää emättimen kohdun pääalueeseen ja toimii ikään kuin siltana näiden kahden välillä. Se on noin tuuman mittainen ja siinä on kaksi aukkoa.
Emättimeen yhdistävää aukkoa kutsutaan ulkoiseksi osiksi ja kohtuun yhdistävää aukkoa sisäiseksi osiksi. Kohdunkaulassa on sisäinen limakalvokerros, paksu sileä lihaskerros, sidekudoksesta koostuva seerumipeite (sama kudos, joka erottaa kohdunkaulan virtsarakosta ja peräsuolesta) ja sen päällä oleva vatsakalvo. Jos mikä tahansa näistä kerroksista vaarantuu aggressiivisen venytyksen tai leikkauksen tai biopsian aiheuttaman trauman seurauksena, voi syntyä arpikudosta. Jos arpikudos on uloimmassa kerroksessa (pinnalla), se on melko helppo tuntea (tuntuu usein pieneltä kuin hiekan- tai riisinjyvät), ja se on yleensä peräisin pienistä koepaloista tai syylänpoistoista. Niitä on helpompi hieroa, eivätkä ne usein edes vaadi hierontaa pehmentääkseen. Mutta jos arpikudos on syvällä näiden kerrosten välissä sileässä lihaksessa tai jopa vaikeammin tavoitettavassa sidekudoksessa, sen voi usein tuntea vasta, kun kohdunkaula alkaa ohentua ja laajentua synnytyksessä. Ja se tuntuu erilaiselta, kuin paksu kuminauha (tai kuvittele paksu, kova venytysnauha kohdunkaulan sisällä). Tämä on todennäköisin skenaario ja useimmiten näin. Kun arpikudosta on täällä, kohdunkaula ei voi täysin laajentua, ja ellei sitä hierota, todennäköinen lopputulos on pysähtynyt laajentuminen tai jopa kohdunkaulan turvotus. Tämän vuoksi kyseessä on usein toimintahäiriöisen synnytyksen oire. Synnyttävästä henkilöstä tulee hyvin effaced (ohut), mutta hänen laajentumisensa pysähtyy noin 3-5 cm:n kohdalle, koska arpikudos estää laajentumisen jatkumisen.
Keskustellaanpa siis siitä, miten tämä tapahtuu. Kuten edellä mainitsin, kohdunkaulan arpikudos voi estää kohdunkaulaa laajentumasta tehokkaasti tai kokonaan. Se on kirjaimellisesti tiellä. Kuvittele, että venytät kuminauhaa. Kuvittele nyt, että kuminauhan sisälle on upotettu leipäsolmio ja yrität sitten venyttää sitä. Et vain pysty avaamaan sitä yhtä leveäksi, ellet katkaise leipäsidettä. Edes voimakas kohdun supistuminen ei yleensä riitä pehmentämään arpikudosta, joten kohtu toimii täydellä teholla, mutta kohdunkaula voi venyä vain niin pitkälle. Ilman tarkempia tutkimuksia kutsumme tätä ”etenemättömyydeksi” ja annamme yleensä toimenpiteitä supistusten vahvistamiseksi (Pitocin) tai suosittelemme kirurgista synnytystä ja kirjaamme sen ”ei-kiireellinen, elektiivinen keisarinleikkaus etenemättömyyden vuoksi”. Jos sinulle tehtiin keisarinleikkaus, katso leikkauslomakkeistasi, onko tämä kirjattu sairauskertomukseesi. Mutta jos palveluntarjoaja (tai ylisuorittava doula, vink, vink) tulee tietoiseksi kohdunkaulan arpikudoksen mahdollisuudesta ja jos palveluntarjoaja on halukas (ja taitava) hieromaan arpikudosta, tämä tekniikka voi usein auttaa pysähtynyttä tai etenevää synnytystä etenemään lähemmäksi synnytystä. Jotkut arpikudokset ovat vain liian vanhoja tai kovettuneita pehmentyäkseen.
Tunnettuja mahdollisia syitä kohdunkaulan arpikudoksen syntyyn ovat toimenpiteet, kuten esim: LEEP, Cone tai Cryo (kaikki tekniikat, joilla biopsioidaan, jäädytetään tai kaavitaan epäilyttävää kohdunkaulan kudosta epänormaalin papa-kokeen jälkeen), ja toimenpiteet, kuten kierukan, D&C:n (joka tehdään usein vapaaehtoisen tai spontaanin abortin/ keskenmenon jälkeen) ja joissakin tapauksissa aiempi keisarinleikkaus, joissa kaikissa saatetaan käyttää kohdunkaulan stabilointilaitetta, jota kutsutaan nimellä Tenaculum ja joka avaa kohdunkaulan mekaanisesti. Miksi kohdunkaula laajennetaan keisarinleikkauksen aikana? No, se ei ole rutiinia, mutta sitä tapahtuu varmasti monissa tilanteissa. Jos synnyttäjän kohdunkaula ei ole tarpeeksi laajentunut, kohdunkaula laajennetaan mekaanisesti sen jälkeen, kun vauva on synnytetty kohdusta, jotta hyytymät ja veri saadaan poistettua nopeammin, jotta kohtu voidaan ommella takaisin ja asettaa takaisin vatsaonteloon. Muista, että AINA kun kohdunkaulaa laajennetaan mekaanisesti jostain syystä, sinun on oletettava, että sivuvaikutuksena voi olla kohdunkaulan arpikudosta. Ei ole varmaa, että naiselle kehittyy kohdunkaulan arpikudosta minkään tällaisen toimenpiteen jälkeen (meillä kaikilla on eriasteista arpikudostuotantoa), mutta se voi olla mahdollista, ja siitä on syytä olla tietoinen synnytyksen aikana.
Kohdunkaulan arpikudoksen merkkejä synnytyksen aikana voivat olla esim. prodroomaalinen synnytys, laajentumisen pysähtyminen, suuri ponnistusvirtaus yhdessä matalan laajentuman kanssa, vauvan matala asema ja sen jälkeen ylempänä sijaitseva asema, äiti näyttää olevan siirtymävaiheessa, mutta hänellä on synnytyksen alkuvaiheessa laajentuma, tai voimakas ponnistuksen tarve, mutta matala laajentuma.
Takeaways:
- Useimmiten arpikudosta ei voida diagnosoida ennen kuin synnyttäjä on synnyttämässä
- Sairaanhoitaja on usein se, joka suorittaa kohdunkaulan tarkastuksia sairaalassa, ja useimmat eivät osaa tarkastaa arpikudosta, joten varmista, että erityisesti kysyä palveluntarjoajalta, jos tätä epäillään
- Palveluntarjoajan on osattava ja oltava halukas hieromaan arpikudosta synnytyksen aikana, mikä on kysymys, jonka haluat kysyä aluksi haastatellessasi palveluntarjoajaa
- Jos sinulle on tehty jokin edellä mainituista toimenpiteistä (LEEP, Cone, Cryo, D&C, IUD, abortti, keskenmeno, keisarinleikkaus tai jokin muu kohdunkaulaan kohdistunut trauma), sinun on syytä olettaa, että näin saattaa olla, ja kertoa kumppanillesi tai doulallesi etukäteen, jotta he voivat puhua puolestasi, jos synnytyksesi tyrehtyy (et ehkä pysty tai muista synnytyksen alettua).
- Kun arpikudosta on hierottu ja löysätty, se harvoin kovettuu uudelleen tai aiheuttaa ongelmia tulevaisuudessa
Lisätietoa tai osallistua kohdunkaulan arpikudoskeskusteluun saat Roots Collaborative Care Facebook-sivulta 🙂