Evidencia sobre: Diagnóstico de la diabetes gestacional

¿Cuáles son los efectos secundarios conocidos de las soluciones de glucosa utilizadas en la prueba de la DMG?

En una revisión Cochrane, Farrar et al. (2017a) incluyeron siete ensayos controlados aleatorios (1.420 participantes) que compararon diferentes formas de identificar a las mujeres con DMG. Tres de los estudios informaron de efectos secundarios como hinchazón, dolor, náuseas, dolor de cabeza, mareos, cansancio y vómitos.

Un pequeño ensayo de México (2003) descubrió que las mujeres que recibieron 50 gramos de glucosa en la comida, en lugar de en forma de bebida, informaron de muchos menos efectos secundarios en general (7% frente al 80%).

Otro ensayo de Estados Unidos (1992) comparó a las personas que recibieron dos tipos diferentes de bebidas de glucosa de 50 gramos (monomérica frente a polimérica). La bebida Glucola, ampliamente disponible en EE.UU., suele ser una bebida de glucosa monomérica. Más mujeres desarrollaron síntomas después de la bebida de monómero que las que tuvieron síntomas después de la bebida de polímero (51% frente al 27%).

Otro ensayo de EE.UU. (1994) comparó a personas que recibieron una barra de caramelo frente a dos tipos diferentes de bebidas de glucosa de 50 gramos, una de monómero y otra de polímero. Las mujeres preferían el sabor de la barrita de caramelo, pero aproximadamente la mitad de las personas del grupo de la barrita de caramelo informaron de uno o más efectos secundarios, la misma frecuencia de efectos secundarios que con la bebida de glucosa monomérica. De los tres tipos de pruebas de detección de glucosa, el menor número de efectos secundarios se registró con la bebida de glucosa de polímero (9%). No disponemos de pruebas procedentes de ensayos controlados aleatorios sobre si la solución de glucosa polimérica da lugar a menos o más diagnósticos de DMG en comparación con la solución de glucosa monomérica, que es más común y se considera el estándar.

Un amplio estudio observacional de los Emiratos Árabes Unidos realizó un seguimiento de más de 5.000 mujeres embarazadas que se sometieron a la prueba OGTT de 3 horas y 100 gramos (Agarwal et al. 2004). Descubrieron que 503 participantes (9,8%) no pudieron terminar la prueba debido a efectos secundarios. Los vómitos fueron la razón más común para no poder completar la prueba, con más del 8% de las mujeres en el estudio vomitando debido a la prueba.

¿Cuál es la evidencia sobre las diferentes formas de diagnosticar la DMG?

La revisión Cochrane sobre este tema incluyó siete ensayos (con un total de 1.420 participantes), y los investigadores encontraron resultados decepcionantes (Farrar et al. 2017a). Los estudios de la revisión eran de mala calidad, tenían tamaños de muestra pequeños, no estudiaban el mejor momento del embarazo para realizar la prueba de DMG y, a menudo, no informaban de resultados importantes para el bebé o la madre, como un mayor peso al nacer. Debido a que la evidencia era tan limitada, los revisores de Cochrane no pudieron recomendar una estrategia sobre otra. Concluyeron que se necesitan ensayos aleatorios de gran tamaño antes de poder establecer la mejor manera de identificar a las personas con DMG.

Bebidas de glucosa: el método de diagnóstico de una parte frente al método de cribado y diagnóstico de dos partes

Un ensayo de la revisión comparó el método de diagnóstico de una parte (OGTT de 75 gramos, criterios de la ADA) con el método de cribado y diagnóstico de dos partes (prueba de cribado de Glucola de 50 gramos seguida de OGTT de 100 gramos, criterios de Carpenter y Coustan). No midieron los resultados maternos o infantiles, sino sólo las tasas de diagnóstico de DMG. Encontraron que el método de diagnóstico de una parte dio lugar a más diagnósticos de DMG en comparación con el método de cribado y diagnóstico de dos partes.

Aunque la evidencia era de baja calidad debido a problemas con el diseño del estudio, el hallazgo de que más personas son diagnosticadas con DMG utilizando la OGTT de 75 gramos está respaldado por otras investigaciones y ampliamente aceptado (Sacks et al. 2012; ADA, 2018; ACOG, 2018). De hecho, esta es la razón principal por la que el ACOG se ha negado a adoptar la OGTT de una parte y 75 gramos para el diagnóstico en este momento: afirman que daría lugar a un número mucho mayor de personas diagnosticadas con DMG, y a un enorme aumento de los costes de la atención sanitaria sin pruebas claras de que se traduzca en mejoras de la salud materna e infantil que se correspondan con los costes del tratamiento (ACOG, 2018).

La cuestión de los costes es especialmente importante en los países que tienen sistemas sanitarios financiados por el gobierno, como el Reino Unido, donde los investigadores deben demostrar que los beneficios de una intervención superan los costes del tratamiento. Un análisis económico reciente encontró pruebas de que los efectos a corto y largo plazo del tratamiento de la DMG podrían no ser rentables (Farrar et al. 2016). Pero otros investigadores creen que el aumento de los costes del tratamiento puede justificar los posibles beneficios, como la disminución de las tasas de cesáreas, de ingresos en cuidados intensivos neonatales e incluso de la futura diabetes de tipo 2 (Brown y Wyckoff, 2017). La conclusión es que en este momento no tenemos suficiente evidencia sobre la rentabilidad del tratamiento de la DMG para guiar las decisiones sobre dónde definir el método o el punto de corte para el diagnóstico.

Alternativas de caramelo a la bebida de glucosa

Los investigadores de Cochrane compararon el consumo de una barra de caramelo con el consumo de una Glucola de 50 gramos (un ensayo, 60 personas). Descubrieron que las madres preferían el sabor de la chocolatina. Sin embargo, los niveles de azúcar en sangre a la hora eran más bajos con la chocolatina, lo que podría significar que la prueba de detección de la chocolatina no estaba detectando a las personas con DMG real. Explicaremos las posibles razones de esto más adelante en el artículo. Otro ensayo realizado en México con sólo 30 mujeres comparó la recepción de 50 gramos de glucosa a través de los alimentos frente a la toma de una Glucola de 50 gramos. De nuevo, las madres prefirieron recibir la glucosa de los alimentos. Pero la revisión Cochrane no pudo recomendar la prueba con caramelos o 50 gramos de glucosa en los alimentos como alternativa a la Glucola estándar, ya que los estudios eran pequeños y no informaron sobre resultados importantes como cesáreas o peso grande al nacer.

Estudios «cruzados» no aleatorios también han analizado la prueba con caramelos en lugar de una bebida de glucosa. En 2015, Racusin et al. llevaron a cabo un pequeño estudio con 20 mujeres que ya habían dado positivo en la prueba de detección de la DMG con la Glucola de 50 gramos y a las que se les había programado una OGTT de 3 horas y 100 gramos para confirmar el diagnóstico de DMG. Las participantes comieron 10 giros de caramelo con sabor a fresa en cinco minutos y se les extrajo sangre una hora después para medir sus niveles de azúcar en sangre. Más tarde, siguieron con la OGTT de 3 horas según lo previsto. Las 20 mujeres dieron positivo en la prueba de DMG con el Glucola de 50 gramos (antes de ser reclutadas para el estudio) y sólo 11 de las 20 dieron positivo con los giros de caramelo. La prueba de los giros de caramelo tuvo una sensibilidad del 100%, por lo que identificó correctamente a las dos participantes que, finalmente, fueron diagnosticadas de DMG tras la prueba diagnóstica de 100 gramos. Así pues, el método de los giros de caramelo hizo un mejor trabajo para evitar los falsos positivos en comparación con el Glucola de 50 gramos. El uso de los giros de caramelo habría evitado las OGTT diagnósticas de 3 horas y 100 gramos en 9 sujetos (45%) que en realidad no tenían DMG.

En 1999, los investigadores asignaron a 136 participantes que comieran 28 gominolas en diez minutos o bebieran la Glucola de 50 gramos, y que luego se hicieran un análisis de sangre de 1 hora (Lamar et al. 1999). Al cabo de una semana, todos cambiaron y repitieron la prueba de 1 hora con la otra fuente de azúcar. A continuación, entre los 7 y 10 días siguientes, todas las mujeres se sometieron a la OGTT de diagnóstico para confirmar si tenían o no diabetes gestacional. Las madres tuvieron menos efectos secundarios después de las gominolas (20% frente al 38%). La prueba de las gominolas tuvo una sensibilidad menor que la de la bebida Glucola (40% frente al 80%); sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (el tamaño de la muestra puede haber sido demasiado pequeño para detectar una diferencia). La prueba de cribado ideal debe tener una alta sensibilidad, lo que significa menos falsos negativos y, por tanto, menos casos perdidos de DMG.

En el estudio de las gominolas, los investigadores también enviaron la marca específica de gominolas a un laboratorio para medir la cantidad de azúcares simples. La dosis total para proporcionar 50 gramos de azúcares simples era de 72 gramos de carbohidratos en total. Descubrieron que la cantidad de azúcares simples en cada lote de 28 gominolas variaba, lo que significa que es difícil para los proveedores recomendar con exactitud una cantidad de gominolas que coincida con la bebida de Glucola.

Aunque mucha gente está interesada en las pruebas basadas en alimentos o caramelos, es importante darse cuenta de que hay diferentes tipos de azúcares y que no todos tienen el mismo efecto en los niveles de azúcar en sangre (Wong y Jenkins, 2007). Las pruebas oficiales de tolerancia a la glucosa oral se diseñaron específicamente para su uso con glucosa (también llamada dextrosa). Por lo tanto, realizar la prueba con otros tipos de azúcar, o con glucosa en combinación con grasas y proteínas (como en pasteles o barras de caramelo), puede alterar los resultados. Esto significa que alguien que tenga una verdadera diabetes gestacional podría no obtener un resultado positivo en la prueba después de tomar azúcar en forma de caramelo o zumo, lo que daría lugar a un diagnóstico erróneo. Además, las alternativas a los caramelos sólo se han examinado para la prueba de detección de glucosa de 50 gramos, no para la prueba de tolerancia a la glucosa oral de diagnóstico. En otras palabras, los estudios sólo sirvieron para el cribado y no para el diagnóstico; las personas con resultados positivos con los caramelos tuvieron que hacer un seguimiento con pruebas de tolerancia oral a la glucosa para comprobar la presencia de DMG.

Las personas que se oponen a beber la bebida de glucosa estándar debido a los aditivos (conservantes/estabilizadores, aromatizantes, colorantes) pueden preferir medir exactamente los gramos equivalentes de dextrosa y beber dextrosa disuelta en 8 onzas de agua. Glucosa es el nombre que recibe el azúcar en la sangre, y dextrosa es el nombre que recibe la glucosa que proviene del maíz y de otros alimentos. Puedes comprar dextrosa en muchos lugares, incluyendo Amazon, tiendas de vitaminas y tiendas de suministros caseros, e incluso hay opciones orgánicas y sin OGM. No encontramos evidencia en la literatura que apoye esta opción, pero algunos proveedores la recomiendan en lugar de caramelos o jugos para las personas que de otro modo se negarían a ser examinadas/examinadas (Comunicación personal, Lily Nichols, 2018). Sin embargo, hasta donde sabemos, este método aún no se ha probado en entornos de investigación.

La investigación sobre las alternativas es muy limitada en este momento, por lo que no tenemos pruebas de alta calidad de que comer caramelos o tomar glucosa en los alimentos identifique correctamente a las personas con DMG tan bien como lo hacen las pruebas de detección y diagnóstico estándar.

Prueba de azúcar en sangre en ayunas

La detección con una prueba de azúcar en sangre en ayunas sería rápida, barata y ayudaría a las personas a evitar efectos secundarios como los vómitos. Sin embargo, los investigadores no están seguros del potencial de la prueba de glucosa en plasma en ayunas (FPG) para una prueba de detección de la DMG (Agarwal, 2016). El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) revisó la evidencia y concluyó que el cribado con una prueba de FPG después de 24 semanas de embarazo puede ser útil para descartar a las personas que no tienen DMG; sin embargo, la prueba de cribado de glucosa de 50 gramos es mejor para identificar a los que tienen DMG con menos falsos positivos (Moyer y USPSTF, 2014). En una revisión reciente (Brown y Wyckoff, 2017), los investigadores hablaron de una idea interesante para utilizar el cribado de FPG en el tercer trimestre. La prueba de FPG podría utilizarse para «descartar» la DMG en personas con niveles de azúcar en sangre más bajos (<80 mg/dL) y para «descartar» o diagnosticar la DMG en personas con niveles más altos (≥ 92 mg/dL). Señalan que en el estudio HAPO, la salud y los resultados del parto fueron mucho mejores cuando la FPG era <80 mg/dL. El cribado con una prueba de FPG de esta manera -utilizando un enfoque de dos cortes- podría reducir la necesidad de una OGTT de diagnóstico a la mitad, ya que sólo las personas con niveles de FPG entre 80 mg/dL y 92 mg/dL (en el rango incierto) necesitarían la OGTT para un diagnóstico. Para todos los demás, no se necesitaría ninguna otra prueba. Este enfoque de la FPG tiene potencial, pero es necesario investigarlo antes de recomendarlo. También es posible que confiar en este enfoque pueda pasar por alto a las personas que tienen un nivel normal de azúcar en la sangre en ayunas pero un nivel anormalmente alto de azúcar en la sangre después de las comidas.

Monitoreo del azúcar en la sangre en el hogar

Otra alternativa podría ser que las personas monitoreen sus niveles de azúcar en la sangre en el hogar y discutan los resultados con su proveedor de atención. Esta es otra forma controvertida de detectar la DMG. No hemos encontrado ningún estudio sobre el cribado de la DMG que haya comparado la monitorización de la glucemia en casa con la toma de glucosa oral estándar.

Sin embargo, hemos oído que algunas personas utilizan este método. Básicamente, están siguiendo un camino similar al que siguen las personas cuando se les ha diagnosticado realmente la DMG. Normalmente, después de un diagnóstico de DMG, las madres controlan sus niveles de azúcar en sangre cuatro veces al día, una vez después del ayuno (a primera hora de la mañana) y otra vez después de cada comida (AGOG, 2018).

La ADA y la ACOG recomiendan que los niveles de azúcar en sangre en ayunas sean <95 mg/dL, y que los niveles de azúcar en sangre después de las comidas sean <140 mg/dL a 1 hora. Otras recomendaciones de niveles saludables de azúcar en sangre durante el embarazo son incluso más bajas. Por ejemplo, el Programa de Diabetes y Embarazo de California (CDAPP) Sweet Success recomienda niveles en ayunas/premesa de <90 mg/dL y niveles después de las comidas de <130 (Shields y Tsay, 2015).

Monitorear los niveles de azúcar en la sangre en casa podría ser una opción para alguien que no puede tomar una prueba de glucosa debido a los efectos secundarios, o prefiere no tomar la solución de glucosa. Sin embargo, el control de la glucemia en casa es exigente y tiene algunos inconvenientes. Las madres tienen que comprar sus propios kits de análisis, y tienen que acordarse de poner alarmas y llevar sus suministros de análisis con ellas a lo largo del día. Algunas personas consideran un gran inconveniente que el control de la glucemia requiera constantes pinchazos en los dedos, aunque a otras no les importa. Dado que el control de la glucemia en casa suele realizarse tras el diagnóstico de la DMG, no existe una norma clara para el cribado/diagnóstico de la diabetes gestacional basada en los controles de glucemia en casa. Es importante comentar los resultados con el médico para determinar si se pueden suspender las pruebas, si se debe continuar con el control domiciliario o si los valores altos constantes significan que es necesario un tratamiento para la diabetes gestacional. Además, con este método, es importante que las madres sigan su dieta normal mientras se realizan las pruebas, para obtener una imagen «real» de sus resultados de azúcar en sangre a lo largo del tiempo.

¿Cuándo es el mejor momento durante el embarazo para detectar la DMG?

Uno de los retos a la hora de diagnosticar la diabetes gestacional es que muchas personas no se someten a pruebas de detección de la diabetes antes del embarazo, por lo que puede ser difícil para el médico saber si la DMG no está diagnosticada, si es una diabetes tipo 2 preexistente o si es una DMG de nueva aparición. Actualmente, las recomendaciones del ACOG sugieren que los proveedores hagan pruebas a las personas con factores de riesgo de diabetes tipo 2 en su primera visita prenatal (ACOG, 2018). Las personas diagnosticadas con diabetes en el primer trimestre se clasifican como diabetes tipo 2 pregestacional (preexistente), en lugar de DMG. Hay desacuerdo sobre la mejor prueba para la diabetes tipo 2 en el embarazo temprano. Algunos proveedores utilizan el método de diagnóstico de una parte, otros utilizan el método de detección y diagnóstico de dos partes, y otros miden la hemoglobina A1c. En este artículo no cubriremos las pruebas de detección de la diabetes tipo 2, ya que nos centramos en la DMG.

En la actualidad, los investigadores están realizando estudios para evaluar las pruebas tempranas de la DMG, y es posible que descubran que la DMG puede identificarse en el primer o segundo trimestre. Pero, como ya hemos mencionado, la mayoría de las directrices actuales recomiendan que la DMG se diagnostique entre las 24 y 28 semanas de embarazo. En 2014, la U.S. Preventive Services Task Force concluyó que no hay suficiente evidencia sobre los beneficios y daños del cribado de la DMG antes de las 24 semanas de embarazo (Moyer y USPSTF, 2014).

Sin embargo, las organizaciones profesionales no están de acuerdo en este asunto. Los criterios de la IADPSG recomiendan que todas las personas, o al menos las mujeres con factores de riesgo de diabetes tipo 2, se sometan a una prueba de glucosa plasmática en ayunas, hemoglobina glicosilada (HbA1c) o una prueba de glucosa plasmática aleatoria (sin ayuno) en su primera visita prenatal. Promueven el diagnóstico de la diabetes gestacional incluso en el primer trimestre en las madres que no cumplen los criterios de la diabetes pregestacional pero tienen niveles de glucemia en ayunas ≥ 92 mg/dL (IADPSG, 2010). Además, recomiendan que las madres que den negativo en las pruebas de diabetes pregestacional o DMG al principio del embarazo sigan haciéndose la prueba de DMG entre las semanas 24 y 28 de gestación con una OGTT, ya que los problemas de azúcar en sangre pueden aumentar en el transcurso del embarazo.

¿Cuáles son los beneficios de recibir tratamiento para la DMG?

Como hemos visto, hay mucha discusión sobre la mejor manera de diagnosticar la diabetes gestacional. Pero quizás una pregunta más importante es, ¿el tratamiento realmente conlleva un beneficio para la madre o el bebé? Una reciente revisión sistemática y meta-análisis de Farrar et al. (2017b) incluye 42 ensayos, dos de los cuales son grandes y de alta calidad (Crowther et al. 2005; Landon et al. 2009). Los hallazgos sugieren que el tratamiento sí mejora la salud de la madre y del bebé.

Muchos de los estudios incluidos compararon diferentes medicamentos (insulina, metformina o glibenclamida/giburida). Sin embargo, vamos a centrarnos en los 12 ensayos que compararon «paquetes de atención» (comenzando con cambios en el estilo de vida y luego utilizando la medicación según sea necesario para reducir los niveles de azúcar en sangre) frente a la atención habitual. La razón por la que nos centramos en los ensayos que analizaron los paquetes de atención es porque ese es el enfoque recomendado para tratar a las madres con DMG: ejercicio y asesoramiento nutricional como primera línea de acción, seguido de medicación si los valores son rutinariamente mayores o iguales a los valores objetivo (ACOG, 2018). Se estima que alrededor del 40% de las personas diagnosticadas con DMG (utilizando los criterios de la IADPSG) requieren medicación, generalmente insulina, para manejar sus niveles de azúcar en la sangre (Bogdanet et al. 2017).

El meta-análisis encontró que los paquetes de atención reducen el riesgo de gran peso al nacer en un 50% y la distocia del hombro en un 60%. No encontraron una diferencia significativa en el riesgo de preeclampsia, cesárea, cuidados intensivos del recién nacido, bajo nivel de azúcar en sangre del recién nacido, parto prematuro, bajas puntuaciones de Apgar, uso de fórceps/vacío o inducción del parto. En dos de los ensayos, las madres informaron de una mayor calidad de vida tras el tratamiento de la DMG.

¿Qué ocurre si quiero rechazar la prueba de DMG?

Someterse a una prueba de DMG se considera una atención basada en la evidencia porque existen riesgos sustanciales para las madres y los bebés si no se identifican y tratan los niveles anormalmente altos de azúcar en sangre. Sin embargo, es un derecho humano rechazar el tratamiento médico a menos que se determine formalmente que la persona es incapaz de tomar decisiones médicas. En EE.UU, el ACOG ha afirmado que las madres con DMG tienen derecho a una atención individualizada y a rechazarla (ACOG, 2018):

Esta información no debe considerarse como inclusiva de todos los tratamientos o métodos de atención adecuados ni como una declaración del estándar de atención… Pueden justificarse variaciones en la práctica.

El Comité de Ética del ACOG afirma que:

El embarazo no disminuye ni limita el requisito de obtener el consentimiento informado ni de respetar el rechazo de una mujer embarazada al tratamiento recomendado.

(Puede leer el texto completo de la declaración del ACOG sobre «Rechazo del tratamiento médicamente recomendado durante el embarazo» aquí: ACOG, 2016).