DISCUSSION
Dette retrospektive kohortestudie er den eneste epidemiologiske langtidsundersøgelse, som forfatterne kender, der specifikt ser på de kliniske resultater og prognosen for VBD sammenlignet med en kontrolgruppe. I en lille case-serie uden en kontrolgruppe blev den aktuarmæssige overlevelsesrate ved VBD efter 3 års opfølgning fundet at være 60 %.12 En anden undersøgelse af intrakraniel dolichoektasia antydede reducerede gennemsnitlige og maksimale transkranielle Doppler-flowhastigheder sammenlignet med en aldersjusteret kontrolgruppe og antydede en øget prævalens af slagtilfælde i denne kohorte.19
VBD er en potentielt alvorlig tilstand, der kan forårsage alvorlig invaliditet på grund af iskæmisk eller kompressiv dysfunktion i den bageste fossa. Dette kan være en tilstand, som neurologer eller radiologer ikke umiddelbart kan genkende på grund af den “normale” variation i tortuositet eller kaliber af vertebral- og basilararterierne hos raske personer. Den radiologiske diagnose, der blev anvendt i denne undersøgelse, var baseret på en semikvantitativ vurdering med ekstrapolation fra CT- og MRI-kriterier for BA1718 , da der ikke findes nogen definerede kriterier for distale vertebrale arterier eller MRA-kriterier for diagnosticering af VBD. Dette kan resultere i en reduceret interbedømmerpålidelighed i den radiologiske diagnose ved hjælp af MRA. Der kan være risiko for under- eller overdiagnosticering af denne sygdom, afhængigt af tilstedeværelsen af PCD ved klinisk præsentation, med eller uden samtidig aterosklerotisk sygdom i det vertebrobasilære kredsløb. Den kliniske diagnose af symptomatisk VBD bør stilles på grundlag af PCD i fravær af betydelig stenotisk eller okklusiv sygdom i det bageste kredsløb med ektatiske og snoede kar, der er til stede på angiografi, og af eventuelle andre potentielle årsager til symptomerne. Asymptomatisk VBD bør diagnosticeres på baggrund af tilstedeværelsen af dolichoektaktiske kar i fravær af symptomer, der kan henføres til det bageste kredsløb.
MRA er ikke blevet direkte sammenlignet med kontrast angiografiteknikker til genkendelse af VBD, så dens sensitivitet og specificitet er ukendt. Det er imidlertid en acceptabel metode til identifikation og reducerer den morbiditet, der er forbundet med et invasivt indgreb.1719 Vores undersøgelse anvender en enkelt radiologisk teknik til diagnosticering og undgår mulige metodologiske fejl, der er set i tidligere mindre undersøgelser.1219-21 Sværhedsgraden af VBD blev ikke dokumenteret ensartet i denne undersøgelse, da offentliggjorte CT/MRI-kriterier kræver anatomiske grænser, som rutinemæssigt elimineres af de maksimumintensitetsprojektionsteknikker, der anvendes ved erhvervelse af tredimensionelle TOF MRA-billeder. Udnyttelsen af unormale flowtomrum på MRI kan give nogle oplysninger om sværhedsgraden, men giver ikke det fulde billede af det involverede vaskulatur. Graden af åreforkalkning kan bestemmes ud fra MRA ved at trække luminaldiameteren af den mest stenotiske del af arterien fra den proximale normale kardiameter og multiplicere forholdet mellem denne forskel og den normale diameter med 100 %, som det er fastlagt med kontrastangiografi.22
Forekomsten i VBD i denne kohorte kan være højere end i den generelle befolkning, da kohorter, der er indhentet fra hospitalsbaserede databaser, normalt er ældre, som vist i denne undersøgelse, og er mere tilbøjelige til at have patologi (selektions- og henvisningsbias). Prævalensen i denne kohorte svarer til den, der er offentliggjort fra en kohorte af 385 personer, der præsenterede sig med deres første iskæmiske slagtilfælde i Rochester, MN, USA mellem 1985 og 1989 (4,4 % v 3,1 %).20 Denne undersøgelse omfattede imidlertid alle tilfælde af intrakraniel dolichoektasi i en symptomatisk slagtilfældepopulation, og de diagnostiske muligheder for VBD på de tilgængelige MR-skannere på det tidspunkt kan have været reduceret sammenlignet med mere moderne skannere. Den generelt lave prævalens, der er rapporteret i litteraturen, kan være relateret til et øget potentiale for underdiagnosticering af VBD eller manglen på verificerede og ensartet accepterede angiografiske kriterier. Denne artikel understreger behovet for strenge kriterier for identifikation af VBD angiografisk.
Den stærke statistiske sammenhæng mellem tilstedeværelsen af VBD som diagnosticeret på MRA, PCD og dødelighed af alle årsager er i overensstemmelse med tidligere offentliggjort litteratur på trods af undersøgelsens begrænsninger. Den lille stikprøvestørrelse med deraf følgende reduceret undersøgelseskraft kunne resultere i ikke-statistisk signifikante, men klinisk relevante associationer. Det yderligere tab af 19 tilfælde på grund af patienternes afvisning og ufuldstændige data kan have forvrænget resultaterne på upræcis vis. Retrospektiv dataindsamling har empiriske mangler, da patienter med sygdom er mere tilbøjelige til at huske efterfølgende sygdom, og der er risiko for, at dataindsamleren har en skævhed i konstateringen. I denne kohorte var VBD-tilfældene sjældent opmærksomme på at diagnoser, fordi de arterielle forandringer blev anset for at være godartede og ubetydelige af de behandlende læger. På trods af disse vanskeligheder er denne undersøgelse den største epidemiologiske undersøgelse af VBD diagnosticeret ved en enkelt radiologisk modalitet på en enkelt institution med betydelig langtidsopfølgning.
Denne kohorteundersøgelse tyder på, at VBD (defineret som BA- eller VA-diameter >4.5 mm eller afvigelse af en del >10 mm fra det korteste forventede forløb, BA-længde >29,5 mm eller intrakraniel VA-længde >23,5 mm) kan være en uafhængig risikofaktor for fast eller forbigående PCD og dødelighed af alle årsager i denne kohorte. Tilstedeværelsen af traditionelle risikofaktorer for slagtilfælde var jævnt fordelt blandt tilfælde og kontroller. Disse resultater kunne tyde på, at VBD kan være en medfødt vaskulopati af det elastiske lag af arterievæggen og kan forårsage PCD uafhængigt af aterosklerotisk sygdom, der påvirker det intime lag.1321 Reduktionen i kumulativ overlevelse med tiden tyder på, at patienter med VBD har højere dødelighed end en alders- og kønsmatchet kohorte. Forbindelsen mellem VBD og dødelighed af alle årsager kan være sekundær til iskæmisk eller komprimerende PCD eller kan indikere, at VBD er en del af en mere udbredt vaskulopati.21
De faktorer, der kan resultere i den patologiske præsentation af VBD, er fortsat uklare. Traumer i øvre halshvirvelsøjle/halsen eller alvorlig systemisk hypertension med deraf følgende arteriel dissektion,22021 VBD-induceret aneurismadannelse og -ruptur,12212324 eller hjernestamkompression på grund af forværret karudvidelse og tortuositet er potentielle mekanismer.269-121921 Der kan forekomme tilbagevendende tromboer på grund af turbulent blodflow, hvilket resulterer i karstenose eller okklusion. Trombose med lokal eller distal mikroembolisering kan også være en vigtig patogen mekanisme for iskæmiske slagtilfælde.1202124 Transient hypotension i et maksimalt kompenseret og autoreguleret posteriort kredsløb med unormal flow kan antages at være en uprøvet, men potentiel mekanisme for klinisk præsentation i VBD. En anden hypotese, der kan forklare iskæmi i den posteriore cirkulation, kunne være relateret til induceret åreforkalkning2021 i dolichoektatiske arterier i områderne med maksimal vinkling, selv om histologiske undersøgelser viser defekter i den interne elastiske lamina med udtynding af medierne sekundært til atrofi af glatte muskler og hyppig mangel på åreforkalkning21 .
Involvering af BA kan være mere betydningsfuld, da der kan være mangel på kompenserende flow fra en af de to vertebrale arterier til at perfundere distalt i forhold til det ektatiske kar.19-21 BA perfunderer også de pontine penetratorarterier, som kan blive okkluderet ved deres udspring af mikroemboler i forbindelse med turbulent blodstrømning i de dolichoektaktiske kar.202124 Nogle investigatorer har vurderet de radiologiske karakteristika ved BA dolichoektasi i forbindelse med infarkter i den bageste cirkulation, herunder den vertikale højde af BA og tilstedeværelsen af samtidig åreforkalkning.21 Disse karakteristika, der er baseret på CT-kriterier, er ikke blevet prospektivt valideret eller videnskabeligt kvantificeret, og de tager ikke hensyn til de andre ikke-iskæmiske komplikationer af VBD, men de giver yderligere støtte til betydningen af BA-involvering i PCD. Kompression af pons af en ektatisk BA kan potentielt forårsage bilateral dysfunktion, afhængigt af dens anatomiske position, og en dårligere klinisk præsentation og prognose end unilateral kompression af vertebralarterien.