Persisterende posttraumatisk hovedpine: en migræneløsning eller ej? Den kliniske evidens

Som tidligere omtalt kan persisterende PTH ligne de kliniske træk ved migræne, spændingshovedpine eller andre primære hovedpineforstyrrelser, men tegnene og symptomerne er ofte af blandet karakter og kan være udfordrende at håndtere. Der skal også tages hensyn til virkningen af eksterne faktorer såsom psykosociale og juridiske omstændigheder omkring skaden, da posttraumatisk stresslidelse er kendt for at forekomme samtidig og påvirke intensiteten af vedvarende PTH . I øjeblikket er der ingen tilgængelige data fra randomiserede kontrollerede forsøg, der evaluerer den terapeutiske effektivitet af medicinske interventioner specifikt for persisterende PTH, og derfor afspejler behandlingen konventionelle behandlingsmetoder for ikke-traumatiske primære hovedpineforstyrrelser . Mange eksperter er enige om, at persisterende PTH bør behandles “i overensstemmelse med den klasse af hovedpine, som dens karakteristika mest ligner” . Denne fremgangsmåde mangler imidlertid dokumentation og resulterer ofte i dårlige behandlingsresponser . Det er også vigtigt at anvende personlig medicin, som kræver en klinisk tilgang integreret med anvendelse af farmakologiske og fysioterapeutiske strategier samt pædagogiske og adfærdsmæssige interventioner, ofte kombineret mellem dem, fordi den tværfaglige tilgang til behandling sandsynligvis vil være mest effektiv i behandlingen af vedvarende PTH .

Valget af en passende farmakologisk behandling til behandling af vedvarende PTH omfatter overvejelse af abortive lægemidler, der stopper det akutte smerteanfald, og ofte en profylaktisk medicin, der fokuserer på at mindske anfaldshyppigheden. Valget af bestemte midler afhænger af deres effektivitet for den primære hovedpine, som det ligner, bivirkningsprofiler og patientens komorbiditeter . Da vi mener, at persisterende PTH ikke er en migræneløsning, og det er blevet vist, at den ofte efterligner en migrænelignende eller spændingshovedpineagtig fænotype , diskuterer vi persisterende PTH-behandlinger baseret på de forskellige hovedpinepræsentationer .

Farmakologisk behandling af persisterende PTH

Persisterende PTH, der ligner hovedpine af spændingstype (TTH)

Standardfarmakologiske interventioner til TTH omfatter håndkøbspræparater, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og sjældent opioider. Uanset hvilket middel der anvendes, er der størst sandsynlighed for en vellykket hovedpinebehandling, hvis medicinen tages ved hovedpinens begyndelse i stedet for at vente på, at hovedpinesmerterne eskalerer. Almindelige håndkøbsmedicin, som patienterne afprøver, omfatter acetaminophen (paracetamol), aspirin, ibuprofen og naproxen, som alle kan være kombineret med koffein. Opioidmedicin er sjældent indiceret til behandling af en alvorlig refraktær hovedpine; der skal dog udvises forsigtighed, da gentagen brug af opioider kan føre til afhængighed og, i lighed med andre analgetika, MOH, hvorfor de bør undgås i behandlingen af PTH .

Som diskuteret ovenfor er vedvarende PTH, der ligner kronisk spændingshovedpine, en af de mest eller den mest almindelige hovedpineformpræsentation i undersøgelser udført i PTH . Patienter med kronisk eller meget højfrekvent TTH har behov for profylaktisk behandlinger . Behandlingen er primært baseret på behandlingen af kronisk spændingshovedpine . Retrospektive undersøgelser i populationer med vedvarende PTH viste, at profylaktisk medicinering med amitriptylin er en effektiv behandling . Eksperter på området anbefaler også brugen af nortriptylin, metabolitten af amitriptylin, som viser bedre tolerabilitet på grund af færre antikolinergiske bivirkninger .

Persisterende PTH, der ligner migræne

I migræne omfatter potentielle abortive midler de samme lægemidler som ved spændingshovedpine, men også triptaner og, mindre almindeligt, ergotderivater eller opioider blandt andet. Triptaner er selektive serotoninreceptoragonister, der virker på de 5-HT1B/1D/(1F)-receptorer, der findes i det trigeminovaskulære system. Disse midler har vist en veldefineret effektivitet i adskillige kliniske forsøg og har en anbefaling på niveau A til brug i abortiv behandling af migræne . Andre behandlingsmuligheder for migrænehovedpine omfatter antiemetiske midler. Midler som metoclopramid, promethazin og prochlorperazin kan også afprøves hos patienter, som er refraktære over for specifikke migrænebehandlinger. En potentiel fordel ved brugen af disse lægemidler er den manglende risiko for reboundhovedpine .

Når beslutningen er truffet om at iværksætte profylaktisk behandling for PTH, afhænger valget af et specifikt middel normalt af komorbiditeterne (dvs, amitriptylin bør overvejes, hvis patienterne har samtidig søvnløshed eller β-blokkere ved samtidig hypertension) og kontraindikationer (β -blokkere/kalciumkanalblokkere bør undgås, hvis patienten har arteriel hypotension, tricykliske antidepressiva i tilfælde af overdreven træthed, QT-forlængelse, øget øjentonus m.m.) . Der findes mange klasser af lægemidler, som er blevet anvendt til profylakse af migrænehovedpine.

Profylaktiske valg omfatter β-blokkere (som har særlig nytteværdi hos patienter med angst, da de kan mindske de fysiske autonome symptomer på angst); tricykliske antidepressiva, som er særligt effektive hos patienter med depression eller søvnforstyrrelser; calciumkanalblokkere, valproinsyre, topiramat, gabapentin og onabotulinum toxin A. I en undersøgelse, hvor PTH primært lignede migræne, viste det sig imidlertid, at tricykliske antidepressiva i lave doser (25-50 mg amitriptylin dagligt) ikke var effektive, og forfatterne konkluderer, at amitriptylin, når det anvendes, bør titreres op til højere doser for at være effektivt .

Der har været en vis udforskning af naturopatiske midler såsom feverfew og butterbur samt kosttilskud såsom magnesium, riboflavin (vitamin B2) og coenzym Q10. Magnesium kan være effektivt som en profylaktisk behandling med 400 mg dagligt af chelateret magnesium, magnesiumoxid eller magnesium med langsom frigivelse hos patienter med symptomer, der tyder på hypomagnesiæmi, såsom migrænehovedpine, præmenstruelt syndrom, kolde ekstremiteter og muskelkramper i ben eller fødder . Der er positive, men små kontrollerede forsøg med riboflavin og coenzym Q10 og stærkere beviser for smørbarber . Desværre er der blevet rejst bekymringer vedrørende fremstillingsprocessen for kommercielt tilgængelig butterbur med potentiale for hepatotoksicitet .

Persisterende PTH, der ligner trigeminal autonome cephalalgias (TAC’er)

Der er kun få tilfælde af klyngehovedpine, der opstår efter traumer, og de fleste af disse opfylder ikke de syv-dages kriterier for PTH, men der er rapporteret om en sammenhæng mellem hovedskader og klyngehovedpine, selv om det er uklart, om hovedtraumer er årsag til udviklingen af klyngehovedpine, eller om klyngehovedpine er forbundet med en højere risiko for hovedtraumer . I de tilfælde med klyngehovedpine efter hændelsen inden for 7 dage optrådte hovedpinen altid på den side af traumet, og den foretrukne behandling er de samme midler som ved primær klyngehovedpine, med sumatriptan, ilt eller intravenøst dihydroergotamin som abortiv medicin og verapamil som forebyggende middel .

Der findes et lille antal caserapporter om vellykket behandling af PTH med indometacin, der optræder som hemicrania continua og paroxysmal hemicrania . Der er rapporteret to tilfælde med persisterende PTH, der optræder som kortvarig unilateral hovedpine med kraniale autonome symptomer (SUNA), der viser vellykket behandling med gabapentin eller carbamazepin .

Medication overuse headache (MOH)

Der er en betydelig risiko for MOH i PTH-populationen , idet brugen af håndkøbsmedicin og andre smertestillende midler fører til en generel stigning i hovedpinefrekvensen. MOH i PTH ligner ofte den underliggende hovedpintype og fremstår derfor også som ligner TTH eller migræne . Der blev registreret overforbrug af smertestillende midler i 19-42 % af undersøgelsespopulationerne, og en betydelig del af disse patienter fik det bedre efter ophør af overforbruget . Derfor bør MOH altid overvejes, når man vurderer patienter med vedvarende PTH, og udtagning af analgetisk medicinering er den foretrukne behandling.

Anti-CGRP monoklonale antistoffer

Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) er en potent endogen vasodilator og neurotransmitter, som er involveret i patofysiologien ved migræne og har været et mål for lægemiddeludvikling i de seneste år . I eksperimenter er det blevet vist, at aktivering af trigeminusganglien fører til frigivelse af CGRP . Monoklonale anti-CGRP-antistoffer såsom erenumab, eptinezumab, fremanezumab og galcanezumab har vist sig at være effektive til forebyggende behandling af episodisk og kronisk migræne og er i øjeblikket godkendt (erenumab, fremanezumab, galcanezumab) eller forventes at blive godkendt (eptinezumab) af Europa-Kommissionen til forebyggende behandling af episodisk og kronisk migræne . Som beskrevet ovenfor ligner det kliniske udseende af PTH ofte migræne, og derfor antages det almindeligvis, at der kan være et lignende anvendelsesområde for behandling af PTH med migrænelignende træk. Nylige forsøg i gnaermodeller har vist CGRP-inddragelse og effektivitet af monoklonale anti-CGRP-antistoffer mod PTH . I øjeblikket er der kun én klinisk observationsundersøgelse afsluttet, som evaluerer behandlingen af PTH med migrænefænotype med erenumab hos 7 patienter, og som viste exceptionel effektivitet af 140 mg erenumab målt i form af reduktion af antallet af hovedpinedage og Head Impact Test-6 . Det er imponerende, at der i de fleste af disse tilfælde kun var behov for én anvendelse af erenumab for at opnå stabil remission af symptomerne i opfølgningen over 6 måneder, og kun hos én patient blev erenumabdosis indgivet to gange. Det lille antal patienter og det faktum, at tre af dem havde allerede eksisterende migræne, begrænser dog generaliseringen af disse resultater. Derfor bør dette arbejde fortolkes med forsigtighed, da det er usandsynligt, at det på pålidelig vis afspejler data fra de igangværende kliniske forsøg med erenumab til forebyggelse af PTH.

På udgivelsesdatoen for dette review er der to studier, der i øjeblikket rekrutterer til behandling af PTH med erenumab (NCT03974360) og fremanezumab (NCT03347188), selv om kun studiet med fremanezumab er placebokontrolleret . Konklusionen er, at der i øjeblikket er et stort behov for resultaterne af de kliniske forsøg, men der er voksende beviser for effektiviteten af monoklonale anti-CGRP-antistoffer i persisterende PTH, og de vil sandsynligvis være en lovende fremtidig behandling af persisterende PTH med migrænefænotype.

Andre behandlingstilgange

Der findes forskellige teknikker til injektioner med onabotulinumtoksin A, lokalbedøvelsesmidler og steroider, der i øjeblikket anvendes til behandling af primære hovedpineforstyrrelser og derfor også er tilgængelige ved persisterende PTH.

Onabotulinumtoksinininjektioner

På nuværende tidspunkt er botulinumtoksin (BTX)-injektion den eneste FDA-godkendte medicin til behandling af kronisk migræne. Der findes nogle få caserapporter, der viser effektiviteten af BTX i behandlingen af vedvarende PTH. Den mest omfattende undersøgelse kiggede på journalerne for 64 mandlige soldater i alderen 20 til 50 år, der præsenterede sig for Concussion Care Clinic of Womack Army Medical Center i Fort Bragg North Carolina mellem 2008 og 2012 . Af disse patienter havde 36 (56,3 %) mere end én type hovedpine, ti (15,6 %) havde mere end to hovedpineformer, og 48 personer (75 %) havde vedvarende hovedpine. Enogfyrre patienter (64 %) rapporterede, at de fik det bedre efter behandlingen, 18 (28 %) var uændret, to (3 %) fik det værre, og tre patienter blev tabt til opfølgning. Almindelige bivirkninger var bl.a. hovedpine og nakkesmerter. Efter denne forfatters erfaring viste disse patienter en betydelig forbedring af deres hovedpine og tilknyttede hjernerystelsessymptomer efter behandling med BTX.

Nerveblokader

Perifere nerveblokader er en af de mest udbredte interventionelle procedurer til behandling af vedvarende PTH . Almindelige steder omfatter den store occipitale nerve, den lille occipitale nerve, den auriculotemporale nerve, den supraorbitale nerve, den supratrochleære nerve og ganglionen sphenopalatine (SPG). Indgreb omfatter blokering af en enkelt nerve unilateralt, bilateralt eller flere nerver. Begrundelsen er, at lokalbedøvelse af disse nerver resulterer i et fald i afferent feedback til nucleus caudalis trigeminus, hvilket mindsker den nociceptive transmission . Typiske anæstetika omfatter bupivacain (0,25-0,75 %) eller lidocain (2 %), med mængder på mellem 0,5 og 2 cc pr. sted. Lokalanæstetika hæmmer nervefibrenes ledelse ved reversibelt at hæmme natriumkanaler og kan virke på umyeliniserede C-fibre og tyndt myeliniserede Aδ-fibre, der medierer smerte. Lokalbedøvelsesmidler kan gives alene, i kombination med hinanden og/eller sammen med et steroid. I et enkeltblindet randomiseret kontrolleret forsøg sammenlignede Ashkenazi et al. virkningen af lidokain med triamcinolon med virkningen af lidokain alene hos patienter med transformeret migræne . Der blev ikke set nogen statistisk signifikante forskelle i nogen af resultatmålingerne mellem de to grupper.

Triggerpoint (TP)-injektioner

De almindelige steder omfatter occipitalis, frontalis, masseter, temporalis, trapezius, levator scapulae, semispinalis capitis, splenius og sternocleidomastoideus. De patofysiologiske mekanismer, der ligger til grund for TP’er, er dårligt forstået. Derfor bør en forbedring af TP i hoved og hals i teorien føre til en reduktion af hovedpine. Som det er tilfældet med perifere nerveblokader, kan TP-injektioner udføres med lidocain og/eller bupivacain, men der anvendes også ofte steroider. Efter lokalisering af triggerpunktet ved palpation injiceres der ofte flere steder, 1 til 2 cc pr. sted med en 0,5 til 1 tommer nål. Der findes desværre ingen undersøgelser, der ser på behandling af triggerpunkter i PTH.

Non-drug behandlinger

Afhængigt af lægemiddelbaserede behandlinger anvendes der i øjeblikket flere forskellige non-drug behandlinger i den terapeutiske tilgang ved primær hovedpine, især ved migræne og TTH. Vedvarende PTH er ofte overmedicineret med både receptpligtige og håndkøbslægemidler , derfor kan et systematisk håndteringsprogram, der er rettet mod at reducere polyfarmaci hos vedvarende PTH-patienter, forbedre patientsikkerheden og reducere hospitalsindlæggelser fra byrden af hovedpine .

Fysisk medicin

Der er meget få undersøgelser, der specifikt ser på fysioterapi, massageterapi, spinal manipulation og mobilisering som en behandling af vedvarende PTH. I et case-kontrol studie , gennemgik patienterne fysioterapi af ublindede fysioterapeuter med det primære endepunkt som ændring i hovedpineintensitet. Patienterne blev tilfældigt fordelt til at modtage enten manuel terapi for den cervikale region (sædvanlig behandlingsgruppe) eller yderligere manuelle terapiteknikker til den temporomandibulære region. Patienterne i behandlingsgruppen oplevede et statistisk signifikant fald i hovedpineintensiteten efter 3 og 6 måneder sammenlignet med den sædvanlige behandlingsgruppe. To andre metoder, der har været genstand for omfattende undersøgelser, er spinal manipulation og mobilisering. Ved behandling af den cervikale rygsøjle er mobiliseringsteknikker mere sikre end manipulationsteknikker, som kan være forbundet med bivirkninger (dvs. diskusprolaps og arteriel dissektion).

Youssef et al. sammenlignede effektiviteten af spinal mobilisering med massageterapi hos patienter med cervikogen hovedpine . 36 forsøgspersoner blev randomiseret med atten, der modtog passiv spinal mobilisering i 30-40 min, og de andre atten, der modtog massageterapi, myofascial release, traktion og strækøvelser. Begge grupper blev behandlet i 12 sessioner (2× om ugen i 6 uger). Resultatmålinger omfattede fald i hovedpineintensitet, -frekvens og -varighed samt forbedring af cervikale smerter og bevægelsesomfang. Begge grupper oplevede signifikante forbedringer i alle målte variabler med mobiliseringsgruppen, der oplevede statistisk signifikante reduktioner i alle variabler sammenlignet med massagegruppen . Desuden viste en caserapport af Channell et al. at en tværfaglig tilgang, herunder medicin og osteopatisk manipulation, var effektiv til behandling af en 38-årig kvinde med kronisk PTH .

Repetitiv transkraniel magnetisk stimulation (TMS)

TMS er en ikke-invasiv neurostimuleringsprocedure, hvor den elektriske aktivitet i hjernen påvirkes af et pulserende magnetfelt. En elektrisk strøm, der kortvarigt passerer gennem en kobbertrådsspole, genererer det magnetiske felt. Når denne spole placeres på hovedet, inducerer dens magnetfelt små strømme i et område af hjernen direkte under spolen. Ved gentagen TMS (rTMS) leveres gentagne enkeltstående magnetiske impulser af samme intensitet over et målrettet hjerneområde.

En nylig undersøgelse af Leung et al. viste fordelene ved rTMS-behandling af DLPFC hos deltagere med let TBI-relateret hovedpine . De rapporterede en gennemsnitlig daglig vedvarende hovedpineintensitetsreduktion både en og 4 uger efter rTMS sammenlignet med baseline. Desuden fandt de en signifikant reduktion i depressionsvurderingsscore ved 1 uge.

Sådan udførte Stilling et al. et dobbeltblindet, randomiseret, sham-kontrolleret, klinisk pilotforsøg på 20 deltagere (18-65 år) med vedvarende PTH og vedvarende post-cussionssymptomer (PPCS) . Ti sessioner af rTMS-behandling (10 Hz, 600 pulser) blev leveret til venstre DLPFC. Det primære resultat var en ændring i hovedpinefrekvens eller sværhedsgrad en måned efter rTMS. Der blev udfyldt to ugers daglige hovedpinedagbøger og kliniske spørgeskemaer til vurdering af funktion, PPCS, kognition, livskvalitet og humør ved baseline, efter behandlingen og efter en, tre og seks måneder efter rTMS. Sekundære resultater afslørede en samlet tidsinteraktion for hovedpinepåvirkning, depression, post-cussionssymptomer og livskvalitet. Denne pilotundersøgelse viser en samlet tidseffekt på hovedpinesværhedsgrad, funktionel indvirkning, depression, PPCS og livskvalitet efter rTMS-behandling hos deltagere med vedvarende PTH, men resultaterne var dog under kliniske signifikanstærskler. Da der var en svarprocent på 100 %, ingen frafald og minimale bivirkninger, er fremtidige større undersøgelser berettiget.

Kirurgisk dekompression

Fire forskellige dekompressionsprocedurer udføres baseret på hovedpineplaceringen, dvs. frontale, temporale, occipitale og sinusregioner. Teorien bag disse procedurer er, at perifer nervekompression i hoved og hals kan fungere som en migræneudløser. Der er blevet offentliggjort to undersøgelser. Den første undersøgelse (placebokontrolleret) omfattede 76 patienter på grundlag af deres respons på BTX, hvoraf 49 fik en egentlig operation og 26 fik en skindoperation . Det primære endepunkt var en reduktion på 50 % i antallet af migrænedage med hovedpine. Baseline-hovedpinefrekvensen for forsøgspersonerne i interventionsgruppen var 9,9 (±6,0) pr. måned og 9,5 (±4,4) i kontrolgruppen. 1 år efter operationen rapporterede 28 forsøgspersoner, at deres migrænehovedpine var fuldstændig forsvundet, og 41 forsøgspersoner rapporterede en betydelig forbedring. Af de 26 forsøgspersoner, der fik skinkekirurgi, rapporterede en person om fuldstændig ophør af deres migrænehovedpine, og 15 rapporterede om betydelig forbedring.

Den anden undersøgelse , en 5-årig resultatundersøgelse, omfattede 125 tilfældigt tildelte patienter. Behandlingsgruppen fik en enkelt operation eller en kombination af procedurer med opfølgning efter 1 og 5 år, mens placebogruppen fik saltvandsinjektioner. Seksogtres patienter blev i sidste ende inkluderet i den endelige analyse, hvor 9 % havde en procedure med et enkelt sted, 22 % havde operation på to steder, 44 % på tre steder og 26 % på fire steder. Tyve forsøgspersoner (29 %) havde fuldstændig opløsning af deres hovedpine, og 41 (59 %) havde en betydelig forbedring defineret som en 50 % reduktion af hyppighed, intensitet eller varighed.

Interessant nok afspejler en nylig retrospektiv gennemgang af 28 på hinanden følgende tilfælde af patienter med hovedpine efter en hjernerystelse ovenstående undersøgelser . I dette tilfælde havde alle patienterne vedvarende PTH i mindst 3 til 6 måneder, og de gennemgik occipitalnerveoperation, herunder dekompression eller excision af den større, mindre eller tredje occipitalnerve. De med hovedpine, der var centreret i tindingen, fik transektion af den forreste gren af den auriculotemporale nerve eller den zygomaticotemporale nerve, og de med frontal hovedpine fik dekompression af de supraorbitale, supratrochleare og infratrochleare nerver. Præoperativ og postoperativ hovedpinesmerte blev evalueret med den visuelle analogskala (VAS) hos 24 patienter med mindst 6 måneders opfølgning. Af disse patienter havde 21 (88 %) et vellykket resultat med mindst 50 % reduktion af deres VAS efter operationen af den perifere nerve, og 12 patienter (50 %) var smertefri ved afslutningen af opfølgningen, mens otte patienter krævede en anden procedure, og fire gennemgik en tredje procedure, som omfattede en genopretning af den occipitale region. Forfatterne foreslår, at patienter med hjernerystelse kan opleve en trækstrækningsskade på deres perifere nerver, som derefter kan fungere som en potentiel smertegenerator.

Der er mange interventionelle procedurer til rådighed for patienter med akut, kronisk og refraktær PTH, desværre findes der ingen prospektive kontrollerede forsøg, og disse er klart nødvendige. En tværfaglig tilgang er at foretrække, derfor foreslås i den akutte fase en kombination af fysioterapi med perifere nerveblokader, triggerpunktsinjektioner og abortive lægemidler, mens forebyggende medicin i nogle tilfælde mere end sandsynligt vil give det bedste resultat.

Intranasal blokering af SPG

Denne intervention har vist sig at være effektiv i behandlingen af kronisk migræne. I en dobbeltblind placebokontrolleret undersøgelse af Cady et al. blev der set på gentagne SPG-blokeringer med 0,5 % bupivacain i kronisk migrænebehandling . 38 patienter modtog behandling to gange om ugen i 6 uger. Patienter, der fik bupivacain, rapporterede i gennemsnit 5,71 færre hovedpinedage end placebo, en reduktion i akut medicinforbrug og forbedrede livskvalitetsmålinger.

En nyere caserapport i sportsrelateret PTH fandt lignende effektivitet hos en patient, der havde svigtet orale forebyggende foranstaltninger . Efter SPG-blokering oplevede denne patient en opløsning af hovedpine og vendte i sidste ende tilbage til skole og sport uden tilbagevendende symptomer i løbet af 6 måneder efter proceduren.

Adfærdsmæssig behandling

Martin et al. udviklede en ny adfærdsmæssig behandlingstilgang til kronisk primær hovedpine, kaldet “Learning to Cope with Triggers” (LCT). Udløsere, som oftest stress, hormonelle faktorer, lysflimmer eller blænding, støj, lugte, visse fødevarer, alkohol, vejrændringer og træthed går ofte forud for hovedpine. Sundhedsprofessionelle og undervisningsmateriale anbefaler typisk at undgå sådanne udløsende faktorer som god “hovedpinehygiejne”. Undgåelsesadfærd kan dog blive overdreven, hvor smerterelateret frygt og undgåelsesadfærd bidrager til invaliditet hos kroniske hovedpinepatienter. Som svar herpå har Martin et al. designet en adfærdsmæssig intervention, der involverer gradueret eksponering for udløsende faktorer. Begrundelsen afhænger af arten af den pågældende udløser. Graderet eksponering kan tjene som eksperimenter for at lære, hvilke påståede udløsere der faktisk pålideligt fremkalder hovedpine, fremme tilvænning og/eller give mulighed for at øve sig i at anvende nye håndteringsfærdigheder. Intensiteten og hyppigheden af eksponeringerne øges gradvist i et tempo, der ikke er tilstrækkeligt til at fremkalde hovedpine, i samarbejde med patienten. Undgåelse anbefales frem for eksponering for usunde udløsende faktorer, såsom dehydrering, alkoholforbrug og utilstrækkelig søvn.

I et randomiseret kontrolleret forsøg med patienter, der havde kronisk daglig hovedpine af forskellige typer, resulterede LCT i forbedrede hovedpinevurderinger og reduceret medicinforbrug sammenlignet med undgåelsescoaching og ventelistekontrolgrupper. LCT-tilgangen kan være særlig velegnet til vedvarende PTH efter mild TBI . Det er for nylig blevet påvist, at patienter med vedvarende PTH efter mild TBI identificerer et lignende mønster af udløsende faktorer som patienter med primære hovedpineforstyrrelser, men opfatter mental anstrengelse som en særlig potent hovedpineudløser, som de forsøger at undgå. Denne “kognitionsfobi” er forbundet med hovedpinefrekvens og -intensitet og muligvis nedsat neuropsykologisk ydeevne efter mild TBI . Kognifobi kunne let tilføjes som et behandlingsmål i LCT. Der er også nye beviser for, at en undgående coping-stil er forbundet med dårlige resultater efter mild TBI. Ved at introducere alternativer til undgående coping i forbindelse med hovedpinehåndtering kan LCT lære adaptive copingfærdigheder, der generaliseres ud over hovedpinehåndtering og forbedrer andre symptomer efter mild TBI.

Søvn

Udstrækkelig søvn kan spille en vigtig rolle i udviklingen af hovedpineforstyrrelser efter TBI. Søvnløshed kan rapporteres i post-TBI-populationen i forbindelse med hovedpine, udviklende humørforstyrrelser eller som et af de akut indsættende symptomer på selve hovedskaden. TBI-patienter har reduceret REM-søvn (med øget slow-wave-søvn) og producerer lavere niveauer af aftenmelatonin . Obstruktiv søvnapnø, restless leg syndrome og periodiske bevægelser i søvnen er også mere almindelige i TBI-populationen . Søvnforstyrrelser kan bidrage til forværring af hovedpineforstyrrelser og kognitive klager i dagtimerne. Det er også blevet postuleret, at søvnløshed reducerer den hæmmende smertekontrol . Samtidig brug af benzodiazepiner til indikationer som angst, muskelspasmer eller søvnløshed kan også forværre posttraumatiske kognitive symptomer (selv efter ophør) samt depression og bør derfor så vidt muligt undgås .

Andre livsstilsovervejelser

Selvmedicinering af bekymrende adfærd kan også omfatte brug af koffein, stimulerende midler i håndkøb, marihuana, kokain, alkohol og andre kontrollerede eller ulovlige stoffer. Alkohol er blevet forbundet med forværret kognitiv præstation i post-TBI-populationer og kan forstyrre genopretningsprocessen .

Mens akut PTH løser sig inden for et par uger for de fleste personer, kan nogle fortsætte med at udvikle vedvarende PTH, der kan forårsage betydelig invaliditet. For at gøre tingene mere udfordrende for klinikere er der fortsat mangel på konsensus om håndteringen af persisterende PTH, også på grund af det manglende behov for randomiserede placebokontrollerede forsøg. Den nuværende korrekte behandling af persisterende PTH kræver anerkendelse af den primære hovedpineform, der ligner persisterende PTH, og tilpasning af farmakologiske og ikke-farmakologiske behandlinger til den enkelte patient. Baseret på de forskellige præsentationer og de forskellige behandlingsresponser for hver enkelt hovedpine er persisterende PTH enheder bortset fra PTH.

På trods heraf er det fornuftigt at gennemføre en grundig evaluering og udelukke andre sekundære årsager til hovedpine og at give hver patient en individualiseret og flerdimensionel behandlingsplan, der omfatter livsstilsændringer, psykologisk støtte og farmakologiske behandlinger. Da disse hovedpiner kan være invaliderende og vanskelige at behandle, er der behov for yderligere evidensbaserede tilgange til dette længe negligerede forskningsområde for at forbedre resultaterne for de berørte patienter.