Er vægttab en kur mod type 2-diabetes?

Det er blevet anslået, at ∼10% af den amerikanske befolkning vil blive diagnosticeret med type 2-diabetes inden år 2010. Kardiovaskulære sygdomme tegner sig for 75 % af alle relaterede dødsfald hos diabetespatienter. Mens brugen af HMG CoA-reduktasehæmmere har bidraget til en markant reduktion af dødeligheden i forbindelse med kardiovaskulære dødsfald, har fordelene ved type 2-diabetes været skuffende. Patienter med type 2-diabetes har en seksdobbelt øget risiko for et første myokardieinfarkt sammenlignet med ikke-diabetiske patienter (1). Desuden har diabetespatienter dobbelt så stor risiko for at få et myokardieinfarkt. Da kardiovaskulær dødelighed er den førende enkeltstående dødsårsag i USA, og da patienter med type 2-diabetes har en tre- til otte gange øget risiko for at dø, er det nødvendigt at overveje nye behandlingsstrategier for denne sygdom og forebyggelse heraf (1).

Dixon og O’Brien (2) beskriver virkningerne af laparoskopisk justerbar mavebåndskirurgi på udviklingen af type 2-diabetes. Alle patienterne havde svær fedme (BMI ≥35,0 kg/m2). Et år efter operationen havde 64 % af patienterne remission af diabetes. Prævalensen af diabetes faldt fra 10 til 5,6 %. Yderligere 26 % af patienterne med diabetes havde en forbedring i deres kontrol af diabetes. Operationen med mavebånd resulterede i et gennemsnitligt vægttab på 27 kg. HbA1c blev reduceret fra 7,8 til 6,2 %. Faldet i HbA1c på 1,6 % var også forbundet med et fald på 58 mg/dl i fastende blodglukosekoncentrationen. Sjostrom et al.(3) viste, at i løbet af en 8-årig periode steg prævalensen af type 2-diabetes fra 8 til 25 % hos patienter med svær fedme. I modsætning til de kortvarige fordele, der blev beskrevet i Dixon og O’Brien-undersøgelsen, var prævalensen af diabetes imidlertid 11 % ved baseline og 11 % efter 8 år efter et vedvarende vægttab på 40 lb. Dette tyder på, at vægttab alene ikke er en kur mod type 2-diabetes. Et større vægttab (100 lbs) reducerer imidlertid prævalensen af type 2-diabetes fra 27 til 9 % efter 6 års opfølgning (4). Det er klart, at der er behov for mere klinisk forskning for at afgøre, hvilke diabetespatienter der vil gennemgå remission med vægttab. Er de patienter, der ikke opnår remission, f.eks. antistof-positive patienter eller patienter med modenhedsdiabetes hos unge?

Sandsynligvis vigtigere end behandlingen af type 2-diabetes, reducerede vægttab forekomsten af en ny diagnose af type 2-diabetes fra 19 % til kun 3,6 % efter 8 år (3). Hos patienter med nedsat glukosetolerance (IGT) var forekomsten af type 2-diabetes kun på 1 % efter 7,6 år (4). I Dixon og O’Brien-undersøgelsen udviklede ingen personer med nedsat fasteglukose sig til at udvikle diabetes under opfølgningen (2). Desuden forsvandt nedsat fastende glukose hos 89 % af patienterne efter 1 år og 100 % efter 2 år.

I Dixon og O’Briens undersøgelse forbedrede vægttab insulinfølsomheden og β-cellekapaciteten (78 til 119 %), som bestemt ved homeostasis model assessment-metoden (HOMA). Ved type 2-diabetes mister β-cellen ∼4% af sin kapacitet til at udskille insulin om året (5). Forbedring af β-cellens kapacitet til at udskille insulin kan forsinke diagnosen af type 2-diabetes. Sulfonylurinstoffer har vist sig at øge β-cellefunktionen, men tabet af β-cellen er fortsat på 4 % om året (6). Hvis β-cellekapaciteten, som forudsagt af HOMA, øges med 41 %, bør et betydeligt vægttab forsinke udbruddet af diabetes med ∼10 år.

Som ved alle kirurgiske indgreb er der risici. I Dixon og O’Briens rapport havde tre patienter tidlige postoperative komplikationer, og 30 % krævede kirurgisk revision på grund af gastrisk prolaps (20 %), banderosion (6 %) eller tubeudsivning (4 %). Til sammenligning har den åbne gastric bypass operation en dødelighed på 1,5 % og en komplikationsrate på 8,5 % (4).

I Dixon og O’Briens rapport var vægttab forbundet med en stigning i serum HDL-kolesterol (1,03 til 1,22 mmol/l eller 39,8 til 47,2 mg/dl) og et fald i serum triglyceridkoncentrationen (2,43 til 1,39 mmol/l eller 215 til 123 mg/dl). Som det kunne forventes, var der ingen effekt på LDL-kolesterol (3,45 til 3,67 mmol/l eller 133 til 142 mg/dl).

Ud over forbedringen af lipidprofilen blev leverfunktionstestene forbedret. AST, ALT og GGT faldt alle med 40-50 %. Vi ved, at 15 % af patienterne med ikke-alkoholisk hepatisk steatose (NASH) udvikler sig til skrumpelever. Normaliseringen af LFT’erne tyder på, at vægttab kan forhindre udviklingen fra NASH til skrumpelever.

I et selvrapporteret spørgeskema rapporterede 15 af de 35 diabetespatienter, at de havde søvnapnø. Alle 15 patienter rapporterede om opløsning af søvnapnø-symptomer 1 år efter operationen.

Forfatterne har undersøgt i alt 500 patienter, og rapporten i tidsskriftet dokumenterer effekten af vægttab hos 50 patienter med svær fedme og type 2-diabetes. Ud over disse 50 patienter med type 2-diabetes rapporterede forfatterne resultaterne for 67 patienter med diagnosen forringet fasteglukose (110-125 mg/dl). Patienter med nedsat fastende glukose kan udvikle sig til type 2-diabetes hurtigere end IGT. Ved hjælp af IGT udvikler kun 24 % af Pima-indianerne sig til type 2-diabetes efter 5 år (7). Ved anvendelse af de nyere impYaired fasting glukosekriterier udvikler 37 % sig imidlertid til type 2-diabetes efter 5 år, eller 7,4 % om året (7). Som nævnt ovenfor rapporterer Dixon og O’Brien, at 91 % af patienterne med nedsat fasteglukose havde et normalt fasteglukose, da det blev målt 1 år efter operationen. Kun 6 ud af 67 patienter havde fortsat et nedsat fasteglukose efter 1 år. Af de patienter, der blev fulgt op efter 2 og 3 år, havde ingen af dem nedsat fasteglukose. Desuden udviklede ingen af de 67 patienter efterfølgende type 2-diabetes.

I Nurses Health-undersøgelsen er risikoen for udvikling af type 2-diabetes 38 gange større, hvis man har morbid fedme (BMI ≥35 kg/m2). Risikoen for type 2-diabetes er 20,1-doblet hos patienter med fedme (BMI på 30,0-34,9 kg/m2) (8). Så lidt som et tab på 4,2 kg i kropsvægt, der opretholdes i gennemsnitligt 3,2 år, kan reducere udviklingen til type 2-diabetes med ∼50 % (9). I løbet af en 4-årig periode udviklede kun 11 % af dem med IGT sig til type 2-diabetes sammenlignet med 23 % i kontrolgruppen (9). I Dixon og O’Briens undersøgelse var der ingen med nedsat fasteglukose, der udviklede sig til type 2-diabetes efter laparoskopisk kirurgi. Faktisk havde 91 % af dem med nedsat fasteglukose normalt fasteglukose efter 1 år.

Mens gastric banding-kirurgi kan være håbefuldt for svært overvægtige, skal den afprøves prospektivt hos overvægtige personer, før den kan anbefales som behandling af type 2-diabetes. Endnu vigtigere er det, at der er behov for nye strategier for at forhindre udviklingen af nedsat fasteglukose og nedsat glukosetolerance til type 2-diabetes. Laparoskopisk mavebåndskirurgi er måske den første, der er lovende.