Autopsy Request Process

Beslutning om at foretage en postmortal undersøgelse af menneskelige rester indebærer ofte spændinger mellem flere konkurrerende interesser: lægens mål (medicinske, videnskabelige, uddannelsesmæssige eller kliniske), de overlevende venners og familiens ønsker (informeret af gældende religiøse og samfundsmæssige normer) og samfundets interesser (som udtrykt i loven). Alle tre faktorer vil indgå i hver enkelt anmodning om obduktion. Alle tre vil bidrage til det klima, som anmodningen fremsættes i. Før vi diskuterer mekanikken i forbindelse med at anmode om en obduktion, er det værd at se nærmere på nogle af disse interesser.

Læger

Læger er generelt trygge ved at bede om tilladelse til at udføre alle former for invasive, ubehagelige og til tider risikable diagnostiske og terapeutiske procedurer på deres patienter. Det er en del af deres daglige arbejde. Sådanne procedurer passer fint ind i en læges mission om at forbedre og forlænge patienternes liv. Mange læger er imidlertid langt mindre trygge ved at henvende sig til en sørgende familie efter en patients død for at bede om tilladelse til at foretage en obduktion. Der er tydeligvis ingen fordele for patienten. Og fordelene for familien, det medicinske samfund og samfundet som helhed (selv om de er meget reelle) er måske ikke umiddelbart synlige.

Processen med at henvende sig til en familie med henblik på en obduktion kan føles akavet og er noget, som mange læger føler sig dårligt forberedt på. Som mange andre opgaver, der opfattes som mindre ønskværdige, ruller opgaven med at bede om tilladelse til en obduktion således ofte ned til de mest yngre medlemmer af lægestaben (se Autopsifrekvens og lægers holdninger til obduktion).

Læger kan føle, at hele den ubehagelige situation kan undgås hos deres indlagte patienter, fordi der allerede er indsamlet så mange kliniske, laboratorie- og radiografiske oplysninger. Kort sagt kan de føle, at diagnoserne allerede er veletablerede, og at obduktionen er unødvendig. Denne opfattelse støttes ikke af de offentliggjorte data (se nedenfor). I tilfælde, hvor diagnoserne er mindre sikre, kan det medicinske personale være bekymret for retssager, og de kan være bekymrede for, at resultaterne af en obduktion faktisk kan skade dem.

Det er måske overraskende, at mange patologer ikke er mere interesserede i obduktioner end deres kliniske kolleger. Autopsier er ubehagelige at udføre, dyre og tager tid. Selve proceduren, udvælgelsen af væv til histologi, gennemgangen af objektglassene og rapportskrivningen indebærer en betydelig investering i tid (se Autopsy Report); tid, der kunne bruges på mere lukrative områder af patologien. Og i modsætning til kirurgiske patologiprøver eller cytologiprøver får de fleste hospitalspatologer ikke direkte godtgørelse for deres arbejde med obduktioner.

Betalingen kommer som regel som en del af et årligt fast beløb for patologernes udførelse af administrative tjenester (laboratorieforvaltning, uddannelsesaktiviteter, udvalgsmøder osv.) for hospitalet. Under en sådan ordning modtager en gruppe patologer den samme godtgørelse, uanset om de udfører obduktioner dagligt eller en gang om året. Denne manglende entusiasme for at udføre obduktioner kombineret med de mere umiddelbare krav om udskrivning af kirurgisk patologi og cytologiske prøver resulterer ofte i forsinkede obduktionsrapporter.

Kort sagt er der en lang række tvingende grunde til, at en læge ikke anmoder om tilladelse til en obduktion.

De efterladte venner og familie

Området om obduktion kan være lige så akavet for den afdødes familie. Det kan virke som en uhøflig og ufølsom anmodning, og det kommer nødvendigvis på et yderst vanskeligt tidspunkt. Familiemedlemmer har ofte spørgsmål om obduktionsproceduren og dens indvirkning på begravelsesarrangementer. Hvad indebærer proceduren? Vil de jordiske rester blive behandlet med værdighed? Vil liget blive gjort uegnet til at blive set? Vil obduktionen forsinke begravelsesarrangementerne? Hvor nyttige vil resultaterne af obduktionen være? Hvornår vil resultaterne være tilgængelige? Hvor meget vil obduktionen koste? Undersøgelser har vist, at de anmodende læger, hvoraf mange ikke har modtaget nogen uddannelse i at indhente samtykke til en obduktion, måske ikke er forberedt på at besvare sådanne spørgsmål.

For mange efterladte familier kan religion være en kilde til svar og trøst. Selv om meget få religioner helt forbyder alle obduktioner, lægger nogle religiøse traditioner stor vægt på de menneskelige ligres ukrænkelighed og betragter alt andet end rituel rengøring af liget som en vanhelligelse (se Religioner og obduktion). I nogle strenge fortolkninger af jødedommen og islam omfatter helligbrødepraksis f.eks. balsamering, kremering, organudtagning med henblik på transplantation og brug af kadavere til anatomiske demonstrationer. Det er ikke overraskende, at nogle af disse ortodokse grene specifikt forbyder obduktioner undtagen under ekstraordinære omstændigheder, som regel i straffesager. Ekstremt velorganiserede jødiske filantropiske grupper (såsom Zaka i Israel og Misaska i USA) beskæftiger sig med alle spørgsmål vedrørende døden, og et af deres erklærede formål er at hjælpe familier, der er imod en obduktion.

Mange sygdomme har et familiært grundlag, og andre familiemedlemmer kunne have gavn af at forstå den eller de patologier, der identificeres ved obduktionen. Sammenfattende kan familien uden en vis vejledning fra det lægelige personale måske ikke se nogen god grund til at give tilladelse til en obduktion.

Samfundet

Ud over fordelene for familien og lægerne giver obduktioner adskillige konkrete fordele for samfundet (f.eks. medicinsk kvalitetssikring og nøjagtige dødelighedsstatistikker; se Kvalitetskontrolmetrikker). I nogle få lande anses disse samfundsmæssige fordele for at være afgørende, og loven afspejler dette. I Østrig f.eks. (hvor obduktionen fik sin apotheose i 1800-tallet) tillader loven, at ikke-juridiske obduktioner kan foretages uden samtykke fra de nærmeste pårørende i tilfælde, hvor der er en klar medicinsk, uddannelsesmæssig eller videnskabelig interesse. Visse skandinaviske selskaber har også fremmet praktiseringen af obduktionspatologi.

Det er interessant, at selv om antallet af hospitalsobduktioner er faldet på de fleste italienske hospitaler, har universitetshospitalet i Trieste en obduktionsrate på omkring 80 %. Dette kan skyldes, at byen Trieste før Italiens genforening var en del af det østrig-ungarske kejserrige og underlagt østrigsk lovgivning. I den modsatte ende af spektret findes samfund som Maldiverne, et land, hvor civilretten er tæt knyttet til islam. Her blev den første obduktion ikke foretaget før 1997, og det krævede import af en udenlandsk patolog. De fleste lande ligger et sted mellem disse to yderpunkter.

Samfundets støtte til obduktion i USA har været svingende i årenes løb. I slutningen af 1800-tallet var de akademiske medicinske skoler i USA bemandet med læger, som havde modtaget en del af deres uddannelse i Europa og lånte af den østrigske model for lægeuddannelse. Autopsipatologien i USA blev yderligere styrket i 1910 med udgivelsen af Flexner-rapporten. Rapporten var hårdt kritisk over for situationen på de amerikanske skoler generelt, men den fremhævede som bemærkelsesværdige undtagelser skoler som Johns Hopkins Medical School, hvor obduktion og klinisk-patologisk korrelation var en afgørende del af uddannelsen. Interessen for obduktionspatologi var stor i denne periode. Så markante personer inden for klinisk medicin som William Osler og Harvey Cushing var kendt for at ty til ekstreme (og temmelig uetiske) foranstaltninger for at udføre obduktioner, når familierne nægtede tilladelse.

The Joint Commission on Hospital Accreditation blev grundlagt i 1951, og som led i bestræbelserne på at forbedre kvaliteten af behandlingen fastsatte den en minimumsandel af hospitalsobduktioner på 20 % for hospitalerne. I en periode nød obduktioner opbakning fra lægelærere, hospitalsadministratorer og tilsynsmyndigheder, og i årene efter Anden Verdenskrig steg obduktionsprocenten i USA til næsten 50 %. Men det, der begyndte som et gradvist fald i 1960’erne, blev til et drastisk fald i 1970, da Joint Commission afskaffede minimumsandelen på 20 % for hospitalsobduktioner. De fleste skøn anslår, at den nuværende obduktionsrate ligger på omkring 10 % på akademiske hospitaler og på 5 % eller mindre på kommunale hospitaler.

På denne baggrund vil denne artikel give en oversigt over de elementer, der indgår i indhentning af samtykke til en obduktion i USA. Diskussionen vil nødvendigvis være generel, da de gældende love kan variere betydeligt fra den ene stat til den anden. I tvivlstilfælde anbefales læseren at konsultere sit hospitals juridiske rådgiver eller en anden advokat, der er bekendt med de lokale love.

Et konstant aspekt af loven vedrørende obduktion er sondringen mellem to klasser af obduktioner — medicolegale eller retsmedicinske obduktioner og medicinske obduktioner. Medicinsk-juridiske obduktioner vil blive behandlet først.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.