Diskuse
Okluze sítnicových žil (RVO) je po diabetické retinopatii druhou nejčastější příčinou cévních abnormalit sítnice u dospělých. Na základě místa okluze se dělí na 3 typy a) okluze větvené sítnicové žíly (BRVO), b) CRVO a c) okluze hemiretinální žíly (HRVO).2 CRVO se dále dělí na ischemický a neischemický typ. Druhý jmenovaný je mírnější typ s pouze částečnou žilní obstrukcí a dobrou zrakovou prognózou, zatímco ischemická CRVO je spojena s těžkou ztrátou zraku v důsledku téměř úplné obstrukce sítnicové žíly.1 RVO je celosvětově postiženo až 16,4 milionu dospělých, přičemž více než 90 % z nich je starších 65 let.1,3-5
Více než polovina těchto případů má přidružené systémové onemocnění (např. hypertenzi, hyperlipidemii, diabetes mellitus nebo systémovou vaskulitidu).5,6 Kromě těchto dobře známých klasických rizikových faktorů se zdá, že v patogenezi tohoto onemocnění hraje významnou roli hyperhomocysteinemie,6 která je považována za nejčastější „nový“ rizikový faktor související s RVO.7
Rubeosis iridis je dobře známou komplikací ischemického CRVO, která, pokud není včas léčena, může vést k neovaskulárnímu glaukomu (NVG).8 NVG je závažná forma glaukomu charakterizovaná neovaskularizací duhovky, uzavřeným úhlem přední komory a extrémně vysokým nitroočním tlakem (IOP) spolu se silnou bolestí oka a špatným viděním.
Tento případ je jedinečný z různých důvodů. Začněme tím, že věk pacienta byl pouhých 34 let, tedy věk, kdy je výskyt CRVO vzácný.3-5,7 CRVO je obvykle spojen se systémovými onemocněními nebo lokálními příčinami, jako je primární glaukom s otevřeným úhlem, oční trauma a infekce očnice.1,3-5,7 V tomto konkrétním případě se však jednalo o mladého zdravého jedince, který žádná taková onemocnění neměl.
Jediným pozitivním testem byla hyperhomocysteinémie, která je rovněž považována za rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění, zejména u mladých jedinců.6,9
CRVO sám o sobě je nebolestivý stav, pokud je však spojen s neovaskulárním glaukomem, je velmi bolestivý kvůli silně zvýšenému IOP. Tento pacient překvapivě žádnou bolest neměl a hlásil pouze rozmazané vidění.
Přestože je NVG nejobávanější a nejoslepující komplikací ischemického CRVO, její léčba je stále velmi náročná, nepředvídatelná, obtížná a kontroverzní. Počáteční léčba obvykle zahrnuje laserovou pan retinální fotokoagulaci (PRP) a také intravitreální antivaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF) a kortikosteroidy ke snížení oční ischemie, což následně způsobí regresi NVI a nakonec snížení IOP.10
V našem případě jsme se však zpočátku soustředili na kontrolu jeho IOP všemi možnými prostředky, protože jakmile se NVG rozvine a IOP je vysoká, je hlavním aspektem léčby spíše kontrola vysoké IOP, která je téměř vždy hlavním faktorem nevratné a masivní ztráty zraku, než původní onemocnění, které NVG vyvolalo.10 Také vzhledem k tomu, že při prezentaci již došlo k závažnému glaukomatóznímu poškození zrakového nervu, snažili jsme se zachránit případné vidění a zabránit dalšímu poškození. Zajímavou skutečností, které jsme si všimli, však bylo, že s postupnou kontrolou IOP docházelo současně k regresi NVI, a to do té míry, že po týdnu léčby pouze antiglaukomovými léky NVI zcela vymizel.
Pokud je nám známo, toto nebylo dosud nikde v literatuře zaznamenáno.