DISKUSSION
Diese retrospektive Kohortenstudie ist die einzige den Autoren bekannte epidemiologische Langzeitstudie, die speziell die klinischen Ergebnisse und die Prognose von VBD im Vergleich zu einer Kontrollgruppe untersucht. In einer kleinen Fallserie ohne Kontrollgruppe lag die versicherungsmathematische Überlebensrate bei VBD nach einer Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren bei 60 %.12 Eine andere Studie über intrakranielle Dolichoktasie ergab im Vergleich zu einer altersbereinigten Kontrollgruppe verringerte mittlere und maximale transkranielle Doppler-Flussgeschwindigkeiten und deutete auf eine erhöhte Schlaganfallprävalenz in dieser Kohorte hin.19
VBD ist ein potenziell schwerwiegender Zustand, der aufgrund einer ischämischen oder kompressiven Dysfunktion in der hinteren Schädelgrube zu schweren Behinderungen führen kann. Diese Erkrankung kann von Neurologen oder Radiologen nicht ohne weiteres erkannt werden, da die Tortuosität oder das Kaliber der Vertebral- und Basilararterien bei gesunden Personen „normal“ sind. Die in dieser Studie verwendete radiologische Diagnose basierte auf einer semiquantitativen Bewertung mit Extrapolation von CT- und MRT-Kriterien für die BA,1718 da es keine definierten Kriterien für distale Wirbelarterien oder MRA-Kriterien für die Diagnose von VBD gibt. Dies kann zu einer geringeren Inter-Rater-Zuverlässigkeit bei der radiologischen Diagnose mittels MRA führen. Je nach dem Vorhandensein einer PCD bei der klinischen Vorstellung, mit oder ohne gleichzeitige atherosklerotische Erkrankung des vertebrobasilären Kreislaufs, kann es zu einer Unter- oder Überdiagnose dieser Krankheit kommen. Die klinische Diagnose einer symptomatischen VBD sollte auf der Grundlage der PCD gestellt werden, wenn keine signifikante stenotische oder verschließende Erkrankung des hinteren Kreislaufs mit ektatischen und gewundenen Gefäßen in der Angiographie vorliegt und keine anderen möglichen Ursachen für die Symptome vorliegen. Asymptomatische VBD sollte durch das Vorhandensein dolichoktatischer Gefäße bei Fehlen von Symptomen, die sich auf den hinteren Kreislauf beziehen, diagnostiziert werden.
Die MRA wurde bei der Erkennung von VBD nicht direkt mit Kontrastmittelangiographieverfahren verglichen, so dass ihre Sensitivität und Spezifität nicht bekannt sind. Es handelt sich jedoch um eine akzeptable Methode zur Identifizierung, die die mit einem invasiven Eingriff verbundene Morbidität reduziert.1719 In unserer Studie wurde eine einzige radiologische Technik zur Diagnose verwendet, wodurch mögliche methodische Mängel, die in früheren kleineren Studien beobachtet wurden, vermieden wurden.1219-21 Der Schweregrad der VBD wurde in dieser Studie nicht einheitlich dokumentiert, da die veröffentlichten CT/MRI-Kriterien anatomische Grenzen erfordern, die durch die maximalen Intensitätsprojektionstechniken, die bei der Erfassung dreidimensionaler TOF-MRA-Bilder verwendet werden, routinemäßig eliminiert werden. Die Verwendung von abnormalen Flusslücken in der MRT kann einige Informationen über den Schweregrad liefern, vermittelt jedoch kein vollständiges Bild des betroffenen Gefäßsystems. Der Grad der Atherosklerose kann anhand der MRA bestimmt werden, indem der Lumendurchmesser des am stärksten stenotischen Abschnitts der Arterie vom proximalen normalen Gefäßdurchmesser subtrahiert und das Verhältnis dieser Differenz zum normalen Durchmesser mit 100 % multipliziert wird, wie dies auch bei der Kontrastmittelangiographie der Fall ist.22
Die Prävalenz von VBD in dieser Kohorte ist möglicherweise höher als in der Allgemeinbevölkerung, da Kohorten, die aus krankenhausbasierten Datenbanken stammen, in der Regel älter sind, wie in dieser Studie gezeigt, und mit größerer Wahrscheinlichkeit eine Pathologie aufweisen (Selektions- und Überweisungsbias). Die Prävalenz in dieser Kohorte ähnelt der in einer Kohorte von 385 Personen, die zwischen 1985 und 1989 in Rochester, MN, USA, ihren ersten ischämischen Schlaganfall erlitten (4,4 % vs. 3,1 %).20 Diese Studie umfasste jedoch alle Fälle von intrakranieller Dolichoektasie in einer symptomatischen Schlaganfallpopulation, und die diagnostischen Möglichkeiten für VBD auf den damals verfügbaren MRT-Scannern waren im Vergleich zu moderneren Scannern möglicherweise eingeschränkt. Die insgesamt niedrige Prävalenzrate, über die in der Literatur berichtet wird, könnte mit einem erhöhten Potenzial für eine Unterdiagnose der VBD oder dem Fehlen überprüfter und einheitlich akzeptierter angiografischer Kriterien zusammenhängen. Diese Arbeit unterstreicht die Notwendigkeit strenger Kriterien für die angiografische Erkennung von VBD.
Die starke statistische Assoziation zwischen dem Vorhandensein von VBD, wie sie in der MRA diagnostiziert wurde, PCD und der Gesamtmortalität stimmt trotz der Einschränkungen der Studie mit der zuvor veröffentlichten Literatur überein. Der geringe Stichprobenumfang und die daraus resultierende geringe Aussagekraft der Studie könnten zu nicht statistisch signifikanten, aber klinisch relevanten Assoziationen führen. Der weitere Verlust von 19 Fällen, der durch die Weigerung der Patienten und unvollständige Daten verursacht wurde, könnte die Ergebnisse ungenau verfälscht haben. Die retrospektive Datenerhebung weist empirische Mängel auf, da sich erkrankte Patienten mit größerer Wahrscheinlichkeit an spätere Erkrankungen erinnern, und es besteht die Möglichkeit, dass der Datenerfasser die Daten falsch erfasst. In dieser Kohorte waren sich die VBD-Fälle selten dieser Diagnose bewusst, da die behandelnden Ärzte die arteriellen Veränderungen für gutartig und unbedeutend hielten. Trotz dieser Schwierigkeiten handelt es sich bei dieser Studie um die größte epidemiologische Studie über VBD, die mit einer einzigen radiologischen Modalität an einer einzigen Einrichtung diagnostiziert und über einen langen Zeitraum verfolgt wurde.
Diese Kohortenstudie legt nahe, dass VBD (definiert als BA- oder VA-Durchmesser >4.5 mm oder Abweichung eines beliebigen Abschnitts >10 mm vom kürzesten erwarteten Verlauf, BA-Länge >29,5 mm oder intrakranielle VA-Länge >23,5 mm) ein unabhängiger Risikofaktor für eine fixe oder transiente PCD und die Gesamtmortalität in dieser Kohorte sein kann. Das Vorhandensein traditioneller Schlaganfall-Risikofaktoren war gleichmäßig auf Fälle und Kontrollen verteilt. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass es sich bei der VBD um eine angeborene Vaskulopathie der elastischen Schicht der Arterienwand handelt, die unabhängig von einer atherosklerotischen Erkrankung der Intimalschicht zu einer PCD führen kann.1321 Die Verringerung der kumulativen Überlebensrate mit der Zeit deutet darauf hin, dass Patienten mit VBD eine höhere Sterblichkeitsrate haben als eine alters- und geschlechtsgematchte Kohorte. Die Assoziation von VBD mit der Gesamtmortalität könnte sekundär zu einer ischämischen oder kompressiven PCD sein oder darauf hinweisen, dass VBD Teil einer weiter verbreiteten Vaskulopathie ist.21
Die Faktoren, die zu der pathologischen Präsentation von VBD führen können, bleiben unklar. Ein Trauma der oberen Halswirbelsäule/Halswirbelsäule oder eine schwere systemische Hypertonie mit einer daraus resultierenden arteriellen Dissektion,22021 eine durch VBD induzierte Aneurysmenbildung und -ruptur,12212324 oder eine Hirnstammkompression aufgrund einer zunehmenden Gefäßvergrößerung und Tortuosität sind mögliche Mechanismen.269-121921 Wiederkehrende Thrombosen können aufgrund eines turbulenten Blutflusses auftreten, was zu einer Gefäßstenose oder einem Verschluss führt. Thromben mit lokaler oder distaler Mikroembolisation können ebenfalls ein wichtiger pathogener Mechanismus für ischämische Schlaganfälle sein.1202124 Eine vorübergehende Hypotonie in einem maximal kompensierten und autoregulierten posterioren Kreislauf mit abnormalem Blutfluss kann als unbewiesener, aber potenzieller Mechanismus für die klinische Präsentation bei VBD angenommen werden. Eine andere Hypothese, die die Ischämie des hinteren Kreislaufs erklären könnte, könnte mit einer induzierten Atherosklerose2021 in den dolichoectatischen Arterien in den Regionen mit maximaler Angulation zusammenhängen, obwohl histologische Studien Defekte in der inneren elastischen Lamina mit einer Ausdünnung des Mediums als Folge einer Atrophie der glatten Muskulatur und häufig ohne Atherosklerose zeigen.21
Die Beteiligung der BA kann von größerer Bedeutung sein, da der kompensatorische Fluss von einer der beiden Vertebralarterien zur Perfusion distal des ektatischen Gefäßes fehlen kann.19-21 Die BA durchblutet auch die pontinen Penetratorarterien, die an ihren Ursprüngen durch Mikroembolien in Verbindung mit dem turbulenten Blutfluss in den dolichoktatischen Gefäßen verstopft werden können.202124 Einige Forscher haben die radiologischen Merkmale der BA-Dolichoktasie in Verbindung mit Infarkten der hinteren Zirkulation untersucht, einschließlich der vertikalen Höhe der BA und des Vorhandenseins einer begleitenden Atherosklerose.21 Diese auf CT-Kriterien basierenden Merkmale wurden nicht prospektiv validiert oder wissenschaftlich quantifiziert und berücksichtigen nicht die anderen nicht-ischämischen Komplikationen von VBD, aber sie untermauern die Bedeutung der BA-Beteiligung bei PCD. Eine Kompression der Pons durch eine ektatische BA könnte je nach ihrer anatomischen Lage eine beidseitige Funktionsstörung und eine schlechtere klinische Präsentation und Prognose als eine einseitige Kompression der Vertebralarterie verursachen.