DISCUSSION
Denna retrospektiva kohortstudie är den enda epidemiologiska långtidsstudie som författarna känner till som specifikt undersöker de kliniska resultaten och prognosen för VBD jämfört med en kontrollgrupp. I en liten fallserie utan kontrollgrupp visade sig den aktuariella överlevnaden vid VBD efter tre års uppföljning vara 60 %.12 En annan studie av intrakraniell dolichoektasi föreslog minskade genomsnittliga och maximala transkraniella dopplerflödeshastigheter jämfört med en åldersjusterad kontrollgrupp och föreslog en ökad prevalens av stroke i denna kohort.19
VBD är ett potentiellt allvarligt tillstånd som kan ge upphov till allvarlig funktionsnedsättning på grund av ischemisk eller kompressiv dysfunktion i den bakre fossa. Detta kan vara ett tillstånd som neurologer eller radiologer inte lätt känner igen på grund av den ”normala” variationen i tortuositet eller kaliber hos vertebral- och basilarartärerna hos friska individer. Den radiologiska diagnos som användes i denna studie baserades på en semikvantitativ bedömning med extrapolering från CT- och MRT-kriterier för BA,1718 eftersom det inte finns några definierade kriterier för distala vertebrala artärer eller MRA-kriterier för diagnos av VBD. Detta kan leda till en minskad interbedömarreliabilitet i den radiologiska diagnosen med hjälp av MRA. Det kan finnas risk för under- eller överdiagnostik av denna sjukdom, beroende på förekomsten av PCD vid klinisk presentation, med eller utan samtidig aterosklerotisk sjukdom i den vertebrobasilariska cirkulationen. Den kliniska diagnosen av symtomatisk VBD bör ställas på grundval av PCD i avsaknad av betydande stenotisk eller ocklusiv sjukdom i den bakre cirkulationen med extatiska och snirkliga kärl som förekommer på angiografi, och av andra potentiella orsaker till symtomen. Asymtomatisk VBD bör diagnostiseras på grundval av förekomsten av dolichoektatiska kärl i avsaknad av symtom som kan hänvisas till den bakre cirkulationen.
MRA har inte direkt jämförts med kontrastangiografitekniker när det gäller att känna igen VBD, så dess sensitivitet och specificitet är okänd. Det är dock en acceptabel metod för identifiering och minskar den morbiditet som är förknippad med ett invasivt ingrepp.1719 I vår studie används en enda radiologisk teknik för diagnostisering, vilket undviker eventuella metodologiska brister som setts i tidigare mindre studier.1219-21 Svårighetsgraden av VBD dokumenterades inte på ett enhetligt sätt i den här studien, eftersom publicerade CT/MRI-kriterier kräver anatomiska gränser som rutinmässigt elimineras av de maximala intensitetsprojektionstekniker som används för att skaffa tredimensionella TOF MRA-bilder. Användningen av onormala flödeshåligheter på MRT kan ge viss information om allvarlighetsgraden, men ger inte hela bilden av det involverade kärlsystemet. Graden av ateroskleros kan bestämmas från MRA genom att subtrahera luminaldiametern för den mest stenotiska delen av artären från den proximala normala kärldiametern och multiplicera förhållandet mellan denna skillnad och den normala diametern med 100 %, vilket fastställts med kontrastangiografi.22
Prevalensen i VBD i denna kohort kan vara högre än i den allmänna befolkningen, eftersom kohorter som erhålls från sjukhusbaserade databaser vanligen är äldre, som det visades i den här studien, och är mer sannolika för att ha patologi (selektions- och remissbias). Prevalensen i denna kohort liknar den som publicerats från en kohort av 385 personer som fick sin första ischemiska stroke i Rochester, MN, USA, mellan 1985 och 1989 (4,4 % vs 3,1 %).20 Den studien omfattade dock alla fall av intrakraniell dolichoektasi i en symtomgivande strokepopulation, och den diagnostiska kapaciteten för VBD på de tillgängliga MR-skannrar som fanns tillgängliga vid den tiden kan ha varit reducerad jämfört med modernare skannrar. Den totalt sett låga prevalens som rapporterats i litteraturen kan hänga samman med en ökad potential för underdiagnostisering av VBD eller bristen på verifierade och enhetligt accepterade angiografiska kriterier. Denna artikel understryker behovet av strikta kriterier för att identifiera VBD angiografiskt.
Det starka statistiska sambandet mellan förekomsten av VBD som diagnostiserats på MRA, PCD och dödlighet av alla orsaker stämmer överens med tidigare publicerad litteratur trots studiens begränsningar. Den lilla urvalsstorleken med därav minskad studieeffekt kan resultera i icke-statistiskt signifikanta, men kliniskt relevanta associationer. Den ytterligare förlusten av 19 fall på grund av patientens vägran och ofullständiga uppgifter kan ha snedvridit resultaten på ett felaktigt sätt. Retrospektiv datainsamling har empiriska brister, eftersom patienter med sjukdom är mer benägna att minnas efterföljande sjukdom, och det finns risk för att datainsamlaren kan ha en bias vid fastställandet. I denna kohort var VBD-fallen sällan medvetna om att diagnoser eftersom de arteriella förändringarna ansågs vara godartade och obetydliga av de behandlande läkarna. Trots dessa svårigheter är denna studie den största epidemiologiska studien av VBD som diagnostiserats med en enda radiologisk modalitet vid en enda institution med betydande långtidsuppföljning.
Denna kohortstudie tyder på att VBD (definierat som BA- eller VA-diameter >4.5 mm eller avvikelse av någon del >10 mm från det kortaste förväntade förloppet, BA-längd >29,5 mm eller intrakraniell VA-längd >23,5 mm) kan vara en oberoende riskfaktor för fast eller övergående PCD och dödlighet av alla orsaker i denna kohort. Förekomsten av traditionella riskfaktorer för stroke var jämnt fördelad mellan fall och kontroller. Dessa resultat skulle kunna tyda på att VBD kan vara en medfödd vaskulopati av det elastiska skiktet i artärväggen och kan orsaka PCD oberoende av aterosklerotisk sjukdom som påverkar det intima skiktet.1321 Minskningen av den kumulativa överlevnaden med tiden antyder att patienter med VBD har högre dödlighet än en ålders- och könsmatchad kohort. Sambandet mellan VBD och dödlighet av alla orsaker kan vara sekundärt till ischemisk eller kompressiv PCD eller kan tyda på att VBD är en del av en mer utbredd vaskulopati.21
De faktorer som kan resultera i den patologiska presentationen av VBD är fortfarande oklara. Trauma i övre halsryggen/halsen eller svår systemisk hypertoni med påföljande arteriell dissektion,22021 VBD-inducerad aneurysmisk bildning och ruptur,12212324 eller kompression av hjärnstammen på grund av förvärrad kärlförstoring och tortuositet är potentiella mekanismer.269-121921 Återkommande tromboser kan förekomma på grund av det turbulenta blodflödet, vilket resulterar i kärlstenos eller ocklusion. Trombos med lokal eller distal mikroembolisering kan också vara en viktig patogen mekanism för ischemiska slaganfall.1202124 Transient hypotension i en maximalt kompenserad och autoreglerad bakre cirkulation med onormalt flöde kan antas vara en obevisad men potentiell mekanism för den kliniska presentationen vid VBD. En annan hypotes som kan förklara ischemi i den bakre cirkulationen skulle kunna vara relaterad till inducerad ateroskleros2021 i dolichoektatiska artärer i regionerna med maximal angulation, även om histologiska studier visar defekter i den inre elastiska lamellen med mediaförtunning sekundärt till atrofi av glatt muskulatur och frekventa avsaknader av ateroskleros21 .
Involvering av BA kan vara mer betydelsefull, eftersom det kan saknas kompenserande flöde från någon av de vertebrala artärerna för att perfundera distalt till det extatiska kärlet.19-21 BA perfunderar också de pontina penetratorartärerna, som kan bli ockluderade vid sitt ursprung av mikroemboler i samband med turbulent blodflöde i de dolichoektastiska kärlen.202124 Vissa undersökare har bedömt de radiologiska egenskaperna hos dolichoektasi i BA i samband med infarkter i den bakre cirkulationen, bland annat BA:s vertikala höjd och förekomsten av samtidig åderförkalkning.21 Dessa egenskaper, som bygger på CT-kriterier, har inte validerats prospektivt eller kvantifierats vetenskapligt och tar inte hänsyn till andra icke-ischemiska komplikationer av VBD, men de ger ytterligare stöd för betydelsen av BA-inblandning i PCD. Kompression av pons av en extatisk BA kan potentiellt orsaka bilateral dysfunktion, beroende på dess anatomiska position, och en sämre klinisk presentation och prognos än unilateral kompression av vertebralartären.