Beslutet att göra en postmortal undersökning av mänskliga kvarlevor innebär ofta en spänning mellan flera konkurrerande intressen: läkarens mål (medicinskt, vetenskapligt, pedagogiskt eller kliniskt), önskemålen från efterlevande vänner och familj (informerade av rådande religiösa och samhälleliga normer), och samhällets intressen (såsom de uttrycks i lagen). Alla dessa tre faktorer kommer att vägas in i varje begäran om obduktion. Alla tre kommer att bidra till det klimat i vilket begäran görs. Innan vi diskuterar mekanismerna för att begära en obduktion är det värt att titta närmare på några av dessa intressen.
Läkare
Läkare känner sig i allmänhet bekväma med att be om tillstånd för att utföra alla typer av invasiva, obekväma och ibland riskfyllda diagnostiska och terapeutiska förfaranden på sina patienter. Det är en del av deras dagliga arbete. Sådana förfaranden passar väl in i en läkares uppdrag att förbättra och förlänga patienternas liv. Många läkare känner sig dock mycket mindre bekväma med att närma sig en sörjande familj efter att en patients liv har tagit slut för att be om tillstånd för en obduktion. Det finns uppenbarligen ingen fördel för patienten. Och fördelarna för familjen, läkarkåren och samhället i stort (även om de är mycket verkliga) är kanske inte omedelbart uppenbara.
Processen att närma sig en familj för en obduktion kan kännas besvärlig och är något som många läkare känner sig dåligt förberedda för. Liksom många andra uppgifter som uppfattas som mindre önskvärda rullar därför uppgiften att be om tillstånd för en obduktion ofta nedåt till de mest underordnade medlemmarna av den medicinska personalen (se Autopsifrekvens och läkares attityder till obduktion).
Läkare kan känna att hela den obekväma situationen kan undvikas hos deras sjukhuspatienter, eftersom så mycket klinisk, laboratorie- och radiografisk information redan har samlats in. Kort sagt kan de känna att diagnoserna redan är väl etablerade och att obduktionen är onödig. Denna uppfattning stöds inte av de publicerade uppgifterna (se nedan). I fall där diagnoserna är mindre säkra kan den medicinska personalen vara orolig för rättstvister, och de kan oroa sig för att resultaten av en obduktion faktiskt kan skada dem.
Förvånande nog är kanske många patologer inte mer intresserade av obduktioner än sina kliniska kollegor. Obduktioner är obehagliga att utföra, kostsamma och tar tid. Själva förfarandet, urvalet av vävnad för histologi, granskningen av objektglasen och rapportskrivandet innebär en betydande tidsinvestering (se The Autopsy Report); tid som skulle kunna läggas på mer lukrativa områden inom patologin. Och till skillnad från kirurgiska patologiprover eller cytologiprover får de flesta sjukhuspatologer ingen direkt ersättning för sitt arbete med obduktioner.
Betalningen sker i allmänhet som en del av en årlig schablonavgift för patologernas utförande av administrativa tjänster (laboratorieförvaltning, utbildningsverksamhet, kommittémöten etc.) för sjukhuset. Enligt ett sådant arrangemang får en grupp patologer samma ersättning oavsett om de utför obduktioner dagligen eller en gång om året. Denna brist på entusiasm för att utföra obduktioner i kombination med de mer omedelbara kraven på att signera ut kirurgisk patologi och cytologiprover leder ofta till försenade obduktionsrapporter.
Kort sagt finns det ett antal tvingande skäl för en läkare att inte begära tillstånd för en obduktion.
Överlevande vänner och familj
Området obduktion kan vara lika besvärligt för den avlidnes familj. Det kan verka som en oförskämd och okänslig begäran, och det kommer av nödvändighet i en extremt svår tid. Familjemedlemmar har ofta frågor om obduktionsförfarandet och dess effekter på begravningsarrangemangen. Vad innebär förfarandet? Kommer kvarlevorna att behandlas med värdighet? Kommer kroppen att göras olämplig för visning? Kommer obduktionen att försena begravningsarrangemangen? Hur användbara är resultaten av obduktionen? När kommer resultaten att vara tillgängliga? Hur mycket kommer obduktionen att kosta? Studier har visat att de läkare som begär en obduktion, av vilka många inte har fått någon utbildning i att inhämta samtycke till en obduktion, kanske inte är beredda att svara på sådana frågor.
För många sörjande familjer kan religionen vara en källa till svar och tröst. Även om mycket få religioner helt och hållet förbjuder alla obduktioner, lägger vissa religiösa traditioner stor vikt vid de mänskliga kvarlevernas okränkbarhet och betraktar allt som är mycket mer än rituell rengöring av kroppen som en skändning (se Religioner och obduktion). I vissa strikta tolkningar av judendomen och islam är till exempel balsamering, kremering, organuttag för transplantation och användning av kadaver för anatomiska demonstrationer heliggörande metoder. Det är inte förvånande att vissa av dessa ortodoxa grenar uttryckligen förbjuder obduktioner utom under extraordinära omständigheter, vanligtvis i brottmål. Extremt välorganiserade judiska filantropiska grupper (som Zaka i Israel och Misaska i USA) ägnar sig åt alla frågor som rör döden, och ett av deras uttalade syften är att hjälpa familjer som motsätter sig en obduktion.
Många sjukdomar har en familjär grund, och andra familjemedlemmar skulle kunna dra nytta av att förstå den eller de patologier som identifieras vid obduktionen. Sammanfattningsvis, utan viss vägledning från den medicinska personalen kanske familjen inte ser någon god anledning att ge tillstånd till en obduktion.
Samhället
Avser man från fördelarna för familjen och läkarna erbjuder obduktioner flera konkreta fördelar för samhället (t.ex. medicinsk kvalitetssäkring och korrekt dödlighetsstatistik; se Kvalitetskontrollmått). I ett fåtal länder ses dessa samhällsnyttor som avgörande, och lagen återspeglar detta. I Österrike till exempel (där obduktionen fick sin apotheos på 1800-talet) tillåter lagen att icke-forensiska obduktioner utförs utan de anhörigas samtycke i fall där det finns ett tydligt medicinskt, pedagogiskt eller vetenskapligt intresse. Vissa skandinaviska sällskap har också främjat utövandet av obduktionspatologi.
Interessant nog har universitetssjukhuset i Trieste en obduktionsfrekvens på cirka 80 %, även om antalet obduktioner på sjukhus har minskat på de flesta italienska sjukhus. Detta kan bero på att staden Trieste före Italiens enande var en del av det österrikisk-ungerska kejsardömet och omfattades av österrikisk lag. I motsatt ände av spektrumet finns samhällen som Maldiverna, ett land där civilrätten är nära knuten till islam. Där utfördes den första obduktionen inte förrän 1997, och det krävdes import av en utländsk patolog. De flesta länder ligger någonstans mellan dessa två ytterligheter.
Samhällets stöd för obduktion i USA har varierat under årens lopp. I slutet av 1800-talet bemannades de akademiska medicinska fakulteterna i USA av läkare som hade fått en del av sin utbildning i Europa och lånade från den österrikiska modellen för medicinsk utbildning. Obduktionspatologin i USA stärktes ytterligare 1910 när Flexner-rapporten publicerades. Rapporten var hårt kritisk till läget i USA:s skolor i allmänhet, men pekade ut skolor som Johns Hopkins Medical School som anmärkningsvärda undantag, där obduktion och klinisk-patologiskt samband var en viktig del av utbildningen. Intresset för obduktionspatologi var stort under denna period. Sådana framstående personer inom den kliniska medicinen som William Osler och Harvey Cushing var kända för att ta till extrema (och ganska oetiska) åtgärder för att utföra obduktioner när familjerna nekade tillstånd.
The Joint Commission on Hospital Accreditation grundades 1951 och som ett led i en strävan att förbättra vårdkvaliteten fastställde den en lägsta obduktionsfrekvens på 20 % för sjukhusen. Under en tid åtnjöt obduktionerna stöd från medicinska utbildare, sjukhusadministratörer och tillsynsmyndigheter, och under åren efter andra världskriget steg obduktionsfrekvensen i USA till nästan 50 %. Men det som började som en gradvis nedgång på 1960-talet vändes till en drastisk nedgång 1970 när Joint Commission avskaffade miniminivån på 20 % för obduktioner på sjukhus. Enligt de flesta uppskattningar ligger den nuvarande obduktionsfrekvensen på cirka 10 % på akademiska sjukhus och på 5 % eller mindre på kommunala sjukhus.
Med detta som bakgrund kommer denna artikel att ge en översikt över de faktorer som är involverade i att erhålla samtycke till en obduktion i USA. Diskussionen kommer med nödvändighet att vara allmän, eftersom de tillämpliga lagarna kan variera avsevärt från en stat till en annan. I tveksamma fall rekommenderas läsaren att konsultera sitt sjukhus juridiska rådgivare eller en annan advokat som är bekant med lokala lagar.
En konstant aspekt av lagen om obduktion är distinktionen mellan två klasser av obduktioner – medicolegala eller rättsmedicinska obduktioner och medicinska obduktioner. Medicinska obduktioner kommer att behandlas först.