Är viktminskning ett botemedel mot typ 2-diabetes?

Det har uppskattats att ∼10% av den amerikanska befolkningen kommer att diagnostiseras med typ 2-diabetes år 2010. Kardiovaskulära sjukdomar står för 75 % av alla relaterade dödsfall hos diabetespatienter. Medan användningen av HMG CoA-reduktashämmare har bidragit till en markant minskning av dödligheten i kardiovaskulära dödsfall har nyttan vid typ 2-diabetes varit en besvikelse. Patienter med typ 2-diabetes har en sexfaldigt ökad risk för en första hjärtinfarkt jämfört med icke-diabetiska patienter (1). Dessutom har diabetespatienter dubbelt så hög risk för hjärtinfarkt. Eftersom kardiovaskulär dödlighet är den främsta enskilda dödsorsaken i USA och eftersom patienter med typ 2-diabetes har en tre- till åttafaldigt ökad risk att dö, måste nya behandlingsstrategier övervägas för denna sjukdom och dess förebyggande (1).

Dixon och O’Brien (2) beskriver effekterna av laparoskopisk justerbar magbandskirurgi på utvecklingen av typ 2-diabetes. Alla patienter hade svår fetma (BMI ≥35,0 kg/m2). Ett år efter operationen hade 64 % av patienterna remission av diabetes. Prevalensen av diabetes minskade från 10 till 5,6 %. Ytterligare 26 % av patienterna med diabetes hade en förbättrad kontroll av diabetes. Operationen med magband resulterade i en genomsnittlig viktminskning på 27 kg. HbA1c minskade från 7,8 till 6,2 %. Minskningen av HbA1c med 1,6 % var också förknippad med en minskning av fasteblodsglukoskoncentrationen med 58 mg/dl. Sjostrom et al.(3) visade att under en åttaårsperiod ökade prevalensen av typ 2-diabetes från 8 till 25 % hos patienter med svår fetma. Till skillnad från de kortsiktiga fördelarna som beskrevs i Dixon och O’Brien-studien var dock prevalensen av diabetes 11 % vid baslinjen och 11 % vid 8 år efter en hållbar viktnedgång på 40 lb. Detta tyder på att enbart viktnedgång inte är ett botemedel mot typ 2-diabetes. En större viktnedgång (100 lbs) minskar dock förekomsten av typ 2-diabetes från 27 till 9 % efter 6 års uppföljning (4). Det är uppenbart att det behövs mer klinisk forskning för att fastställa vilka diabetespatienter som kommer att genomgå remission med viktnedgång. Är till exempel de patienter som inte genomgår remission antikroppspositiva patienter eller patienter med mognadsdiabetes hos unga?

Vissligen viktigare än behandlingen av typ 2-diabetes är att viktminskning minskade förekomsten av en ny diagnos av typ 2-diabetes från 19 % till endast 3,6 % efter 8 år (3). Hos patienter med nedsatt glukostolerans (IGT) förekom förekomsten av typ 2-diabetes hos endast 1 % efter 7,6 år (4). I Dixons och O’Briens studie utvecklade ingen person med nedsatt fasteglukos diabetes under uppföljningen (2). Dessutom försvann försämrat fasteglukos hos 89 % av patienterna efter 1 år och 100 % efter 2 år.

I Dixon och O’Briens studie förbättrade viktnedgång insulinkänsligheten och β-cellkapaciteten (78 till 119 %), vilket fastställdes med homeostasis model assessment method (HOMA). Vid typ 2-diabetes förlorar β-cellen ∼4 % av sin kapacitet att utsöndra insulin per år (5). En förbättring av β-cellens kapacitet att utsöndra insulin kan fördröja diagnosen av typ 2-diabetes. Sulfonureider har visat sig öka β-cellfunktionen, men förlusten av β-cellen ligger fortfarande på 4 % per år (6). Om β-cellkapaciteten ökar med 41 %, vilket förutses av HOMA, bör en betydande viktnedgång fördröja insjuknandet i diabetes med ∼10 år.

Som med alla kirurgiska ingrepp finns det risker. I Dixon och O’Briens rapport hade tre patienter tidiga postoperativa komplikationer, och 30 % krävde kirurgisk revision på grund av gastrisk prolaps (20 %), banderosion (6 %) eller tubläckage (4 %). I jämförelse har den öppna gastric bypass-kirurgin en dödlighet på 1,5 % och en komplikationsfrekvens på 8,5 % (4).

I Dixon och O’Briens rapport var viktminskningen förknippad med en ökning av HDL-kolesterolet i serum (1,03 till 1,22 mmol/l eller 39,8 till 47,2 mg/dl) och en minskning av triglyceridkoncentrationen i serum (2,43 till 1,39 mmol/l eller 215 till 123 mg/dl). Som man kunde förvänta sig fanns det ingen effekt på LDL-kolesterol (3,45 till 3,67 mmol/l eller 133 till 142 mg/dl).

Förutom förbättringen av lipidprofilen förbättrades leverfunktionstesterna. AST, ALT och GGT minskade alla med 40-50 %. Vi vet att 15 % av patienterna med icke-alkoholisk hepatisk steatos (NASH) utvecklas till levercirros. Normaliseringen av LFT-talen tyder på att viktnedgång kan förhindra utvecklingen från NASH till skrumplever.

I ett självrapporterat frågeformulär rapporterade 15 av de 35 diabetespatienterna att de hade sömnapné. Alla 15 patienter rapporterade att symtomen på sömnapné hade upphört ett år efter operationen.

Författarna har studerat totalt 500 patienter, och rapporten i tidskriften dokumenterar effekten av viktnedgång hos 50 patienter med svår fetma och typ 2-diabetes. Förutom dessa 50 patienter med typ 2-diabetes rapporterade författarna resultat för 67 patienter med diagnosen nedsatt fasteglukos (110-125 mg/dl). Patienter med nedsatt fasteglukos kan utvecklas till typ 2-diabetes i snabbare takt än IGT. Med hjälp av IGT utvecklas endast 24 % av Pima-indianerna till typ 2-diabetes efter 5 år (7). Med hjälp av de nyare kriterierna för impYaired fasteglukos utvecklas dock 37 % till typ 2-diabetes efter 5 år, eller 7,4 % per år (7). Som nämnts ovan rapporterar Dixon och O’Brien att 91 % av patienterna med nedsatt fasteglukos hade ett normalt fasteglukos vid mätning 1 år efter operationen. Endast 6 av 67 patienter hade fortfarande ett försämrat fasteglukos efter 1 år. Av dem som följdes upp efter 2 och 3 år hade ingen av patienterna nedsatt fasteglukos. Ingen av de 67 patienterna utvecklade heller typ 2-diabetes.

I Nurses Health study ökar risken för utveckling av typ 2-diabetes 38 gånger om man har morbid fetma (BMI ≥35 kg/m2). Risken för typ 2-diabetes ökar 20,1 gånger hos patienter med fetma (BMI 30,0-34,9 kg/m2) (8). Så lite som en förlust av 4,2 kg i kroppsvikt som upprätthålls under i genomsnitt 3,2 år kan minska utvecklingen till typ 2-diabetes med ∼50 % (9). Under en fyraårsperiod utvecklades endast 11 % av dem med IGT till typ 2-diabetes jämfört med 23 % i kontrollgruppen (9). I Dixon och O’Briens studie var det ingen med nedsatt fasteglukos som utvecklades till typ 2-diabetes efter laparoskopisk kirurgi. Faktum är att 91 % av dem med nedsatt fasteglukos hade normalt fasteglukos efter ett år.

Men även om gastric banding-kirurgi kan vara hoppingivande för de gravt överviktiga måste den testas prospektivt hos överviktiga individer innan den kan rekommenderas som behandling av typ 2-diabetes. Ännu viktigare är att det behövs nya strategier för att förhindra att försämrat fasteglukos och försämrad glukostolerans utvecklas till typ 2-diabetes. Laparoskopisk magbandskirurgi är kanske den första som ger löfte.