IJCRR

IJCRR – vol 05 issue 19, October, 2013

Pagini: 132-142

Data publicării: 19-Oct-2013

Imprimați articolul Descarcă XML Descarcă PDF

DISTRIBUTION OF VAGUS NERVES TO STOMACH AND ITS VARIATIONS

Autor: Prof. dr: Ch. D. Sukumar, Mahalakshmamma V., Udaya Kumar P., Gajendra (Târziu)

Categorie: Vânătoare de sânge: Healthcare

Abstract: Introducere: Este un fapt bine stabilit că \”vagotomia\” în diferite grade este o procedură chirurgicală de ameliorare decisivă la pacienții cu ulcer peptic. Eșecul vagotomiei sau reapariția simptomelor ulcerului paptic se datorează variațiilor în modelul de distribuție a nervilor gastrici la nivelul stomacului. Complexitatea modelului variabil al nervilor gastrici care alimentează stomacul obligă la o investigație amănunțită în acest context. Materiale și metode: Un total de 30 de stomacuri cu partea inferioară a esofagului și a pilorusului au fost utilizate pentru studiu de la departamentul de anatomie al Colegiului Medical Narayana, Nellore și Andhra Pradesh. Fiecare specimen a fost etichetat imediat după colectare și apoi a fost conservat într-un mic rezervor care conținea 10% formalină. Trunchiurile nervoase și ramurile acestora au fost trasate prin metode standard de disecție. Rezultate și concluzii: În studiul de față pe 30 de specimene, în 20% din nervii gastrici au fost găsite variații în cursul, modelul și comunicarea lor; care pot produce secreția de acid în ciuda vagotomiei convenționale. S-ar putea sugera că vagotomia înalt selectivă poate fi o metodă de alegere pentru tratamentul unor cazuri specifice de ulcer paptic din cauza variațiilor găsite în distribuția vagilor la nivelul stomacului.

Cuvintele cheie: Stomac, nerv vag, vagotomie.

Text integral:

Troncurile vagale sub nivelul deschiderii esofagiene a diafragmului

Troncul vagal anterior trece prin diafragmă și degajă hepatic, ramuri gastrice, pilorice și celiace care alimentează ficatul, aparatul biliar, duodenul, pancreasul și antrul piloric prin plexul celiac sau plexul hepatic. Ramura cea mai medială a ramurii gastrice, care se desfășoară paralel cu curbura mică, este cunoscută sub numele de nervul latarjetului sau nervul anterior principal al curburii mici.

Troncul vagal posterior degajă ramuri hepatice, gastrice și celiace sub diafragmă. Ramurile hepatice ajung în plexul hepatic fie independent, fie prin unirea cu ramura hepatică a trunchiului vagal anterior. Ramurile gastrice și celiace ale trunchiului vagal posterior sunt aceleași ca și cele ale trunchiului vagal anterior.

MATERIALE ȘI METODE

Total 30 de stomacuri, cu partea inferioară intactă a esofagului și a pilorului, au fost colectate pentru studiu de la departamentul de anatomie al Colegiului Medical Narayana, Andhra Pradesh. Toate specimenele colectate au aparținut unor cadavre de indieni adulți din sudul Indiei, de profesie și obiceiuri alimentare necunoscute.

Specimenele colectate au fost etichetate și ulterior conservate în formol 10%. Specimenele nu au fost supuse niciunei proceduri operatorii înainte de deces. Trunchiurile vagale au fost trasate cu atenție de la partea inferioară a plexului esofagian până la nivelul diafragmului. Disecția a fost continuată până când ramurile trunchiurilor vagale au ajuns la peretele stomacului. Au fost trasate, de asemenea, ramurile gastrice și pilorice, nervii de latarjet, trunchiurile vagale anterioare și posterioare cu comunicările lor.

Vagiul și ramurile sale au fost colorate și fotografiate de la capătul inferior al plexului esofagian. Fibrele mici și subțiri care au fost rupte în timpul disecției nu au fost văzute în fotografii. Lungimea trunchiurilor vagale a fost măsurată de la nivelul diafragmului până la capătul inferior al plexului esofagian, folosind un cântar obișnuit. De asemenea, au fost observate și măsurate ramurile comunicante și nervii de latarjet.

REZULTATE

În studiul de față pe 30 de specimene, în medie, tipul A (model simplu) a fost găsit la 59,9% și tipul B (model intermediar) la 18,3%. Tipul-C și tipul-D au fost găsite la 9,9% și, respectiv, 21,6% din specimene. Lungimile medii și procentele de AVT și PVT ale tuturor tipurilor au fost prezentate în tabelul nr.1. Lungimea limitei inferioare a Plexului esofagian măsurată de la limita superioară a diafragmului sunt prezentate în tabelul nr.2.

Troncurile unice au fost măsurate pentru forma și poziția lor care variau în raport cu linia mediană pe esofag. Acestea sunt prezentate în tabelul nr. 3 și, respectiv, în diagrama nr. 2.

Ramurile comunicante dintre trunchiurile vagale anterioare și posterioare au fost măsurate și descrise ca ramuri comunicante joase, medii, înalte și lungi care sunt prezentate în tabelul nr. 4

Variații observate în schema de ramificare a trunchiului vagal anterior:

În mod normal, trunchiul vagal anterior trece prin diafragmă ca un singur trunchi și dă naștere la ramuri gastrice, pilorice și celiace și hepatice.

La 4 specimene, ramurile gastrice superioare au luat naștere la sau deasupra nivelului hiatusului esofagian al diafragmei. În 3 exemplare nu au existat ramuri gastrice. Nervul de latarjet a fost prezent în 76,6% din specimene. În 50% dintre specimene s-a constatat că acesta comunica cu ramura recurentă a nervului hepatogastric. La 2 specimene s-a divizat la originea sa aproximativ 3 până la 4 cm în comun cu nervul piloric. Lungimea nervului a variat de la 2,5 cms la 9 cms.

S-a observat că ramurile celiace ale nervului vag anterior ajung în plexul celiac pe cel puțin 3 căi.

1. 1. Fibrele au urcat în plexul celiac prin plexul hepatic și artera hepatică.
   2. Fibrele s-au alăturat fibrelor simpatice care curg de-a lungul arterei gastrice stângi din ramurile pilorice.
   3. Fibrele cedate direct de nervii vagi anteriori către plexul celiac.

Ramurile pilorice ale vagului anterior au fost prezente în 8 specimene. La 7 specimene a fost din ramuri hepatice inferioare sau din ramuri ale nervului de latarjet.

Aceste ramuri hepatice au fost observate să curgă la 1,5 cm până la 2,5 cm distanță de curbura mică. Unele ramuri au luat naștere în comun cu ramurile pilorice. Câteva ramuri hepatice au luat naștere în comun cu nervul latarjet.

Variații observate în modelul de ramificare a trunchiului vagal posterior:

Variantele TRV au fost observate după cum urmează:

1. Se desprindea deasupra nivelului hiatusului esofagian.
2. Se năștea împreună cu nervul de latarjet.
3. La 2 specimene nu exista o diviziune clară și cobora direct în plexul celiac și din el izvorau numeroase ramuri gastrice fine.
4. Într-un exemplar, tulpina principală a coborât direct spre plexul celiac.
5. Într-un exemplar, nervul vag anterior era subțire, iar nervul vag posterior a alimentat ambele suprafețe ale stomacului.

Ramiile hepatice au fost trasate spre plexul hepatic prin plexul celiac și ligamentul hepatogastric. În 10 specimene ramurile hepatice au însoțit, ramurile hepatice ale arterei gastrice stângi. Ramurile gastrice își aveau originea la nivelul hiatusului esofagian al diafragmului sau în torace. Vagusul posterior a dat, de asemenea, ramuri gastrice sau hepatice extraanterioare. Ramurile celiace cuprindeau cea mai mare parte a vagului posterior care formau plexul în jurul arterei gastrice stângi.

DISCUȚII

O mare varietate de proceduri chirurgicale au fost introduse pentru tratamentul ulcerului peptic. Introducerea de către Dragstedt1, 2 și asociații săi a diviziunii complete a alimentării nervului vag la nivelul stomacului au fost acceptate ca o metodă de elecție. Grimson3 și Moore4 au raportat că vagotomia nu a fost răspunsul final la tratamentul ulcerului peptic, chiar dacă în marea majoritate a cazurilor a existat o ameliorare a durerii gastrice în urma vagotomiei.

1. Modelul trunchiului vagal anterior (AVT) și al trunchiului vagal posterior (PVT) deasupra diafragmului.

Descrierea anatomică a nervului vag și a ramurilor lor între trunchiurile vagale anterioare și posterioare deasupra nivelului diafragmului au fost descrise de Mitchell5, Chamberllein6, Ruckley7, Jackson8, E și D’arcy McCrea20

Mitchell5 a observat că nu există un număr constant de trunchiuri deasupra diafragmului. Kollman, citat de E. D’arcy McCrea, a observat că trunchiurile anterioare sunt acolo unde trunchiurile posterioare sunt unice. Chamberllein6 a clasificat nervul vagus în: model simplu (60%), model intermediar (16%) și model complex (24%). Ruckley7 a observat că la aproximativ 66,6% dintre specimene exista un singur trunchi anterior. În 91,6% din cazuri PVT era unic. Jackson8 a descris 4 tipuri de AVT și PVT ca fiind de tip A, B, C și D și a măsurat lungimile medii ale trunchiurilor vagale și a observat, de asemenea, că o proporție mai mare de ramuri comunicante posterioare sunt de tip lung decât ramurile anterioare.

În studiul de față pe 30 de specimene: Tipul A (model simplu) a fost găsit la 59,9%. Tipul-B a fost (model intermediar) a fost găsit la 18,3%. Tipul-C a fost găsit la 9,9% și tipul-D la 21,6%. Lungimea medie a AVT de tip A a fost de 5,36 cm, iar a PVT a fost de 3,68 cm. AVT de tip B a fost de 6,23 cm, iar PVT a fost de 3,6cms. AVT de tip C a fost de 6,7 cm și PVT a fost de 4,1 cm. AVT de tip D a fost de 6,6 cm și PVT a fost de 4,2 cm. 80% din AVT și 76,6% din PVT au fost trunchiuri unice.

Analiza AVT a arătat, tipul-A în 53,3%, tipul-B în 26,6%, tipul-C în 6,6% și tipul-D în 13,3% din specimene. Analiza PVT a arătat tipul-A 66,6%, tipul-B 10%, tipul-C 13,3% și tipul-D în 10% din specimene.

AVT a devenit unică mult mai sus de diafragmă în comparație cu PVT. Mai multe AVT-uri decât PVT-uri se divid înainte de a trece prin diafragmă. În cazul tipului B, AVT a fost unică pe o distanță mai mare înainte de a se diviza, decât PVT. S-a observat că nici un singur trunchi vagal posterior nu măsura mai mult de 5 cm în lungime deasupra diafragmei.

II. Modelul de trunchiuri multiple sub diafragmă

Jackson8 a observat că, sub diafragmă, trunchiuri multiple de AVT la 15 specimene (30%) și trunchiuri multiple de în PVT la 4 specimene (8%) din 50 de specimene. Ruckley7 a observat trunchiuri multiple de AVT la 3 specimene (25%) din 12 și PVT la 1 specimen (8,3%). În studiul de față, modelul de trunchiuri multiple sub diafragmă a fost găsit la 12 (40%) din 30 de exemplare în AVT și la 6 (20%) din 30 de exemplare în PVT.

III. Ramuri comunicante

Potrivit lui Mitchell5, nu a existat un număr constant de ramuri comunicante între AVT și PVT. Chamberllein6 a constatat că ramurile comunicante erau proeminente în 70%, moderat proeminente în 16% și obscure în 14%. Conform lui Ruckley7, AVT și PVT erau legate prin numărul de ramuri comunicante lungi și scurte. Conform lui Jackson8 , ramurile comunicante medii au fost mai mult observate posterior decât anterior (40%), iar ramurile comunicante înalte au fost observate mai mult anterior (33,3%) decât posterior.

În studiul de față s-a observat că ramurile comunicante de la vagul posterior la cel anterior treceau în jurul esofagului sau prin fibrele musculare ale acestuia. Ramurile comunicante nu au fost observate în toate disecțiile. Ramurile comunicante au fost clasificate așa cum se menționează în rezultate (tabelul nr.4). Ramurile comunicante medii și lungi proveneau mai mult din trunchiul vagal posterior (30% și, respectiv, 26,6%).

IV. Poziția AVT și PVT pe esofag

Extremul distal al esofagului a fost de obicei fixat în poziție. Poziția AVT și PVT nu au fost constante în raport cu capătul distal al esofagului.

Mitchell5 a observat poziția AVT și PVT pe porțiunea distală a esofagului în raport cu fața anterioară și, respectiv, posterioară. S-a constatat că nervul vag anterior trece în principal pe fața posterioară a esofagului și s-a constatat că vagul posterior trece ocazional pe fața anterioară a esofagului. Chamberllein6 a observat că poziția AVT pe esofag a fost normală la 88% și anormală la 12% dintre specimene, în timp ce poziția PVT a fost normală la 82% și anormală la 18% dintre specimene. Potrivit lui Jackson8 , 66% din AVT au fost în poziție normală și 30% au fost în poziție anormală, 38% din PVT au fost în poziție normală și 29% au fost în poziție anormală. Walters9, 10 în studiile sale a observat că PVT nu era întotdeauna posterior, astfel că a fost numit nervul gastric drept și AVT a fost numit nervul gastric stâng. În studiul său privind AVT, a constatat că 32% erau spre partea dreaptă și 62% erau spre partea stângă. Pe fața posterioară 44% din PVT-uri erau spre partea dreaptă și 18% erau pe partea stângă a esofagului.

În studiul de față s-a constatat că extremitatea distală a esofagului era în cea mai mare parte fixă în poziție. AVT-urile au fost aplicate îndeaproape de esofag și ușor în stânga esofagului distal. PVT-urile se aflau la dreapta liniei mediane și erau separate de esofag prin țesut areolar liber. AVT-urile se aflau în poziție normală în 84% și în poziție anormală în 16%. PVT-urile au fost în poziție normală la 33,3% și în poziție anormală la 66% (Diagrama nr.1).

Branșele terminale ale AVT și PVT

Mitchell5 a descris că AVT se împarte în 4 ramuri gastrică, pilorică, hepatică și celiacă sub diafragmă. Nervul de latarjet poate fi o ramură din ramura pilorică sau gastrică a AVT. E. D’Arcy McCrea20 a afirmat că prezența plexului gastric anterior este variabilă, putând fi prezentă sau absentă. Jackson8 a trasat ramurile gastrice, ramurile hepatice, ramurile pilorice și ramurile celiace care decurg la diferite niveluri din AVT. PVT a dat ca ramuri terminale ramurile gastrice, hepatice și celiace. Nervul anterior al laterjetului a fost continuarea AVT sau a ramurilor pilorice, iar nervul posterior al latarjetului urmează continuarea ramurilor celiace sau a PVT posterior. Jackson8 a observat, de asemenea, în două cazuri, că nu existau ramuri gastrice anterior, iar în aceste cazuri ramurile gastrice ale PVT alimentau suprafața anterioară a stomacului. În studiul raportat de waltman walters 9, 10 AVT și PVT s-au divizat în ramurile sale terminale la 3 cm sub nivelul diafragmului. Johnstone11, 12 și Carter13 au observat că AVT dădea ramuri hepatice la nivelul joncțiunii esofago-gazice. AVT s-a continuat ca nerv anterior al Latarjetului. PVT a dat ramuri gastrice, iar nervul posterior al latarjetului a fost continuarea PVT. Potrivit lui K C Shanthi14, et al, 11 din 12 cadavre au prezentat ramificații ale nervului de latarjet care formează plexul pe suprafața anterioară a stomacului, cu excepția unuia la care nu s-a observat nicio ramificare.

În studiul de față, AVT a dat patru ramuri, la 3 cm sub diafragmă, ca ramuri hepatică, gastrică, pilorică și celiacă. Aceste ramuri au fost multiple, numărul lor variind de la 2-5 ramuri. Cel mai medial din trunchiul gastric era nervul anterior al latarjetului. Acesta era paralel cu curbura minoră și se termina în antrum, iar lungimea sa varia între 2,5 și 6 cm de la pilorus. Nervul anterior al latarjetului a fost prezent la 76,6% dintre specimene. Nu existau ramuri gastrice la trei specimene.

Ramiile celiace au intrat în plexul celiac prin ramurile hepatice ale plexului celiac și împreună cu artera hepatică. S-a constatat că fibrele din ramurile pilorice sau din nervul anterior al latarjetului au parcurs artera gastrică stângă până la stomac. Ramurile pilorice au fost adesea ramuri hepatice sau ale nervului anterior al latarjetului.

PVT a dat ramuri hepatice, gastrice și celiace. Numărul a variat de la 2-3 ramuri. Cea mai medială ramură a nervului gastric era nervul posterior al latarjetului. PVT-ul era gros și la câteva exemplare se împărțea în două diviziuni și apoi dădea ramuri.

În studiul de față nu existau ramuri gastrice la 3 exemplare. La 4 specimene ramurile gastrice superioare au apărut la sau deasupra nivelului hiatusului esofagian sau din nervul posterior al latarjetului, care a fost prezent la 73,3% din specimene. La un specimen AVT era foarte subțire și vagul posterior alimenta și suprafața anterioară a stomacului.

Variațiile diviziunii celiace a PVT au fost următoarele:

1. A apărut la sau deasupra deschiderii esofagiene.
2. A luat naștere împreună cu nervul de latarjet.
3. La un specimen, tulpina principală a coborât direct spre ganglionii sau plexul celiac.

SUMAR

Vagotomia este procedura obișnuită urmată pentru tratamentul ulcerului peptic de mulți ani. W.J. Merle Scott15 a observat că reapariția simptomelor ulcerului peptic după vagotomie poate apărea în unele cazuri din cauza variațiilor în distribuția nervului vag.

În studiul de față, din 30 de specimene, s-a concluzionat că majoritatea distinctă a trunchiurilor vagale a urmat un model normal. Cu toate acestea, aproximativ mai mult de 20% au prezentat modele variabile de distribuție.

În acest studiu, AVT s-a divizat la un nivel mai înalt în comparație cu PVT deasupra diafragmului. Nici un singur trunchi PVT nu a măsurat 4,2 cm deasupra nivelului diafragmului, dar trunchiurile AVT au măsurat 6 cm.

Troncuri multiple au fost prezente în 43,3% din specimene deasupra diafragmei și în 40% din specimene sub diafragmă. Prin urmare, s-au găsit cu 3,3% mai multe trunchiuri multiple deasupra nivelului diafragmei în comparație cu trunchiurile multiple sub nivelul diafragmei. Trunchiurile multiple au fost găsite mai mult la PVT-urile de deasupra diafragmei și mai mult la AVT-urile de sub diafragmă. Majoritatea trunchiurilor vagale de tip A nu prezintă nicio dificultate tehnică pentru vagotomie, în timp ce în cazul celor de tip B, C și D chirurgul trebuie să caute cu atenție toate ramurile și să localizeze trunchiurile primare, apoi trebuie făcută diviziunea, care prezintă mai multe dificultăți tehnice, dar al cărei eșec poate duce la reapariția simptomelor ulcerului gastroduodenal.

Ramurile comunicante lungi și medii între AVT și PVT au fost găsite mai multe în număr mai degrabă posterior decât anterior. Ramurile comunicante înalte au fost găsite mai mult anterior.”

Extremul distal al esofagului a fost în cea mai mare parte fixat în poziție. AVT-urile sunt strâns aplicate pe esofag, iar PVT-urile sunt separate de esofag prin țesut areolar liber. Prin urmare, este mai ușor de palpat PVT-urile decât AVT-urile. S-a constatat că localizarea comună a trunchiurilor vagale se află în zona situată chiar deasupra diafragmei, la dreapta liniei mediane anterioare a esofagului în cazul AVT-urilor și la dreapta liniei mediane posterioare în cazul PVT-urilor. În cazul în care nervii vagi au fost găsiți localizați în afara acestor zone, aceștia au fost considerați ca având o poziție anormală. Poziția anormală a AVT-urilor a fost de 16%, iar în cazul PVT-urilor de 20%. S-a observat că AVT-urile și PVT-urile au fost găsite într-o zonă destul de limitată.

Este de preferat să se împartă AVT-ul deasupra diafragmului, deoarece este de obicei unic și este mai înalt decât PVT-ul. PVT ar putea fi divizat chiar sub diafragmă, deoarece s-a constatat că nu devine unic până când nu ajunge la diafragmă.

CONCLUZIE

Este dificil să se efectueze vagotomia completă în trunchiurile vagale de tip C și tip D. În studiul de față s-au găsit 10% de tip C și 4,9% de tip D. Amdrup, Jenson și wilkison16 au introdus vagotomia foarte selectivă(HSV) în care fibrele aberante care alimentează stomacul au fost identificate și rezecate. T F Gorey17, et al și Falk GL18, et al, au concluzionat că HSV este o operație definitivă în ulcerațiile duodenale complicate și cronice care permite conservarea pilorului.

Cunoașterea variațiilor ramurilor gastrice ale nervului vag îi va ajuta pe chirurgi să performeze mai bine. Așadar, s-ar putea concluziona că VHS este metoda de elecție pentru tratamentul ulcerului peptic la anumiți pacienți datorită variațiilor găsite în distribuția vagului la nivelul stomacului în studiul de față.

Interesele concurente

Autorii declară că nu avem interese concurente

Autorizația comitetului etic

Ca urmare a faptului că studiul a inclus doar cadavre umane, autorizația comitetului etic nu a fost luată în considerare. Autorii își vor asuma responsabilitatea pentru orice alte acuzații cu privire la autorizarea etică care apar în urma studiului.

RECOMANDĂRI

Le mulțumesc Dr. Vimala (târziu) și colegilor mei pentru sugestiile lor prețioase și îmi exprim recunoștința față de toți cercetătorii / autorii / editorii / editorii ale căror articole, reviste sunt revizuite, citate și incluse în referințele acestui manuscris.

1. Dragstedt L. R. and Associates; Vagotomy for gastroduodenal ulcer, Ann. Surg. 122, 973, 1945.
2. Dragstedt, L. R. and Associates; Removal of the vagus innervation of stomach in gastroduodenal ulcer, Ann. Surg., 17, 742, 1945.
3. Grimson K. S. și Asociații; The effect of transthoracic vagotomy upon functions of stomach and upon the early clinical course of patients with peptic ulcer, South M. J.., 39, 460, 1946.
4. Moore F.D. and Chapman; Removal of entire vagus system just below the diaphragm for duodenal ulcer, arch surge 1948; 57: 351.
5. Mitchell G. A; Gastric surgery and innervation to stomach, J Anat 1940; 75; 50.
6. Chamberlin, J. A., și Winship, T; Anatomical variations of the vagus nerves-their significance in vagus neurectomy, Ann. Surg. 22, 1, 1947.
7. Ruckley C. V; A study of the variations of abdominal vagi, Br. J. Surgery 1964 Aug; 51:569-73.
8. Richard Gentry Jackson, M..D; Anatomia nervilor vagi în regiunea esofagului inferior și a stomacului, Departments of Anatomy and Surgery, University of NicAigan, Ann Arbor, Michigan.
9. Walters, W.H, A. Neibling, W. F. Bradley, J. T. Small and J. W. Wilson; Gastric neurectomy for gastric and duodenal ulceration. Studiu anatomic și clinic, Ann. Surg, 126, 1, 1947.
10. walters W. H. A, Neibling, W. F. Bradley., Distribuția anatomică a nervului vag la capătul inferior al esofagului, Arch surg 1946; 55:400 – 405.
11. Johnston și Goginger; Inervația peretelui stomacal uman. Citat de K. Kyosola L. Richard, T. waris, O. Penttila. J anat 1980; 131: 482-490.
12. Johnston și Wilkinson; Vagotomie foarte selectivă fără o procedură de drenaj în tratamentul ulcerului peptic, Br. J surg 1970; 86: 289.
13. Carter D; Vagotomia în practica chirurgicală modernă. Br J Surg, 71: 84.
14. K. C. Shanthi, Sudahaseshayyan; Modelul de ramificare a nervului anterior al latarjetului și semnificația sa clinică., Journal of clinical and diagnostic research 2011Vol- 5(5): 980 – 983
15. W.J. Merle Scott și John A. Schilling; a critique on vagatomy. Utilizarea contemporană a vagotomiei.
16. Amdrup, Jenson, wilkison; Vagotomia înalt selectivă. Chirurgie operatorie și management. 11 Edn. Edr wright Bristol 1987; 145.
17. T. F. Gorey, F. Lennon și S. J. Heffernan, Vagotomia înalt selectivă în ulcerația duodenală și complicațiile sale. O revizuire de 12 ani. Ann Surg. 1984 August; 200(2): 181-184. PMCID: PMC1250442
18. Falk GL, Hollinshead JW, Gillett DJ; Highly selective vagotomy in the treatment of complicated duodenal ulcer. Med J Aust. 1990 Jun 4;152(11):574-6
19. Gray’s anatomy, The anatomical basis of clinical practice in : gastro intestinal tract, 39th edn, Elsevier Churchill livigstone; 2005: 1150
20. E. D’arcy McCrea, The abdominal distribution of vagus nerve, J Anat. 1924 octombrie; 59(Pt 1): 18-40.

.