DISCUȚII
Acest studiu de cohortă retrospectiv este singurul studiu epidemiologic pe termen lung cunoscut de autori care analizează în mod specific rezultatele clinice și prognosticul VBD în comparație cu un grup de control. Într-o serie mică de cazuri fără un grup de control, s-a constatat că rata de supraviețuire actuarială în VBD după 3 ani de urmărire a fost de 60%.12 Un alt studiu al dolicoectasiei intracraniene a sugerat reducerea vitezei medii și a vitezei maxime a fluxului Doppler transcranian în comparație cu un grup de control ajustat în funcție de vârstă și a sugerat o prevalență crescută a accidentelor vasculare cerebrale în această cohortă.19
VBD este o afecțiune potențial severă care poate provoca dizabilități grave din cauza disfuncției ischemice sau compresive în fosa posterioară. Aceasta poate fi o afecțiune care nu este recunoscută cu ușurință de către neurologi sau radiologi din cauza variației „normale” a tortuozității sau calibrului arterelor vertebrale și bazilare la persoanele sănătoase. Diagnosticul radiologic utilizat în acest studiu s-a bazat pe o evaluare semi-cantitativă cu extrapolare din criteriile CT și RMN pentru BA,1718 deoarece nu există criterii definite pentru arterele vertebrale distale sau criterii MRA pentru diagnosticul de VBD. Acest lucru poate avea ca rezultat o fiabilitate inter-rater redusă în diagnosticul radiologic cu ajutorul MRA. Poate exista un potențial de subdiagnosticare sau supradiagnosticare a acestei boli, în funcție de prezența PCD la prezentarea clinică, cu sau fără boală aterosclerotică concomitentă a circulației vertebrobasilare. Diagnosticul clinic al VBD simptomatic ar trebui pus pe baza PCD în absența unei boli stenotice sau ocluzive semnificative a circulației posterioare cu vase ectatice și tortuoase prezente la angiografie, precum și a oricăror alte cauze potențiale ale simptomelor. VBD asimptomatică ar trebui diagnosticată prin prezența vaselor dolicoectatice în absența oricăror simptome referibile la circulația posterioară.
MRA nu a fost comparată direct cu tehnicile angiografice de contrast în recunoașterea VBD, astfel încât sensibilitatea și specificitatea acesteia sunt necunoscute. Cu toate acestea, aceasta este o metodă acceptabilă pentru identificare și reduce morbiditatea asociată unei proceduri invazive.1719 Studiul nostru utilizează o singură tehnică radiologică pentru diagnostic, evitând posibilele defecte metodologice observate în studiile anterioare de mai mică amploare.1219-21 Gravitatea VBD nu a fost documentată în mod uniform în acest studiu, deoarece criteriile publicate de CT/IRM necesită limite anatomice care sunt eliminate în mod obișnuit de tehnicile de proiecție de intensitate maximă utilizate în dobândirea imaginilor TOF MRA tridimensionale. Utilizarea golurilor de curgere anormale la IRM poate oferi unele informații privind gravitatea, dar nu reușește să ofere o imagine completă a vasculaturii implicate. Gradul de ateroscleroză poate fi determinat din RMN prin scăderea diametrului luminal al porțiunii celei mai stenotice a arterei din diametrul vasului normal proximal și înmulțirea raportului dintre această diferență și diametrul normal cu 100%, așa cum s-a stabilit în cazul angiografiei cu substanță de contrast.22
Prevalența în VBD în această cohortă poate fi mai mare decât în populația generală, deoarece cohortele obținute din bazele de date spitalicești sunt de obicei mai în vârstă, așa cum se arată în acest studiu, și este mai probabil să aibă patologie (prejudecată de selecție și trimitere). Prevalența în această cohortă este similară cu cea publicată dintr-o cohortă de 385 de persoane care au prezentat primul lor accident vascular cerebral ischemic în Rochester, MN, SUA, între 1985 și 1989 (4,4 % v 3,1 %).20 Cu toate acestea, acel studiu a inclus toate cazurile de dolichoectasie intracraniană într-o populație simptomatică cu accident vascular cerebral, iar capacitățile de diagnosticare pentru VBD pe scanerele RMN disponibile la acea vreme pot fi fost reduse în comparație cu scanerele mai moderne. Rata generală scăzută de prevalență raportată în literatura de specialitate poate fi legată de un potențial crescut de subdiagnosticare a VBD sau de lipsa unor criterii angiografice verificate și acceptate în mod uniform. Această lucrare subliniază necesitatea unor criterii stricte de identificare angiografică a VBD.
Asociația statistică puternică între prezența VBD diagnosticată pe MRA, PCD și mortalitatea din toate cauzele este în concordanță cu literatura de specialitate publicată anterior, în ciuda limitărilor studiului. Mărimea mică a eșantionului, cu o putere de studiu redusă în consecință, ar putea avea ca rezultat asocieri nesemnificative din punct de vedere statistic, dar relevante din punct de vedere clinic. Pierderea suplimentară a 19 cazuri cauzată de refuzul pacientului și de datele incomplete ar fi putut distorsiona în mod inexact rezultatele. Colectarea retroactivă a datelor are defecte empirice, deoarece pacienții cu boală sunt mai predispuși să își amintească o boală ulterioară și există o potențială prejudecată de constatare din partea celui care colectează datele. În această cohortă, cazurile de VBD au fost rareori conștientizate de aceste diagnostice, deoarece modificările arteriale au fost considerate benigne și nesemnificative de către medicii curanți. În ciuda acestor dificultăți, acest studiu este cel mai mare studiu epidemiologic al VBD diagnosticat printr-o singură modalitate radiologică la o singură instituție, cu o urmărire semnificativă pe termen lung.
Acest studiu de cohortă sugerează că VBD (definit ca diametrul BA sau VA >4.5 mm sau devierea oricărei porțiuni >10 mm de la cel mai scurt curs așteptat, lungimea BA >29,5 mm sau lungimea VA intracraniană >23,5 mm) poate fi un factor de risc independent pentru PCD fixă sau tranzitorie și mortalitate din toate cauzele în această cohortă. Prezența factorilor de risc tradiționali de accident vascular cerebral a fost distribuită în mod egal între cazuri și controale. Aceste rezultate ar sugera că VBD poate fi o vasculopatie congenitală a stratului elastic al peretelui arterial și poate cauza PCD independent de boala aterosclerotică care afectează stratul intim.1321 Reducerea supraviețuirii cumulative în timp sugerează că pacienții cu VBD au rate de mortalitate mai mari decât o cohortă asortată în funcție de vârstă și sex. Asocierea VBD cu mortalitatea din toate cauzele ar putea fi secundară unei PCD ischemice sau compresive sau poate indica faptul că VBD face parte dintr-o vasculopatie mai răspândită.21
Factorii care pot duce la prezentarea patologică a VBD rămân neclari. Traumatismul coloanei vertebrale cervicale superioare/gâtului sau hipertensiunea arterială sistemică severă cu disecția arterială consecutivă,22021 formarea și ruptura anevrismală indusă de VBD,12212324 sau compresia trunchiului cerebral din cauza agravării măririi și tortuozității vaselor sunt mecanisme potențiale.269-121921 Trombozele recurente pot apărea din cauza fluxului sanguin turbulent, ducând la stenoza sau ocluzia vaselor. Trombii cu microembolizare locală sau distală pot fi, de asemenea, un mecanism patogenic important pentru accidentele vasculare cerebrale ischemice.1202124 Hipotensiunea arterială tranzitorie într-o circulație posterioară maxim compensată și autoreglementată cu flux anormal poate fi emisă ca ipoteză ca un mecanism nedovedit, dar potențial pentru prezentarea clinică în VBD. O altă ipoteză care poate explica ischemia circulației posterioare ar putea fi legată de ateroscleroza indusă2021 în arterele dolicoectatice în regiunile de angulație maximă, deși studiile histologice arată defecte ale laminei elastice interne cu subțierea mediei secundare atrofiei mușchilor netezi și lipsa frecventă a aterosclerozei21.
Implicarea BA poate fi mai semnificativă, deoarece poate exista o lipsă de flux compensator din oricare dintre arterele vertebrale pentru a perfuza distal vasul ectatic.19-21 BA perfuzează, de asemenea, arterele penetrante pontine, care pot fi ocluzate la originea lor de microemboli asociate cu fluxul sanguin turbulent în vasele dolicoectatice.202124 Unii cercetători au evaluat caracteristicile radiologice ale dolicoectaziei BA în asociere cu infarcte de circulație posterioară, inclusiv înălțimea verticală a BA și prezența aterosclerozei concomitente.21 Aceste caracteristici, bazate pe criterii CT, nu au fost validate prospectiv sau cuantificate științific și nu iau în considerare alte complicații non-ischemice ale VBD, dar ele oferă un sprijin suplimentar pentru importanța implicării BA în PCD. Compresia ponsului de către o BA ectatică ar putea provoca potențial o disfuncție bilaterală, în funcție de poziția sa anatomică, și o prezentare clinică și un prognostic mai rău decât compresia unilaterală a arterei vertebrale.
.