Caracteristici oculare
Caracteristicile oculare ale albinismului sunt similare între subgrupuri, dar pot varia în grad. Cercetările recente s-au axat pe anomalii retiniene de dezvoltare care includ subdezvoltarea retinei centrale, reducerea numărului de fotoreceptori bastonaș și de celule ganglionare și o cale retinofugală neîncrucișată relativ mică.
Melanina este prezentă în mod tranzitoriu în partea retiniană a pedunculului optic în curs de dezvoltare la multe mamifere. Cu toate acestea, posibilitatea ca aceasta să influențeze modelul de decussare a fibrelor retinofugale în curs de dezvoltare a fost exclusă.18 A fost studiată, de asemenea, influența chiasmei optice asupra modelelor de decussare a fibrelor retinofugale. Celulele chiasmatice din linia mediană influențează creșterea diferențiată a celulelor ganglionare retiniene încrucișate și necrucișate.19 Indicii prezenți în cadrul celulelor chiasmatice sunt implicați în alegerea căilor de traseu ale fibrelor retinofuge. Cu toate acestea, nu a fost observată nicio diferență în ceea ce privește capacitatea celulelor chiasmatice de a influența creșterea axonilor celulelor ganglionare retiniene ipsilaterale ale șoarecilor albino în comparație cu șoarecii pigmentați.20
Locul de influență al mutației albino asupra destinului axonilor celulelor ganglionare retiniene este probabil retina. Există o scădere a numărului de celule ganglionare retiniene cu proiecție ipsilaterală în retina albino. La animalele cu o diviziune naso-temporală verticală ascuțită în proiecțiile celulelor ganglionare retiniene, există o deplasare a liniei de decussare a retinei cu 20° temporal față de poziția sa normală pe linia mediană în retinele albine.21 S-a sugerat că lipsa melaninei sau a unui agent conex modifică secvența spațio-temporală normală a producției de celule ganglionare retiniene. Influența epiteliului pigmentar retinian asupra dezvoltării retinei a fost analizată de Jeffery.22 El a sugerat că dezvoltarea normală a retinei neuronale are loc prin intermediul unei serii de valuri suprapuse care operează pe un gradient aproximativ „de la centru la periferie”. La albinoși, secvențele spațio-temporale normale de generare a celulelor în cadrul stratului de celule ganglionare sunt întârziate. Scara de timp a acestei întârzieri (de ordinul a două zile) ar putea duce la o scădere a generării de celule ganglionare cu proiecție ipsilaterală.
În mod similar, o perturbare a secvenței spațio-temporale de dezvoltare a retinei ar putea perturba gradientul normal de maturare a retinei. În consecință, acest lucru ar putea duce la subdezvoltarea retinei centrale și la subțierea straturilor nucleare interne și externe din această regiune.22 Melanina este în mod normal absentă în epiteliul pigmentar al retinei în timpul acestor etape timpurii de dezvoltare, deși tirozinaza este prezentă. DOPA sau produsul său de degradare pare a fi agentul activ probabil capabil să influențeze dezvoltarea retinei. Lipsa DOPA în retina albinoasă ar putea duce la o mitoză excesivă. Moartea celulară excesivă este o sechelă a acestui fenomen și are ca rezultat o retină mai subțire, cu un număr redus de fotoreceptori cu bastonașe. Numărul fotoreceptorilor conici nu este afectat, dar pentru că aceștia sunt generați aproximativ în același timp cu celulele ganglionare retiniene afectate și într-un stadiu mai timpuriu decât bastonașele, acest lucru sugerează că mutația albino acționează într-un mod specific celulelor și nu într-un anumit interval de timp.22 Influența DOPA, și lipsa acesteia, asupra evenimentelor spațio-temporale din dezvoltarea retinei așteaptă investigații suplimentare.
Mișcarea defectuoasă a fibrelor retinofuge, detectată prin studii de potențial evocat vizual (VEP),23 confirmă diagnosticul de albinism. În albinism, VEP-ul detectat la nivelul occiputului este de polaritate opusă atunci când se compară fiecare ochi (asimetrie încrucișată). Asimetria încrucișată este o constatare universală în toate formele de albinism (cu excepția ROCA). Diferite paradigme de testare sunt utilizate în funcție de vârstă.24 VEP poate distinge indivizii albinoizi și alte cazuri echivoce de adevărații albinoizi.
Asimetria încrucișată VEP raportată în cazurile de sindrom Prader-Willi a fost contestată.25 S-a susținut că acești pacienți ar fi putut avea albinism.26 VEP-uri asimetrice au fost, de asemenea, raportate în alte afecțiuni decât albinismul, cum ar fi nistagmusul idiopatic congenital,27 deviația verticală disociată,28 și orbirea nocturnă staționară congenitală de tip II.29 Acest lucru ar reduce valoarea VEP-ului ca instrument de diagnosticare, dar alte studii VEP nu au confirmat prezența asimetriei încrucișate în aceste afecțiuni.3031 În plus, nu a fost furnizată niciodată o verificare histologică a devierii căilor vizuale. Mai mult, asimetria VEP raportată în cazul deviației verticale disociate și al nistagmusului idiopatic congenital ar putea să dezvăluie doar o variație în lateralizarea emisferică, mai degrabă decât o asimetrie încrucișată specifică. Limbajul contrastant, tehnicile de înregistrare diferite, criteriile de răspuns diferite și stimulii diferiți utilizați în diferite studii ar putea, de asemenea, să ducă la confuzie în ceea ce privește specificitatea asimetriei VEP.32
Se spune că hipoplazia focală (fig. 2), ca și devierea căilor vizuale, este o caracteristică diagnostică consistentă a albinismului.24 Alte tulburări care pot prezenta hipoplazie foveală includ aniridia, acromatopsia și hipoplazia foveală izolată.33 Cauza care stă la baza albinismului poate apărea din aceleași evenimente care duc la anomalia căii vizuale. Studiile histopatologice ale hipoplaziei foveale în albinism demonstrează o gropiță foveală absentă la microscopia ușoară.34 Deși au fost observate vase anormale care curg pe macula centrală, acestea pot să nu afecteze vederea.35 În general, acuitatea vizuală urmează gradul de pigmentare. Mai mult de 60% dintre pacienții cu OCA2 au o acuitate vizuală mai bună de 6/60, în timp ce mai puțin de 40% dintre pacienții cu OCA1 au cea mai bună acuitate vizuală mai bună de 6/60.36 Acuitatea vizuală variază de la 6/18 la 6/48 în OCA brun,37 dar acuitatea de 6/9 sau mai bună este observată în ROCA, în ciuda prezenței nistagmusului. Deoarece 14% din toți albinoșii au erori de refracție mai mari de 10 dioptrii,36 corectarea acestora ar putea duce la o îmbunătățire modestă a vederii.
Fotografie de fond de ochi a unei retină albinoasă care demonstrează paloarea epiteliului pigmentar retinian cu proeminența vaselor coroidiene, hipoplazia foveei și vasele retiniene care curg peste macula centrală.
Nistagmusul este o constatare constantă în toate formele de albinism, deși, ocazional, există indivizi cu albinism dar fără nistagmus.24 Acesta apare de obicei în primele 2 sau 3 luni de viață și adesea se diminuează odată cu vârsta. Nistagmusul a fost bine caracterizat la albinoși, iar printre factorii care ar putea fi responsabili de acesta se numără căile vizuale anormale și hipoplazia foveală.38 Acesta este de obicei în plan orizontal, dar există și modele mixte (torsional sau vertical). O formă rară de nistagmus, nistagmusul periodic alternativ, este un nistagmus conjugat de smucitură orizontală care își inversează periodic direcția. Ar putea avea o prevalență mai mare în rândul albinoșilor.39 Aici, „zona nulă”, poziția de amplitudine redusă a nistagmusului, se poate deplasa periodic și imprevizibil.
Vederea de aproape este, în general, mai bună în albinism, ca urmare a atenuării nistagmusului la convergență. În general, acuitatea vizuală se îmbunătățește odată cu creșterea procentului de timp în timpul ciclului de nistagmus, în care viteza de mișcare a ochilor este < 10°/secundă. Cu toate acestea, în albinism se atinge un prag în care acuitatea nu reușește să se îmbunătățească în continuare din cauza unor factori cum ar fi hipoplazia foveală și dispersia crescută a luminii.40
Tentativele chirurgicale de reducere a nistagmusului, cum ar fi procedura Kestenbaum-Anderson și variantele sale, au fost avertizate în cazul albinismului din cauza prevalenței mai mari a nistagmusului alternativ periodic, cu zona nulă de deplasare care îl însoțește. O abordare mai reușită implică recesiuni retroecuatoriale mari ale mușchilor recti orizontali care stabilizează poziția ochiului și cresc timpii de foveație.41
Anomalia căilor vizuale ar putea fi, de asemenea, responsabilă pentru incidența crescută a strabismului observată în albinism. Acesta este agravat de scăderea acuității vizuale și de creșterea dispersiei luminii. Deși vederea stereoscopică de grad fin este absentă, la unii albinoși a fost demonstrată stereopsia grosieră a punctelor aleatorii.42 Substratul anatomic pentru aceasta este incert, dar stereopsia grosieră ar putea fi susținută fie de proiecțiile de la periferia temporală a retinei, ale cărei fibre rămân corect rutate, fie prin intermediul comunicațiilor intercorticale și intracorticale prin corpul calos.42 Este discutabil dacă aceasta îndeplinește vreo funcție utilă. „Constanța dimensiunii” este un atribut al stereopsiilor care permite unui individ, în condiții de vizualizare binoculară, să perceapă un obiect ca fiind de dimensiuni constante, în ciuda distanțelor variabile dintre obiect și subiect. Evaluând dacă stereopsia poate susține „constanța dimensiunii” la albinoși, au fost clasificate trei grupuri de albinoși: (1) cei fără stereopsiție, (2) cei cu stereopsiție măsurabilă la care aceasta nu îndeplinește nicio funcție și (3) cei cu stereopsiție la care aceasta este funcțională.43
Copiii cu albinism prezintă în mod obișnuit neatenție vizuală în primele câteva luni de la naștere, urmată adesea de o îmbunătățire la aproximativ 3-8 luni de vârstă. Această formă de maturizare vizuală întârziată a fost clasificată ca fiind de tip III.44 Aceasta o diferențiază de maturizarea vizuală întârziată de tip Ia, în care nu există nicio anomalie oculară sau neurologică, de tip Ib, în care apare o boală intercurrentă perinatală, și de tip II, în care sunt prezente anomalii neurologice extinse. Subtipurile de maturizare vizuală întârziată se comportă diferit în ceea ce privește debutul și rata de recuperare vizuală. Tipul III de maturizare vizuală întârziată se comportă intermediar între tipurile I și II. În cazul maturizării vizuale întârziate de tip III, acuitatea vizuală finală este dictată de severitatea bolii oculare subiacente.44Lambert et al. nu au constatat nicio diferență semnificativă între flash și pattern VEP la copiii cu maturizare vizuală întârziată de tip I și la martorii normali de vârstă corespunzătoare. Acest lucru a sugerat că maturizarea vizuală întârziată nu a fost atribuită unor anomalii în cortexul vizual.45 Fielder și Evans au speculat că îmbunătățirea vizuală a coincis cu apariția căii geniculostriate ca principală cale pentru funcția vizuală. O cale subcorticală (coliculară-pulvinar-parietală) poate servi ca sistem vizual principal în primele 2-3 luni de viață. Astfel, maturizarea vizuală întârziată ar putea fi rezultatul unei leziuni a căii subcorticale, ameliorarea funcției vizuale corespunzând apariției funcției în cadrul căii geniculostriate.46 Investigațiile asupra conexiunilor subcorticale ale coliculului superior al șobolanilor pigmentați și albinoși demonstrează că mutația albinoasă poate avea efecte extinse care se extind la calea vizuală subcorticală.47Întârzierea subcorticală ar putea întârzia în mod secundar dezvoltarea răspunsurilor mediate corticale.48 Debutul bine definit și rata omogenă de ameliorare vizuală în cazul maturizării vizuale întârziate de tip I sprijină această teorie a „sistemului vizual dual”. Îmbunătățirea mai lentă a vederii în rândul albinoșilor cu maturizare vizuală întârziată de tip III ar putea fi rezultatul influenței anomaliilor căilor vizuale asupra interacțiunii acestui sistem vizual dual.
Cu toate acestea, prezența unui sistem vizual dual rămâne controversată. Electroretinogramele normale, latențele normale sau ușor prelungite ale VEP și răspunsurile normale ale pupilei tind să excludă o întârziere a maturizării maculei sau o mielinizare întârziată a căilor vizuale ca fiind cauze ale maturizării vizuale întârziate. Întârzierea stabilirii sinapselor în cortexul vizual pare puțin probabilă, deoarece rezultatele modelului VEP la pacienții cu maturizare vizuală întârziată sunt corespunzătoare vârstei, reflectând o funcție corticală adecvată. Întârzierea în dezvoltarea ariilor de asociere vizuală care mediază atenția vizuală a fost, de asemenea, propusă ca o cauză posibilă.45
OCA rămâne o afecțiune foarte stigmatizată, în special în țările cu o incidență ridicată. Cu toate acestea, cu o îngrijire oftalmologică adecvată, inclusiv corecția refractivă și furnizarea de ochelari colorați și ajutoare pentru vederea slabă, indivizii pot ajunge la o funcție vizuală rezonabilă. Albinoșii au rezultate la fel de bune în comparație cu subiecții de control la testele de inteligență. Acest lucru ar putea însemna că, cu o mai bună înțelegere din partea părinților și a profesorilor și o recunoaștere timpurie a oricăror probleme educaționale specifice, acești copii ar putea atinge aceleași niveluri de performanță ca și omologii lor neafectați, adesea în cadrul școlii de masă.49
.