DISCUSSÃO
Este estudo de coorte retrospectivo é o único estudo epidemiológico de longo prazo conhecido pelos autores que analisa especificamente os resultados clínicos e o prognóstico da VBD em comparação com um grupo controle. Em uma pequena série de casos sem grupo controle, a taxa de sobrevida atuarial em VBD após três anos de seguimento foi encontrada em 60%.12 Outro estudo de dolichoectasia intracraniana sugeriu redução das velocidades médias e de pico do Doppler transcraniano em comparação com um grupo controle ajustado à idade e sugeriu um aumento da prevalência de AVC nesta coorte.19
VBD é uma condição potencialmente grave que pode causar incapacidade grave devido a disfunção isquêmica ou compressiva na fossa posterior. Esta pode ser uma condição que não é facilmente reconhecida por neurologistas ou radiologistas devido à variação “normal” da tortuosidade ou calibre das artérias vertebrais e basilares em indivíduos saudáveis. O diagnóstico radiológico utilizado neste estudo foi baseado em uma avaliação semi-quantitativa com extrapolação dos critérios de TC e RM para o BA1718, pois não há critérios definidos para artérias vertebrais distais ou critérios de RM para o diagnóstico de VBD. Isso pode resultar em uma menor confiabilidade entre os médicos no diagnóstico radiológico por meio da RM. Pode haver potencial para sub ou sobre-diagnóstico desta doença, dependendo da presença de DCP na apresentação clínica, com ou sem doença aterosclerótica concomitante da circulação vertebro-basilar. O diagnóstico clínico da DCV sintomática deve ser feito com base na DCV na ausência de doença estenótica ou oclusiva significativa da circulação posterior com vasos ectáticos e tortuosos presentes na angiografia, e de qualquer outra causa potencial para os sintomas. A DCV assintomática deve ser diagnosticada pela presença de vasos dolicoectásicos na ausência de qualquer sintoma referente à circulação posterior.
MRA não tem sido diretamente comparada com as técnicas de angiografia de contraste no reconhecimento da DCV, portanto sua sensibilidade e especificidade são desconhecidas. Entretanto, este é um método aceitável para identificação e reduz a morbidade associada a um procedimento invasivo.1719 Nosso estudo utiliza uma única técnica radiológica para diagnóstico, evitando possíveis falhas metodológicas observadas em estudos anteriores de menor porte.1219-21 A gravidade da VBD não foi documentada uniformemente neste estudo, pois os critérios de TC/RM publicados exigem limites anatômicos que são rotineiramente eliminados pelas técnicas de projeção de máxima intensidade utilizadas na aquisição de imagens de RM tridimensionais de TOF. A utilização de vazios de fluxo anormais na RM pode fornecer algumas informações sobre a severidade, mas não fornece o quadro completo da vasculatura envolvida. O grau de aterosclerose pode ser determinado a partir da RM, subtraindo o diâmetro luminal da porção mais estenótica da artéria do diâmetro normal proximal do vaso e multiplicando a razão desta diferença para o diâmetro normal por 100%, como estabelecido com a angiografia de contraste.22
A prevalência em VBD nesta coorte pode ser maior do que na população geral, já que as coortes obtidas a partir de bases de dados hospitalares são geralmente mais antigas, como mostrado neste estudo, e são mais propensas a ter patologia (viés de seleção e encaminhamento). A prevalência nessa coorte é semelhante à publicada a partir de uma coorte de 385 pessoas apresentando seu primeiro AVC isquêmico em Rochester, MN, EUA, entre 1985 e 1989 (4,4% v 3,1%).20 Entretanto, esse estudo incluiu todos os casos de dolichoectasia intracraniana em uma população com AVC sintomático, e as capacidades diagnósticas para a DMV nos scanners de RM disponíveis na época podem ter sido reduzidas em comparação com scanners mais modernos. A baixa taxa geral de prevalência relatada na literatura pode estar relacionada a um potencial aumentado de sub-diagnóstico da DMV ou à falta de critérios angiográficos verificados e uniformemente aceitos. Este trabalho enfatiza a necessidade de critérios rigorosos para a identificação angiográfica de VBD.
A forte associação estatística entre a presença de VBD como diagnosticada na ARM, PCD e todas as causas de mortalidade é consistente com a literatura publicada anteriormente, apesar das limitações do estudo. O pequeno tamanho da amostra com consequente redução do poder de estudo poderia resultar em associações não estatisticamente significativas, mas clinicamente relevantes. A perda adicional de 19 casos causada pela recusa do paciente e dados incompletos pode ter resultados imprecisos e distorcidos. A recolha de dados retrospectivos tem falhas empíricas, uma vez que os doentes com doença têm maior probabilidade de recordar doenças subsequentes, e existe um potencial viés de determinação por parte do colector de dados. Nessa coorte, os casos de VBD raramente estavam cientes desse diagnóstico, pois acreditava-se que as alterações arteriais eram benignas e insignificantes para os médicos tratantes. Apesar dessas dificuldades, este estudo é o maior estudo epidemiológico de VBD diagnosticado por uma única modalidade radiológica em uma única instituição com seguimento significativo a longo prazo.
Este estudo de coorte sugere que a VBD (definida como BA ou diâmetro VA >4.5 mm ou desvio de qualquer porção >10 mm do curso mais curto esperado, comprimento BA >29,5 mm ou comprimento VA intracraniano >23,5 mm) pode ser um fator de risco independente para PCD fixo ou transitório e todos causam mortalidade nesta coorte. A presença de fatores de risco de AVC tradicionais foi distribuída uniformemente entre os casos e controles. Estes resultados sugerem que a VBD pode ser uma vasculopatia congênita da camada elástica da parede arterial, e pode causar PCD independente de doença aterosclerótica afetando a camada intimal.1321 A redução da sobrevida acumulada com o tempo sugere que pacientes com VBD têm taxas de mortalidade mais elevadas do que uma coorte de idade e sexo combinados. A associação da VBD com toda a mortalidade por causa pode ser secundária à isquemia ou ao PCD compressivo ou pode indicar que a VBD é parte de uma vasculopatia mais disseminada.21
Os fatores que podem resultar na apresentação patológica da VBD permanecem pouco claros. Traumatismo da coluna cervical superior/coxilar ou hipertensão arterial sistêmica grave com conseqüente dissecção arterial,22021 VBD induziu formação e ruptura aneurismática,12212324 ou compressão do tronco cerebral devido à piora do alargamento e tortuosidade dos vasos são mecanismos potenciais.269-121921 Tromboses recorrentes podem ocorrer devido ao fluxo turbulento do sangue, resultando em estenose ou oclusão dos vasos. O trombo com microembolização local ou distal também pode ser um mecanismo patogênico importante para AVC isquêmico.1202124 Hipotensão transitória em uma circulação posterior com fluxo anormal maximamente compensada e auto-regulada pode ser considerada como um mecanismo não comprovado, mas potencial para apresentação clínica na VBD. Outra hipótese que pode explicar a isquemia da circulação posterior pode estar relacionada à aterosclerose induzida2021 nas artérias dolicoectásicas nas regiões de angulação máxima, embora estudos histológicos mostrem defeitos na lâmina elástica interna com afilamento médio secundário à atrofia muscular lisa e freqüente falta de aterosclerose.21
O envolvimento do BA pode ser mais significativo, pois pode haver falta de fluxo compensatório de qualquer artéria vertebral para perfusão distal ao vaso ectático.19-21 O BA também perfuma as artérias penetradoras pontinas, que podem se ocluir na sua origem por microembolias associadas a fluxo turbulento de sangue nos vasos dolichoectásicos.202124 Alguns investigadores avaliaram as características radiológicas da dolicoectasia do BA em associação com infartos da circulação posterior, incluindo a altura vertical do BA e a presença de aterosclerose concomitante.21 Essas características, baseadas em critérios de TC, não foram prospectivamente validadas ou cientificamente quantificadas, e não levam em consideração as outras complicações não isquêmicas da DCV, mas dão mais suporte à importância do envolvimento do BA na DCSP. A compressão das pons por um BA ectático pode potencialmente causar disfunção bilateral, dependendo de sua posição anatômica, e uma pior apresentação clínica e prognóstico do que a compressão unilateral da artéria vertebral.