By Joan M. Bathon, M.D. Updated December 2011 by Rebecca L. Manno, MD, MHS
- Terapie farmakologiczne
- Terapie wewnątrzstawowe
- Postępowanie niefarmakologicznefarmakologiczne
- Postępowanie chirurgiczne
- Ocena czynnościowa
- Przyszłe kierunki
- Dyskusja na temat specyficznych inhibitorów COX-2
Obecne leczenie OA jest ograniczone do kontroli objawów. W chwili obecnej nie istnieją środki farmakologiczne zdolne do opóźnienia progresji OA lub zapobiegania OA. Jest to podstawowy i ważny obszar obecnych badań. W 2011 roku leczenie koncentruje się na uśmierzaniu bólu, utrzymaniu jakości życia i zachowaniu niezależności funkcjonalnej.
Terapia farmakologiczna
1) Acetaminofin: W kilku badaniach wykazano przewagę acetaminofenu nad placebo i równoważność z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) w krótkoterminowym leczeniu bólu w OA. Obecnie acetaminofen (do 4000 mg/dobę) jest zalecanym początkowym lekiem przeciwbólowym z wyboru w objawowym OA. ( ACR Guidelines-Guidelines for Medical Management of OA of the knee) Jednakże wielu pacjentów ostatecznie wymaga stosowania NLPZ lub silniejszych leków przeciwbólowych w celu kontroli bólu.
2) Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ): NLPZ od bardzo dawna są ważnym sposobem leczenia objawów OA. Mechanizm działania przeciwzapalnego i przeciwbólowego NLPZ polega na hamowaniu enzymu produkującego prostaglandyny, cyklooksygenazy (COX). Oprócz potencjału zapalnego, prostaglandyny biorą udział w ważnych funkcjach homeostatycznych, takich jak utrzymanie wyściółki żołądka, nerkowy przepływ krwi i agregacja płytek krwi. Zmniejszenie stężenia prostaglandyn w tych narządach może skutkować dobrze znanymi działaniami niepożądanymi tradycyjnych nieselektywnych NLPZ (ibuprofen, naprosyn, indometacyna) – tj. owrzodzeniem żołądka, niewydolnością nerek i wydłużeniem czasu krwawienia. Osoby starsze są bardziej narażone na wystąpienie tych działań niepożądanych. Inne czynniki ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego wywołanego przez NLPZ to wcześniejsza choroba wrzodowa i jednoczesne stosowanie steroidów. Potencjalne działania toksyczne NLPZ na nerki obejmują azotemię, proteinurię i niewydolność nerek wymagającą hospitalizacji. Zgłaszano również występowanie zaburzeń hematologicznych i poznawczych podczas stosowania kilku leków z grupy NLPZ. Dlatego u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z udokumentowaną historią owrzodzeń wywołanych przez NLPZ, tradycyjne nieselektywne NLPZ należy stosować ostrożnie, zwykle w mniejszej dawce i w połączeniu z inhibitorem pompy protonowej. U osób w podeszłym wieku należy monitorować czynność nerek. Ponadto, u pacjentów w wieku > 60 lat z: chorobą wrzodową w wywiadzie; przewidywanym czasem trwania terapii > 3 miesiące; umiarkowaną lub dużą dawką NLPZ; oraz, jednocześnie stosowanymi kortykosteroidami, zaleca się leczenie profilaktyczne w celu zmniejszenia ryzyka owrzodzenia przewodu pokarmowego, perforacji i krwawienia. Rozwój selektywnych inhibitorów cyklooksygenazy-2 (COX-2) oferuje strategię leczenia bólu i stanu zapalnego, która prawdopodobnie będzie mniej toksyczna dla przewodu pokarmowego.
3) Inhibitory COX-2: Inhibitory cyklooksygenazy-2 (COX-2) to klasa leków z grupy NLPZ), które niedawno uzyskały aprobatę Food and Drug Administration (FDA). Te specyficzne inhibitory COX-2 są skuteczne w zwalczaniu bólu i stanu zapalnego w OA. Ich teoretyczną zaletą jest jednak to, że będą powodować znacznie mniejszą toksyczność niż konwencjonalne NLPZ, szczególnie w przewodzie pokarmowym. NLPZ wywierają swoje działanie przeciwzapalne głównie poprzez hamowanie enzymu zwanego cyklooksygenazą (COX), znanego również jako syntaza prostaglandyn (PG). COX katalizuje konwersję cząsteczki substratu, kwasu arachidonowego, do prostanoidów.
Prostanoidy składają się z prostaglandyn E, D i F2a, prostacykliny i tromboksanu. Głównymi prostanoidami wazoaktywnymi w zapaleniu są PGE2 i prostacyklina. Tromboksan ma kluczowe znaczenie dla krzepnięcia płytek krwi, podczas gdy PGD2 bierze udział w reakcjach alergicznych, a PGF2a w skurczu macicy.
4) Inne doustne środki przeciwbólowe: Dla pacjentów, którzy nie tolerują NLPZ lub inhibitorów COX-2, odpowiednie mogą być inne leki przeciwbólowe stosowane pojedynczo lub w skojarzeniu. Tramadol, nieopioidowy lek przeciwbólowy nie należący do grupy NLPZ/COX2, może być skuteczny w leczeniu objawów bólowych samodzielnie lub w połączeniu z acetaminofenem. Opioidy powinny być ostatecznością w leczeniu bólu, często w późnym stadium choroby, biorąc pod uwagę ich liczne działania niepożądane, w tym zaparcia, senność i potencjał do nadużywania.
5) Środki miejscowe: Miejscowe terapie przeciwbólowe obejmują miejscowe kremy z kapsaicyną i salicylanem metylu. Istnieje zatwierdzony przez FDA miejscowy NLPZ do leczenia OA, żel diklofenakowy, który może być szczególnie przydatny u pacjentów nietolerujących żołądkowo-jelitowych działań niepożądanych NLPZ.
6) Terapie wewnątrzstawowe: Rozsądne stosowanie wewnątrzstawowych wstrzyknięć glikokortykoidów jest odpowiednie dla pacjentów z OA, którzy nie mogą tolerować lub których ból nie jest dobrze kontrolowany przez doustne środki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Zastrzyki okołostawowe mogą skutecznie leczyć zapalenie kaletki maziowej lub zapalenie ścięgna, które może towarzyszyć OA. Konieczność wykonania czterech lub więcej iniekcji wewnątrzstawowych sugeruje potrzebę interwencji ortopedycznej. W kilku niewielkich badaniach klinicznych wykazano, że wewnątrzstawowe wstrzyknięcia preparatów hialuronianu zmniejszają ból w OA kolana. Zastrzyki te są podawane w serii 3 lub 5 wstrzyknięć tygodniowo (w zależności od konkretnego preparatu) i mogą zmniejszać ból do 6 miesięcy u niektórych pacjentów.
Postępowanie niefarmakologiczne
Wykazano, że zmniejszenie masy ciała u pacjentów otyłych znacząco łagodzi ból, prawdopodobnie poprzez zmniejszenie biomechanicznego obciążenia stawów noszących ciężar ciała. Wykazano również, że ćwiczenia fizyczne są bezpieczne i korzystne w leczeniu OA. Sugeruje się, że obciążanie stawów i mobilizacja są niezbędne dla zachowania integralności stawowej. Ponadto, osłabienie mięśnia czworogłowego, które rozwija się we wczesnym okresie OA, może niezależnie od tego przyczyniać się do postępującego uszkodzenia stawów. W kilku badaniach z udziałem starszych osób dorosłych z objawowym OA kolana wykazano stałą poprawę w zakresie sprawności fizycznej, bólu i własnej niepełnosprawności po 3 miesiącach ćwiczeń aerobowych lub oporowych. Inne badania wykazały, że wzmacnianie oporowe poprawia chód, siłę i ogólne funkcjonowanie. Ćwiczenia o małej intensywności, w tym ćwiczenia w wodzie lub jazda na rowerze, mogą poprawić napięcie i siłę mięśni obwodowych oraz wytrzymałość układu sercowo-naczyniowego, nie powodując przy tym nadmiernego obciążenia stawów ani urazów. Badania przeprowadzone wśród osób starszych mieszkających w domach opieki oraz w środowisku lokalnym wyraźnie wykazują, że jedną z dodatkowych istotnych korzyści wynikających z ćwiczeń fizycznych jest zmniejszenie liczby upadków.
Postępowanie chirurgiczne
Pacjenci, u których funkcja i ruchomość pozostają ograniczone pomimo stosowania maksymalnej terapii medycznej oraz ci, u których staw jest strukturalnie niestabilny, powinni być poddani interwencji chirurgicznej. Pacjenci, u których ból uległ progresji do nieakceptowalnego poziomu – tj. ból w spoczynku i/lub ból w nocy – również powinni być uznani za kandydatów do zabiegu operacyjnego. Opcje chirurgiczne obejmują artroskopię, osteotomię i artroplastykę. U niektórych pacjentów z OA kolana wskazane może być artroskopowe usunięcie wewnątrzstawowych ciał luźnych oraz naprawa zwyrodniałych łąkotek. Osteotomia kości piszczelowej jest opcją dla niektórych pacjentów, u których występuje stosunkowo niewielkie skrzywienie (mniej niż 10 stopni) oraz stabilne wsparcie więzadłowe. Całkowita artroplastyka stawu kolanowego jest zalecana w przypadku pacjentów z bardziej zaawansowaną deformacją varus, lub jakąkolwiek koślawością, oraz niestabilnością więzadłową. Artroplastyka jest również wskazana u pacjentów, u których osteotomia kości piszczelowej nie przyniosła efektu przeciwbólowego, oraz u pacjentów z zaawansowanym OA stawu biodrowego. Idealnymi kandydatami do operacji są pacjenci, u których nie doszło jeszcze do znacznego osłabienia mięśni, pogorszenia kondycji ogólnej lub sercowo-naczyniowej i którzy z medycznego punktu widzenia wytrzymaliby stres związany z operacją. Z drugiej strony, nie można realistycznie oczekiwać pełnej mobilności i funkcji u pacjentów ze znacznymi zaburzeniami poznawczymi lub objawową chorobą układu krążeniowo-oddechowego, ponieważ te stany mogą utrudniać rehabilitację pooperacyjną.
Ocena funkcji
Kilka kwestionariuszy zostało uznanych za zwalidowane, wiarygodne narzędzia badawcze do oceny wyników funkcjonalnych u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. Należą do nich: indeks Lequesne’a, skala WOMAC (Western Ontario McMaster Arthritis scale), czynności życia codziennego (ADL), itp. Jednak kilka testów sprawnościowych można szybko i łatwo wykonać w gabinecie i mogą one być bardziej czułe w przewidywaniu zbliżającej się niepełnosprawności niż bezpośrednie pytania o niepełnosprawność i upośledzenie. Testy te mogą dostarczyć klinicyście cennych informacji na temat aktualnego poziomu sprawności pacjenta, jak również służyć do długoterminowej oceny spadku sprawności.
Przyszłe kierunki
Zapalenie kości i stawów jest najbardziej rozpowszechnioną chorobą stawów u osób starszych. Niezwykle potrzebne są markery choroby, które pozwolą na wczesne wykrycie choroby, oraz środki, które spowolnią lub zatrzymają jej postęp. Obecne postępowanie powinno obejmować bezpieczne i odpowiednie uśmierzanie bólu za pomocą terapii ogólnoustrojowych i miejscowych oraz interwencje medyczne i rehabilitacyjne, które ograniczają pogarszanie się stanu funkcjonalnego. Badania naukowe nadal koncentrują się na patofizjologii OA, ponieważ potrzebujemy strategii, które spowolnią postęp OA lub odwrócą ten proces.
.