Zapalenie gruczołu krokowego

I. Co każdy lekarz powinien wiedzieć.

Ból w prawym dolnym kwadrancie (RLQ) jest częstą początkową dolegliwością, której najczęstszą przyczyną jest ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Zapalenie gruczołów krezkowych, znane również jako zapalenie węzłów chłonnych krezkowych, jest spowodowane zapaleniem węzłów chłonnych krezkowych i jest drugą najczęstszą przyczyną ostrego bólu brzucha w RLQ. Zapalenie gruczołów krezkowych może być klasyfikowane jako pierwotne lub wtórne.

Pierwotne zapalenie gruczołów krezkowych jest definiowane jako trzy lub więcej węzłów chłonnych RLQ mierzących 5mm lub większych z lub bez łagodnego pogrubienia ściany końcowego odcinka jelita krętego <5mm. Pierwotne zapalenie gruczołów krezkowych jest zwykle chorobą samoograniczającą się, wywoływaną zarówno przez wirusy, jak i bakterie. Średni wiek pacjentów z zapaleniem krezki wynosi około 25 lat, a przedział wiekowy 5-44 lata. Klasycznie większość przypadków była rozpoznawana po operacji z powodu podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego. W dobie badań obrazowych u około 2-16% pacjentów z objawami ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego stwierdza się zapalenie gruczołów krezkowych.

Wtórne zapalenie gruczołów krezkowych definiuje się jako zapalenie węzłów chłonnych związane z podstawowym procesem zapalnym, takim jak choroba Leśniowskiego-Crohna, toczeń rumieniowaty układowy i zapalenie uchyłków.

Jeśli ci pacjenci mają ostry początek, są stosunkowo młodzi i nie mają niepokojących objawów, takich jak utrata masy ciała, to wstępne rozpoznanie zapalenia gruczołów krezkowych może być uzasadnione. Obserwacja w szpitalu może być rozważne i ścisłej obserwacji ambulatoryjnej będzie wykryć większość błędnych diagnoz w timely manner.

Older pacjentów, pacjentów z wieloma chorobami współistniejącymi, pacjentów z niepokojących objawów, takich jak utrata masy ciała lub pacjentów z podostrym przebiegu mogą mieć choroby, które naśladują zapalenie gruczołów krezkowych, takich jak nowotwory złośliwe, choroba Leśniowskiego-Crohna lub pęknięty uchyłek jelita grubego. W tych przypadkach do postawienia diagnozy może być konieczne wykonanie biopsji operacyjnej lub nieoperacyjnej.

II. Potwierdzenie diagnostyczne: Are you sure your patient has Mesenteric Adenitis?

Primary mesenteric adenitis classically presents with fever, RLQ abdominal pain, and leukocytosis mimicking acute appendicitis. Ostatnie badania przeprowadzone w populacji dziecięcej sugerują, że klinicznie nie jest możliwe dokładne rozróżnienie pomiędzy zapaleniem gruczołowym krezki a ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Dlatego do postawienia diagnozy konieczne jest wykonanie badań obrazowych. Jeśli diagnoza pozostaje niepewna, do jej potwierdzenia może być konieczne wykonanie appendektomii laparoskopowej, czasami z biopsją węzła chłonnego krezki. Pierwotne zapalenie gruczołów krezkowych ma różne przyczyny, w dużej liczbie przypadków wywołane jest przez Yersina enterocolitica lub Yersina pseudotuberculosis. Jednakże opisywano również przypadki wywołane przez Mycobacterium tuberculosis, Staphlococcus aureus, Streptococcus beta hemolytic, Parvovirus B19, HIV i rzadko, Cryptococcus.

A. Historia Część I: Rozpoznanie wzorca:

Typowy pacjent to nastolatek lub młody dorosły z ostrym początkiem bólu RLQ często z łagodną biegunką. Ból może zaczynać się w górnej części brzucha lub w okolicy okołopępkowej, ale lokalizuje się w RLQ. Biegunkę odnotowano w ponad jednej trzeciej, a gorączkę w ponad połowie potwierdzonych przypadków zapalenia gruczołów krezkowych wywołanego przez Y. enterocolitica. Brak jest danych na temat zachorowań wywołanych przez inne patogeny. Tkliwość przy palpacji może być mniej zlokalizowana niż w zapaleniu wyrostka robaczkowego. Niektórzy pacjenci mogą mieć oznaki lub objawy zakażenia w innych miejscach, takie jak zapalenie gardła lub powiększenie węzłów chłonnych.

B. Historia choroby Część 2: Częstość występowania:

N/A

C. Historia Część 3: Konkurencyjne rozpoznania, które mogą naśladować Mesenteric Adenitis.

Różnicowym rozpoznaniem jest ostry ból brzucha, szczególnie w kwadrancie RLQ. Kilka procent pacjentów poddawanych appendektomii otrzyma patologiczną diagnozę zapalenia gruczołu krezkowego. U pacjentów z biegunką choroba ta może być mylona z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Innymi przyczynami bolesnego powiększenia węzłów chłonnych krezki są nowotwory złośliwe oraz, zwłaszcza u chorych z obniżoną odpornością, rzadsze zakażenia, takie jak Mycobacterium avium complex. Prawie każda choroba zakaźna lub zapalna jamy brzusznej może to zrobić, jak również w tym ostrego zapalenia uchyłków, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki i perforacji viscus.

D. Physical Examination Findings.

Tkliwość brzucha w prawym dolnym kwadrancie przy palpacji jest znakiem rozpoznawczym choroby. Mogą również wystąpić: gorączka o niskim stopniu nasilenia, bierność, odbijanie i tkliwość odbytu. To sprawia, że choroba jest trudna do odróżnienia od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Limfadenopatia w innym miejscu badania może pomóc w odróżnieniu tego stanu.

Jakie badania laboratoryjne (jeśli w ogóle) należy zlecić w celu ustalenia rozpoznania? Jak należy interpretować wyniki?

Pełna morfologia krwi oraz, w przypadku kobiet w wieku rozrodczym z macicą, test ciążowy, są podstawowymi badaniami laboratoryjnymi. Łagodna leukocytoza jest powszechna, ale nieswoista. Posiew krwi powinien być wykonany u tych, którzy gorączkują, a posiew kału u tych, którzy mają biegunkę. Osoby starsze, źle wyglądające, z licznymi chorobami współistniejącymi lub o nietypowym wyglądzie mogą skorzystać na wykonaniu profilu chemicznego, testów czynnościowych wątroby i być może amylazy lub lipazy. Badania te są bardziej przydatne w wykluczeniu alternatywnych rozpoznań i określeniu ciężkości choroby niż w potwierdzeniu rozpoznania zapalenia gruczołu krezkowego.

Jakie badania obrazowe (jeśli są) powinny być zlecone, aby pomóc w ustaleniu rozpoznania? Jak należy interpretować ich wyniki?

Jeśli istnieje duże prawdopodobieństwo zapalenia wyrostka robaczkowego, interwencja chirurgiczna może być uzasadniona bez wykonywania badań obrazowych. W przypadku chęci uniknięcia napromieniania badanie ultrasonograficzne może czasami zidentyfikować powiększone węzły krezkowe, jak również wykluczyć patologię przydatków u kobiet, a w przypadku jej stwierdzenia – zapalenie wyrostka robaczkowego. Tomografia komputerowa (CT) może łatwo zobaczyć węzły chłonne krezki i są przydatne do wykluczenia wielu różnych chorób, które mogą naśladować zapalenie gruczołu krezkowego.

Jeśli wyrostek robaczkowy nie jest dobrze widoczny, nie można wykluczyć ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Wczesna konsultacja chirurgiczna jest często rozważna. Dodatkowo, badania obrazowe nie są w stanie określić przyczyny adenopatii, chyba że zostaną stwierdzone inne wyraźne patologie. Dlatego nawet w przypadku wykluczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego kluczowa jest staranna obserwacja w warunkach szpitalnych i ambulatoryjnych w celu wykluczenia wtórnych przyczyn zapalenia gruczolaka krezki.

III. Postępowanie domyślne.

Głównym celem jest odróżnienie pacjentów z definitywnym lub prawdopodobnym chirurgicznym zapaleniem jamy brzusznej od tych, u których obserwacja, leczenie empiryczne lub biopsja metodą tomografii komputerowej są rozsądnymi opcjami. Jeśli nie jest to jasne, konieczna jest wczesna konsultacja chirurgiczna.

A. Although mesenteric adenitis is usually a mild, self-limited disease, initial management should be geared to stabilisation the patient and correcting electrolyte depletion and dehydration. W ciężkich przypadkach można zastosować antybiotyki o aktywności przeciwko Yersinia, które pokrywają się z tymi, które obejmują patogeny jelitowe, takie jak cefalosporyny drugiej i trzeciej generacji, piperacylina, chinolony i imipenem. Nie ma dowodów na poparcie leczenia łagodnych lub umiarkowanych przypadków zapalenia jelit wywołanego przez Yersinia z towarzyszącym zapaleniem gruczołu krezkowego. W przypadkach z ciężką chorobą ogólnoustrojową, bakteriemią i u pacjentów z obniżoną odpornością wskazane jest leczenie antybiotykami. Ponieważ wielu z tych pacjentów może być poddanych operacji, należy wykonać wszelkie badania przedoperacyjne, które mogą być wskazane, oraz zwrócić uwagę na wszelkie aktywne choroby współistniejące, które mogą wpłynąć na wynik leczenia. Większość pacjentów powinna być utrzymywana w stanie NPO (nic doustnie) do czasu podjęcia decyzji o operacji.

B. Physical Examination Tips to Guide Management.

Jeśli decyzja o udaniu się na salę operacyjną nie została podjęta, wówczas objawy pacjenta, parametry życiowe i badanie jamy brzusznej należy śledzić co kilka godzin przez pierwszy dzień, tak jak w przypadku ewentualnego zapalenia wyrostka robaczkowego. Jeśli rozpoznanie zostało potwierdzone patologicznie, te same objawy powinny być obserwowane z mniejszą częstotliwością.

C. Badania laboratoryjne w celu monitorowania odpowiedzi na leczenie i dostosowania postępowania.

Czasowe wykonywanie morfologii krwi i profilów chemicznych może być przydatne do monitorowania ciężkości choroby i monitorowania wymiany płynów.

D. Długoterminowe postępowanie.

Mesenteric adenitis jest zwykle chorobą samoograniczającą się, bez konieczności długoterminowego postępowania. Jeśli jednak nie wykonano zabiegu operacyjnego, konieczna będzie okresowa kontrola ambulatoryjna w celu zapewnienia pełnego powrotu do zdrowia i wyeliminowania rozpoznania wtórnego zapalenia gruczołów krezkowych. Ponadto, pierwotne zapalenie gruczołów krezkowych ma niekiedy przebieg nawracająco-remitujący. Jeśli pacjent nadal jest chory, wówczas wskazana może być ponowna diagnostyka obrazowa i ewentualna biopsja utrzymujących się powiększonych węzłów chłonnych krezki. Ponieważ limfadenopatia może być obecna gdzie indziej w wielu stanach nowotworowych i zapalnych, które początkowo naśladują zapalenie gruczołów krezkowych, dobre badanie ze zwróceniem uwagi na wyczuwalne węzły chłonne może oszczędzić pacjentowi dodatkowego ryzyka biopsji TK.

E. Common Pitfalls and Side-Effects of Management.

The major pitfall of management is to fail to consult a general surgeon early in the course of illness. Zapalenie wyrostka robaczkowego może prowadzić do powiększenia węzłów chłonnych krezki. Jeśli wrażenie kliniczne sugeruje zapalenie wyrostka robaczkowego, to najbezpieczniejszym postępowaniem jest wczesna operacja, chyba że badania obrazowe jednoznacznie wykażą prawidłowy wyrostek robaczkowy. Również inne schorzenia chirurgiczne, takie jak perforowane uchyłki jelita grubego, mogą prowadzić do bolesnego powiększenia węzłów chłonnych krezki. W przypadkach, w których podjęto obserwację, pacjent musi być poddawany regularnym badaniom kontrolnym, jak omówiono powyżej, aby zapewnić całkowite ustąpienie objawów. Jeśli choroba ma przebieg podostry, a w szpitalu nie postawiono rozpoznania patologicznego, należy niezwłocznie poszukać alternatywnego rozpoznania.

IV. Postępowanie w przypadku chorób współistniejących.

Stany współistniejące w dużym stopniu wpływają na ryzyko operacji i postępowanie pooperacyjne. Jednak pacjenci z obniżoną odpornością są bardziej narażeni na infekcje oportunistyczne, które imitują zapalenie gruczołu krezkowego. HIV, chłoniak, Mycobacterium avium complex, gruźlica, kryptokokoza, a nawet mięsak Kaposiego mogą początkowo naśladować zapalenie gruczołów krezkowych. Te choroby są bardziej prawdopodobne, aby wystąpić w sposób podostry i nie będą spontanicznie ustępować. Jeśli pacjent nie wydaje się mieć chirurgicznego brzucha, ta populacja często skorzysta z biopsji sterowanej obrazem.

Jak powyżej, dobre badanie fizykalne i dokładny przegląd wszystkich badań obrazowych z radiologiem określi, czy istnieją alternatywne lokalizacje dla biopsji, które mają mniejsze ryzyko powikłań. U pacjentów z pierwotnymi zaburzeniami zapalnymi, takimi jak choroba Leśniowskiego-Crohna lub toczeń układowy, pierwotna choroba może być przyczyną adenopatii krezkowej. U osób z rozpoznaną chorobą nowotworową, adenopatia złośliwa jest powszechna. W tych przypadkach, wiele innych miejsc adenopatii może być widoczne.

A. Niewydolność nerek.

N/A

B. Niewydolność wątroby.

N/A

C. Skurczowa i rozkurczowa niewydolność serca.

N/A

D. Choroba wieńcowa lub choroba naczyń obwodowych.

N/A

E. Cukrzyca lub inne problemy endokrynologiczne.

N/A

F. Nowotwór złośliwy.

N/A

G. Immunosupresja (HIV, przewlekłe stosowanie sterydów, itp.).

N/A

H. Pierwotna choroba płuc (POChP, astma, ILD).

N/A

I. Problemy żołądkowo-jelitowe lub żywieniowe.

N/A

J. Problemy hematologiczne lub z krzepliwością.

N/A

K. Demencja lub choroba/leczenie psychiatryczne.

N/A

A. Uwagi dotyczące wypisu podczas hospitalizacji.

Gdy rozpoznanie nie zostało potwierdzone chirurgicznie, może być konieczne wykonanie seryjnych badań jamy brzusznej. Wypis powinien zapewniać ich wykonanie, jak również informację o stanie konsultacji chirurgicznej. Zmniejsza to prawdopodobieństwo przeoczenia chirurgicznego brzucha.

B. Anticipated Length of Stay.

Though there is little data available for adults in the modern era, most patients with pathologically-confirmed mesenteric adenitis are young and healthy. Pobyt w szpitalu dla tych, którzy poddają się operacji powinien wynosić około 3-4 dni.

C. When is the Patient Ready for Discharge.

Those who undergo surgery are ready for discharge when their nutritional intake meets adequate daily caloric requirements, when they are passing flatus on a regular basis, and when they can ambulate safely. Dodatkowo ich ból powinien być kontrolowany lekami doustnymi.

Kiedy należy zorganizować kontrolę w klinice i z kim?

Jeśli pacjent przeszedł zabieg chirurgiczny, kontrolę należy przeprowadzić z chirurgiem w ciągu tygodnia od wypisu. Jeśli pacjent nie był operowany i nastąpiła u niego znaczna poprawa, to kontrolę można przeprowadzić u lekarza pierwszego kontaktu w ciągu 1-2 tygodni. Jeśli pacjent nie był operowany, ale jest wypisywany bez znaczącej poprawy lub z trwającymi wątpliwościami diagnostycznymi, wówczas kontrola powinna być przeprowadzona przez chirurga w ciągu 1-2 dni i lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w ciągu tygodnia.

Jakie badania powinny być przeprowadzone przed wypisem, aby umożliwić najlepszą pierwszą wizytę w klinice?

Nie ma potrzeby przeprowadzania dodatkowych badań, ale instrukcje dotyczące wypisu i podsumowanie wypisu powinny jasno określać, jakie badania, jeśli w ogóle (tj. posiewy lub badania patologiczne) są jeszcze w toku. Pacjent i jego rodzina powinni zostać poinformowani o tym, kto dostarczy im zaległe wyniki badań.

Jakie badania należy zlecić w warunkach ambulatoryjnych przed wizytą w klinice lub w dniu wizyty?

Przed wizytą kontrolną nie ma potrzeby wykonywania żadnych badań, chyba że wskazuje na to szczególna sytuacja kliniczna.

E. Normą jest całkowite wyzdrowienie i prawie wszyscy pacjenci powinni powrócić do poprzedniego miejsca zamieszkania.

F. Prognosis and Patient Counseling.

Pełne wyzdrowienie jest oczekiwane dla osób z potwierdzoną diagnozą, jak również tych, którzy nie przeszli operacji, ale mają wysokie prawdopodobieństwo zapalenia gruczołu krezkowego. W przypadku osób wypisanych bez jednoznacznej diagnozy, u których bolesne krezkowe węzły chłonne mogą mieć inną przyczynę, należy podkreślić znaczenie wczesnej i regularnej obserwacji.

A. Standardy głównych wskaźników i dokumentacja.

N/A

VII. What’s the evidence?

Ian, Aird. „Acute Non-Specific Mesenteric Lymphadenitis” (Ostre niespecyficzne zapalenie węzłów chłonnych krezki). British Medical Journal. 1945. str. 680-682. (Jest to typowy dokument z okresu, w którym zapalenie węzłów chłonnych krezki stało się akceptowaną jednostką. Artykuł jest opisowy i podaje szczegóły wywiadu i badania, które mogą pozwolić klinicyście na odróżnienie tej jednostki od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.)

Macari, M, Hines, J, Balthazar, E, Megibow, A. „Mesenteric adenitis: CT diagnosis of primary versus secondary causes, incidence, and clinical significance in pediatric and adult patients”. American J of Roentgenology. vol. 178. 2002. pp. 853-858. (Większość współczesnych artykułów na temat mesenteric adenitis znajduje się w piśmiennictwie radiologicznym. Badania te są przydatne, ponieważ większość naszych pacjentów z ostrym bólem brzucha RLQ i gorączką będzie miała wykonane badania obrazowe w ER, zanim Hospitalist zostanie poproszony o ich obejrzenie. Artykuły te pomagają nam zrozumieć korzyści i pułapki związane z tymi badaniami obrazowymi i podkreślają potrzebę bezpośredniej rozmowy z radiologiem, jeśli istnieje jakakolwiek niepewność diagnostyczna.)

Toorenvliet, B, Vellekoop, A. „Clinical differentiation between acute appendicitis and cute mesenteric lymphadenitis in children”. European Journal of Pediatric Surgery. vol. 21. 2011. pp. 120-123. (Nowoczesny artykuł ukazujący trudności w klinicznym różnicowaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z zapaleniem gruczołowym krezki.)

.