Voltaren

Ostrzeżenia

Zdarzenia zakrzepowe układu sercowo-naczyniowego

Badania kliniczne kilku selektywnych i nieselektywnych leków z grupy COX-2 NLPZ trwające do trzech lat wykazały zwiększone ryzyko poważnych zdarzeń zakrzepowych układu sercowo-naczyniowego (CV), w tym zawału mięśnia sercowego (MI) i udaru, które mogą być śmiertelne. Na podstawie dostępnych danych nie jest jasne, czy ryzyko zdarzeń zakrzepowych w układzie krążenia jest podobne dla wszystkich leków z grupy NLPZ. Względny wzrost liczby poważnych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych w układzie krążenia w porównaniu z wartością wyjściową, wynikający ze stosowania NLPZ, wydaje się być podobny u osób ze znaną chorobą układu krążenia lub bez czynników ryzyka tej choroby. Jednak pacjenci ze znaną chorobą układu krążenia lub czynnikami ryzyka mieli większą bezwzględną częstość występowania nadmiaru poważnych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych w układzie krążenia, ze względu na większą częstość wyjściową. W niektórych badaniach obserwacyjnych stwierdzono, że to zwiększone ryzyko poważnych zdarzeń zakrzepowych w układzie krążenia rozpoczyna się już w pierwszych tygodniach leczenia. Zwiększenie ryzyka zakrzepowego CV obserwowano najbardziej konsekwentnie przy większych dawkach.

Aby zminimalizować potencjalne ryzyko wystąpienia niepożądanego zdarzenia CV u pacjentów leczonych NLPZ, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas trwania leczenia. Lekarze i pacjenci powinni zachować czujność na rozwój takich zdarzeń, przez cały okres leczenia, nawet w przypadku braku wcześniejszych objawów ze strony układu krążenia. Pacjenci powinni być poinformowani o objawach poważnych zdarzeń CV i krokach, jakie należy podjąć w przypadku ich wystąpienia.

Nie ma spójnych dowodów na to, że jednoczesne stosowanie aspiryny zmniejsza zwiększone ryzyko poważnych zdarzeń zakrzepowych CV związanych ze stosowaniem NLPZ. Jednoczesne stosowanie aspiryny i leków z grupy NLPZ, takich jak diklofenak, zwiększa ryzyko poważnych zdarzeń żołądkowo-jelitowych (patrz OSTRZEŻENIA; Krwawienie z przewodu pokarmowego, owrzodzenie i perforacja).

Stan po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG)

W dwóch dużych, kontrolowanych badaniach klinicznych z zastosowaniem wybiórczego NLPZ z grupy COX-2 w leczeniu bólu w ciągu pierwszych 10-14 dni po operacji CABG stwierdzono zwiększoną częstość występowania zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu. NLPZ są przeciwwskazane w przypadku CABG (patrz KONTROLINDYKACJE).

Pacjenci po zawale serca

Badania obserwacyjne przeprowadzone w duńskim rejestrze krajowym wykazały, że u pacjentów leczonych NLPZ w okresie po zawale serca występowało zwiększone ryzyko ponownego zawału, zgonu związanego z układem krążenia oraz śmiertelności z wszystkich przyczyn, począwszy od pierwszego tygodnia leczenia. W tej samej kohorcie częstość występowania zgonów w pierwszym roku po zawale wynosiła 20 na 100 osobolat u pacjentów leczonych NLPZ w porównaniu z 12 na 100 osobolat u pacjentów nie przyjmujących NLPZ. Chociaż bezwzględna częstość zgonów zmniejszyła się nieco po pierwszym roku od wystąpienia zawału serca, zwiększone względne ryzyko zgonu u pacjentów przyjmujących NLPZ utrzymywało się przez co najmniej kolejne cztery lata obserwacji.

Należy unikać stosowania produktu VOLTAREN u pacjentów z niedawno przebytym zawałem serca, chyba że oczekuje się, że korzyści przewyższą ryzyko nawracających zdarzeń zakrzepowo-zatorowych w układzie krążenia. Jeśli lek VOLTAREN jest stosowany u pacjentów z niedawno przebytym zawałem serca, należy monitorować pacjentów pod kątem objawów niedokrwienia serca.

Krwawienie z przewodu pokarmowego, owrzodzenie i perforacja

Leki z grupy NLPZ, w tym diklofenak, powodują poważne działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, w tym zapalenie, krwawienie, owrzodzenie i perforację przełyku, żołądka, jelita cienkiego lub grubego, które mogą być śmiertelne. Te poważne zdarzenia niepożądane mogą wystąpić w dowolnym momencie, z lub bez objawów ostrzegawczych, u pacjentów leczonych NLPZ. Tylko jeden na pięciu pacjentów, u których wystąpi poważne zdarzenie niepożądane ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego podczas leczenia NLPZ, ma objawy. Owrzodzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego, poważne krwawienie lub perforacja spowodowane przez NLPZ wystąpiły u około 1% pacjentów leczonych przez 3-6 miesięcy i u około 2%-4% pacjentów leczonych przez rok. Jednak nawet krótkotrwała terapia nie jest pozbawiona ryzyka.

Risk Factors For GI Bleeding, Ulceration, And Perforation

Pacjenci z wcześniejszym wywiadem w kierunku choroby wrzodowej i/lub krwawienia z przewodu pokarmowego, którzy stosują NLPZ, mieli ponad 10-krotnie zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego w porównaniu z pacjentami bez tych czynników ryzyka. Inne czynniki zwiększające ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego u pacjentów leczonych NLPZ to dłuższy czas trwania terapii NLPZ, jednoczesne stosowanie doustnych kortykosteroidów, aspiryny, leków przeciwzakrzepowych lub selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, starszy wiek i zły ogólny stan zdrowia. Większość doniesień z okresu po wprowadzeniu produktu do obrotu dotyczących śmiertelnych zdarzeń żołądkowo-jelitowych wystąpiła u pacjentów w podeszłym wieku lub osłabionych. Ponadto pacjenci z zaawansowaną chorobą wątroby i (lub) koagulopatią są w grupie zwiększonego ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego.

Strategie minimalizowania ryzyka żołądkowo-jelitowego u pacjentów leczonych NLPZ:

• Stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy okres.
• Unikać podawania więcej niż jednego leku z grupy NLPZ jednocześnie
• Unikać stosowania u pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka, chyba że oczekuje się, że korzyści przeważą nad zwiększonym ryzykiem krwawienia. U takich pacjentów, jak również u pacjentów z czynnym krwawieniem z przewodu pokarmowego, należy rozważyć zastosowanie alternatywnych metod leczenia innych niż NLPZ.
• Należy zachować czujność w przypadku wystąpienia oznak i objawów owrzodzenia przewodu pokarmowego i krwawienia podczas leczenia NLPZ.
• Jeśli istnieje podejrzenie poważnego zdarzenia niepożądanego ze strony przewodu pokarmowego, należy niezwłocznie rozpocząć ocenę i leczenie oraz zaprzestać stosowania produktu VOLTAREN do czasu wykluczenia poważnego zdarzenia niepożądanego ze strony przewodu pokarmowego.
• W przypadku jednoczesnego stosowania aspiryny w małych dawkach w ramach profilaktyki kardiologicznej należy uważniej obserwować pacjentów pod kątem występowania krwawień z przewodu pokarmowego (patrz INTERAKCJE Z LEKAMI).

Hepatotoksyczność

W badaniach klinicznych produktów zawierających diklofenak stwierdzono istotne zwiększenie stężenia (tj, więcej niż 3 razy ULN) AST (SGOT) obserwowano u około 2% z około 5 700 pacjentów w pewnym okresie podczas leczenia diklofenakiem (ALT nie była mierzona we wszystkich badaniach).

W dużym, otwartym, kontrolowanym badaniu z udziałem 3 700 pacjentów leczonych doustnym diklofenakiem sodowym przez 2-6 miesięcy, pacjenci byli monitorowani najpierw przez 8 tygodni, a 1 200 pacjentów było ponownie monitorowanych przez 24 tygodnie. Istotne zwiększenie aktywności AlAT i (lub) AST wystąpiło u około 4% pacjentów, w tym znaczne zwiększenie (większe niż 8-krotność ULN) u około 1% z 3700 pacjentów. W tym otwartym badaniu u pacjentów otrzymujących diklofenak obserwowano większą częstość występowania granicznego (mniej niż 3-krotność ULN), umiarkowanego (3-8-krotność ULN) i znacznego (ponad 8-krotność ULN) podwyższenia aktywności AlAT lub AST w porównaniu z innymi lekami z grupy NLPZ. Podwyższenie aktywności aminotransferaz obserwowano częściej u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów niż u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Prawie wszystkie istotne podwyższenia aktywności aminotransferaz były wykrywane zanim u pacjentów wystąpiły objawy. Nieprawidłowe wyniki badań wystąpiły w ciągu pierwszych 2 miesięcy leczenia diklofenakiem u 42 z 51 pacjentów we wszystkich badaniach, u których wystąpiło znaczne podwyższenie aktywności aminotransferaz.

W raportach po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki hepatotoksyczności wywołanej lekiem w ciągu pierwszego miesiąca, a w niektórych przypadkach w ciągu pierwszych 2 miesięcy leczenia, ale mogą one wystąpić w dowolnym momencie leczenia diklofenakiem. W ramach nadzoru po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki ciężkich reakcji wątrobowych, w tym martwicy wątroby, żółtaczki, piorunującego zapalenia wątroby z żółtaczką i bez żółtaczki oraz niewydolności wątroby. Niektóre z tych zgłoszonych przypadków zakończyły się zgonem lub przeszczepieniem wątroby.

W europejskim retrospektywnym, populacyjnym, kontrolowanym badaniu przypadków, 10 przypadków uszkodzenia wątroby wywołanego przez diklofenak, związanych z bieżącym stosowaniem w porównaniu z niestosowaniem diklofenaku, wiązało się z istotnym statystycznie 4-krotnym skorygowanym ilorazem szans uszkodzenia wątroby. W tym konkretnym badaniu, opartym na ogólnej liczbie 10 przypadków uszkodzenia wątroby związanego ze stosowaniem diklofenaku, skorygowany iloraz szans zwiększał się dodatkowo w przypadku płci żeńskiej, dawek 150 mg lub większych oraz czasu stosowania przez ponad 90 dni.

Lekarze powinni mierzyć stężenie transaminaz na początku i okresowo u pacjentów otrzymujących długotrwałe leczenie diklofenakiem, ponieważ ciężka hepatotoksyczność może rozwinąć się bez charakterystycznych objawów. Optymalny czas wykonywania pierwszego i kolejnych pomiarów transaminaz nie jest znany. Na podstawie danych z badań klinicznych i doświadczeń po wprowadzeniu produktu do obrotu, należy kontrolować aktywność transaminaz w ciągu 4 do 8 tygodni po rozpoczęciu leczenia diklofenakiem. Jednakże ciężkie reakcje wątrobowe mogą wystąpić w każdym momencie leczenia diklofenakiem.

Jeżeli nieprawidłowe wyniki prób wątrobowych utrzymują się lub pogarszają, jeżeli wystąpią kliniczne oznaki i (lub) objawy zgodne z chorobą wątroby lub jeżeli wystąpią objawy ogólnoustrojowe (np, eozynofilia, wysypka, ból brzucha, biegunka, ciemne zabarwienie moczu itp.), należy natychmiast przerwać stosowanie produktu VOLTAREN.

Należy poinformować pacjentów o ostrzegawczych oznakach i objawach hepatotoksyczności (np. nudności, zmęczenie, senność, biegunka, świąd, żółtaczka, tkliwość w prawym górnym kwadrancie oka, objawy grypopodobne). Jeśli wystąpią kliniczne oznaki i objawy choroby wątroby lub manifestacje ogólnoustrojowe (np. eozynofilia, wysypka itp.), należy natychmiast przerwać stosowanie produktu VOLTAREN i przeprowadzić ocenę kliniczną pacjenta.

Aby zminimalizować potencjalne ryzyko wystąpienia zdarzenia niepożądanego związanego z wątrobą u pacjentów leczonych produktem VOLTAREN, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy okres. Należy zachować ostrożność podczas przepisywania produktu VOLTAREN z jednoczesnym stosowaniem leków, o których wiadomo, że są potencjalnie hepatotoksyczne (np. acetaminofen, antybiotyki, leki przeciwpadaczkowe).

Nadciśnienie tętnicze

Leki z grupy NLPZ, w tym VOLTAREN, mogą prowadzić do wystąpienia nowego nadciśnienia tętniczego lub pogorszenia istniejącego wcześniej nadciśnienia tętniczego, z których każde może przyczynić się do zwiększenia częstości występowania zdarzeń w układzie krążenia. Pacjenci przyjmujący inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), diuretyki tiazydowe lub diuretyki pętlowe mogą mieć osłabioną odpowiedź na te terapie podczas stosowania leków z grupy NLPZ. (patrz INTERAKCJE Z LEKAMI).

Monitorować ciśnienie tętnicze krwi (BP) podczas rozpoczynania leczenia lekami z grupy NLPZ i przez cały czas trwania terapii.

Niewydolność serca i obrzęki

Metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych Coxib and traditional NSAID Trialists’ Collaboration wykazała około dwukrotne zwiększenie liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca u pacjentów leczonych selektywnymi COX-2 i nieselektywnymi NLPZ w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo. W badaniu duńskiego rejestru krajowego obejmującym pacjentów z niewydolnością serca stosowanie NLPZ zwiększało ryzyko zawału serca, hospitalizacji z powodu niewydolności serca i zgonu.

Dodatkowo u niektórych pacjentów leczonych NLPZ obserwowano zatrzymanie płynów i obrzęki. Stosowanie diklofenaku może osłabiać działanie na układ krążenia kilku środków terapeutycznych stosowanych w leczeniu tych stanów chorobowych (np. leków moczopędnych, inhibitorów ACE lub blokerów receptora angiotensyny) (patrz INTERAKCJE Z LEKAMI).

Należy unikać stosowania produktu VOLTAREN u pacjentów z ciężką niewydolnością serca, chyba że oczekuje się, że korzyści przewyższą ryzyko pogorszenia niewydolności serca. Jeśli produkt VOLTAREN jest stosowany u pacjentów z ciężką niewydolnością serca, należy monitorować pacjentów pod kątem objawów pogarszającej się niewydolności serca.

Renal Toxicity And Hyperkalemia

Renal Toxicity

Długotrwałe podawanie leków z grupy NLPZ powodowało martwicę brodawek nerkowych i inne uszkodzenia nerek.

Toksyczność nerkowa była również obserwowana u pacjentów, u których prostaglandyny nerkowe pełnią rolę kompensacyjną w utrzymaniu perfuzji nerkowej. U tych pacjentów podanie leku z grupy NLPZ może spowodować zależne od dawki zmniejszenie tworzenia prostaglandyn, a wtórnie zmniejszenie nerkowego przepływu krwi, co może poprzedzić jawną dekompensację nerek. Największe ryzyko wystąpienia tej reakcji dotyczy pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, odwodnieniem, hipowolemią, niewydolnością serca, zaburzeniami czynności wątroby, pacjentów przyjmujących leki moczopędne i inhibitory ACE lub ARBs oraz osób w podeszłym wieku. Po przerwaniu leczenia NLPZ następuje zwykle powrót do stanu sprzed leczenia.

Nie ma dostępnych informacji z kontrolowanych badań klinicznych dotyczących stosowania produktu VOLTAREN u pacjentów z zaawansowaną chorobą nerek. Działanie leku VOLTAREN na nerki może przyspieszyć postęp zaburzeń czynności nerek u pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą nerek.

Przed rozpoczęciem stosowania leku VOLTAREN należy skorygować objętość krwi u pacjentów odwodnionych lub z hipowolemią. Należy monitorować czynność nerek u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby, niewydolnością serca, odwodnieniem lub hipowolemią podczas stosowania leku VOLTAREN (patrz INTERAKCJE Z LEKAMI). Należy unikać stosowania leku VOLTAREN u pacjentów z zaawansowaną chorobą nerek, chyba że oczekuje się, że korzyści przeważą nad ryzykiem pogorszenia czynności nerek. Jeśli produkt VOLTAREN jest stosowany u pacjentów z zaawansowaną chorobą nerek, należy monitorować pacjentów pod kątem objawów pogorszenia czynności nerek.

Hiperkaliemia

Zgłaszano zwiększenie stężenia potasu w surowicy, w tym hiperkaliemię, podczas stosowania leków z grupy NLPZ, nawet u niektórych pacjentów bez zaburzeń czynności nerek. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek działania te przypisywano stanowi hiporeninemiczno-hipoaldosteronicznemu.

Reakcje anafilaktyczne

Diklofenak był związany z reakcjami anafilaktycznymi u pacjentów ze znaną nadwrażliwością na diklofenak i bez nadwrażliwości oraz u pacjentów z astmą wrażliwą na aspirynę (patrz KONTROLINDYKACJE, OSTRZEŻENIA;Zaostrzenie astmy związane z wrażliwością na aspirynę).

Exacerbation Of Asthma Related To Aspirin Sensitivity

Podsumowanie pacjentów z astmą może mieć astmę wrażliwą na aspirynę, która może obejmować przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa powikłane polipami nosa; ciężki, potencjalnie śmiertelny skurcz oskrzeli; i (lub) nietolerancję aspiryny i innych leków z grupy NLPZ. Ponieważ u takich pacjentów wrażliwych na aspirynę zgłaszano reakcje krzyżowe między aspiryną a innymi lekami z grupy NLPZ, produkt VOLTAREN jest przeciwwskazany u pacjentów z tą postacią nadwrażliwości na aspirynę (patrz KONTRREINDYKACJE). W przypadku stosowania produktu VOLTAREN u pacjentów z istniejącą wcześniej astmą (bez znanej wrażliwości na aspirynę), należy monitorować pacjentów pod kątem zmian w zakresie oznak i objawów astmy.

Poważne reakcje skórne

Narkotyki z grupy NLPZ, w tym diklofenak, mogą powodować poważne skórne działania niepożądane, takie jak złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona (SJS) i toksyczna nekroliza naskórka (TEN), które mogą być śmiertelne. Te poważne zdarzenia mogą wystąpić bez ostrzeżenia. Należy poinformować pacjentów o oznakach i objawach poważnych reakcji skórnych i przerwać stosowanie leku VOLTAREN przy pierwszym pojawieniu się wysypki skórnej lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości. Produkt VOLTAREN jest przeciwwskazany u pacjentów, u których w przeszłości wystąpiły ciężkie reakcje skórne na leki z grupy NLPZ (patrz KONTRAINDYKACJE).

Przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego płodu

Diklofenak może powodować przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego płodu. Unikać stosowania leków z grupy NLPZ, w tym produktu VOLTAREN, u kobiet w ciąży, począwszy od 30 tygodnia ciąży (trzeci trymestr) (patrz PRZECIWWSKAZANIA; Ciąża).

Toksyczność hematologiczna

U pacjentów leczonych lekami z grupy NLPZ występowała niedokrwistość. Może to być spowodowane utartą krwi lub utratą krwi, zatrzymaniem płynów lub niekompletnie opisanym wpływem na erytropoezę. Jeśli u pacjenta leczonego produktem VOLTAREN wystąpią jakiekolwiek oznaki lub objawy niedokrwistości, należy monitorować stężenie hemoglobiny lub hematokrytu.

NSAID, w tym VOLTAREN, mogą zwiększać ryzyko krwawień. Współistniejące stany chorobowe, takie jak zaburzenia krzepnięcia, jednoczesne stosowanie warfaryny, innych leków przeciwzakrzepowych, leków przeciwpłytkowych (np. aspiryny), inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą zwiększać to ryzyko. Należy monitorować tych pacjentów pod kątem objawów krwawienia (patrz INTERAKCJE Z LEKAMI).

.