Wprowadzenie
Nowotwory pęcherzyka żółciowego są rzadkie w naszym środowisku klinicznym i są związane z wysoką śmiertelnością i złym rokowaniem, głównie dlatego, że są diagnozowane i leczone w zaawansowanym stadium.1,2 Nowotwór ten dotyczy najczęściej dna i trzonu pęcherzyka żółciowego, a jego niespecyficzny, późny obraz kliniczny, porównywalny z innymi, częściej występującymi schorzeniami, takimi jak kolka żółciowa czy zapalenie pęcherzyka żółciowego, często powoduje opóźnienie rozpoznania.3 Możliwości terapeutycznych jest niewiele: radioterapia i chemioterapia są w dużej mierze nieskuteczne4; radykalna operacja z limfadenektomią jest obecnie jedyną metodą leczenia, która w wybranych przypadkach daje szansę na długotrwałe przeżycie.1,2,5
UsgG jamy brzusznej jest często pierwszym badaniem obrazowym stosowanym do badania pęcherzyka żółciowego. Wczesne rozpoznanie objawów ultrasonograficznych, które tradycyjnie kojarzone są z nowotworem pęcherzyka żółciowego, pozwoliłoby chirurgowi przyczynić się do poprawy rokowania w tej chorobie. Celem tego artykułu jest przegląd wyników badań ultrasonograficznych związanych z wczesnymi i zaawansowanymi stadiami raka pęcherzyka żółciowego, a także identyfikacja elementów w obrazowaniu ultrasonograficznym, które mogłyby umożliwić rozpoznanie podejrzenia choroby.
Materiały i metody
Przeprowadzono opisowe i retrospektywne badanie polegające na przeglądzie historii klinicznych pacjentów z rozpoznaniem raka pęcherzyka żółciowego przy wypisie ze szpitala, z potwierdzeniem ultrasonograficznym i histologicznym, leczonych w Szpitalu Uniwersytetu Generalnego Reina Sofía w Murcji w latach 2000-2011. Wyboru dokonano z bazy danych Documentation Service, włączając pacjentów, którym nadano kod raka pęcherzyka żółciowego (C23) zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób (ICD)-10. Protokół badania został zatwierdzony przez komitet badawczy ośrodka.
Ponieważ do badania włączono tylko chorych z potwierdzeniem histologicznym, nie włączono chorych z jednoznacznym rozpoznaniem ultrasonograficznym pozapęcherzykowego rozsiewu nowotworu (takich jak przerzuty do wątroby lub limfadenopatie) oraz fałszywie dodatnich skanów ultrasonograficznych z podejrzeniem nowotworu. Pod tym względem badanie można uznać za ograniczone.
Parametry kliniczne (wiek, płeć, czynniki ryzyka, objawy i oznaki choroby oraz rozpoznanie kliniczne) wraz z wykonanymi badaniami obrazowymi przedstawiono w tabeli 1. Do oceny pierwotnej guza zastosowano klasyfikację Tumour Node Metastasis (TNM) według American Joint Committee on Cancer (AJCC)6 . Rokowanie było oparte na operacji, która byłaby różna w zależności od głębokości naciekania guza ściany pęcherzyka żółciowego (T). Główne wyniki badań klinicznych i ultrasonograficznych zostały opisane i skorelowane z histologią i stopniem zaawansowania choroby w każdym przypadku.
Dane kliniczne, wyniki badań, pT, stan po cholecystektomii i typ guza.
| Przypadek | Płeć | Wiek | Czynniki ryzyka | Objawy | Diagnoza ultrasonograficzna. | Obrazowanie ultrasonograficzne | pTNM | Histologia | |
| 1 | M | 74 | Cholelithiasis, otyłość | Silny ból brzucha | Kolejna kamica żółciowa | Rozlane zgrubienie ściany | T2 | Dobrze zróżnicowany gruczolakorak | |
| 2 | V | 73 | Palenie papierosów | Ogólne złe samopoczucie | Ostre perforowane zapalenie pęcherzyka żółciowego | Trudne do określenia rozproszone zgrubienie ściany | T1a | Umiarkowanie zróżnicowany gruczolakorak | |
| 3 | V | 80 | Kamica żółciowa | Silne bóle brzucha | Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego typu aguda | Masa śródścienna | Tis | Mikroinwazyjny gruczolakorak brodawkowaty rozrostowy | |
| 4 | V | 96 | Cholelithiasis | Prawostronnyból brzucha po prawej stronie | ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego | rozległe zgrubienie ściany | T2 | słabo zróżnicowany gruczolakorak | |
| 5 | M | 79 | Kamica żółciowa | Ból brzucha | Kamica żółciowa, Podejrzenie raka pęcherzyka żółciowego | Masa nad pęcherzykiem | T3 | T2 Słabo zróżnicowany limfoepitelialoma- jak gruczolakorak | T2jak gruczolakorak |
| 6 | M | 82 | Kamica żółciowa | Ból brzucha | Ostre perforowane zapalenie pęcherzyka żółciowego | Rozległe zgrubienie ściany zgrubienie | Tis | Tis Rak in situ | |
| 7 | M | 85 | Cholelithiasis | Ból brzucha | Cholelithiasis, pneumobilia i powiększony przewód żółciowy | Masa śródścienna i ogniskowe zgrubienie ściany | Tis | Dobrze zróżnicowany rak mikroinfiltrujący | |
| 8 | V | 82 | Ból brzucha, żółtaczka | Powiększone wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe. Podejrzenie raka pęcherzyka żółciowego | Rozległe pogrubienie ściany z zewnętrznym rozrostem masy | T3 | Naciekający brodawkowaty adenocarcinoma | ||
| 9 | M | 66 | Kamica żółciowa | Ból brzucha | Duże wodobrzusze, podejrzenie raka pęcherzyka żółciowego | Zgrubienie ściany z bezstrukturalną masą blokującą pęcherzyk żółciowy | T4 | Przerzuty do węzłów chłonnych pochodzenia pęcherzykowego | |
| 10 | M | 61 | Kamica żółciowa, otyłość | Nie | Cholelithiasis i historia przypadku ostrego zapalenia trzustki | Atroficzny pęcherzyk żółciowy | T2 | Umiarkowanie zróżnicowany gruczolakorak | |
| 11 | V | 75 | . | Kamica żółciowa | Ból brzucha | Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego | Rozległe zgrubienie ściany | T2 | T2 Słabo zróżnicowany gruczolakorak |
| 12 | M | 77 | Kamica żółciowa, obesidad | Ból brzucha | Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego | Rozlane zgrubienie ściany | T2 | T2 Umiarkowanie zróżnicowany gruczolakorak | |
| 13 | M | 75 | Cholecylitoza | Brak | Cholelithiasis with suspicion of gallbladder cancer | Intraluminal lobulated mass with focal wall thickening | Tis | Tis Umiarkowanie zróżnicowany gruczolakorak | |
| 14 | V | 72 | Nawyki palenia | Ból brzucha | Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego | Polip śródścienny z ogniskowym zgrubieniem ściany | T2 | T2 Rak anaplazmatyczny | |
| 15 | M | 79 | Kamica żółciowa | Niespecyficzny dyskomfort | Sklerotropowy pęcherzyk żółciowy | Atroficzny pęcherzyk żółciowy | T3 | T3 Umiarkowanie Gruczolakorak zróżnicowany |
Wyniki
Spośród 15 przypadków włączonych do badania, 9 było kobietami, a 6 mężczyznami. Wszyscy pacjenci byli rasy kaukaskiej, średnia wieku wynosiła 77 lat (zakres 61-96). Występowały u nich czynniki ryzyka: kamica żółciowa w 13 przypadkach, nałóg palenia tytoniu w 2 przypadkach i otyłość w 3 przypadkach.
W zakresie wywiadu klinicznego najczęstszą przyczyną konsultacji był ból brzucha, który występował w 11 przypadkach, chociaż 2 pacjentów nie odczuwało żadnych dolegliwości. Objawami klinicznymi były: gorączka (4 przypadki), utrata masy ciała (4 przypadki), żółtaczka (3 przypadki) i obrzęk brzucha (jeden przypadek). Badanie ultrasonograficzne potwierdziło rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego przed operacją w 7 przypadkach, w 4 przypadkach podejrzenie raka pęcherzyka żółciowego przed operacją, a w kolejnych 4 przypadkach rozpoznano zwykłą kamicę żółciową.
W odniesieniu do histologii najczęstszym nowotworem w naszym badaniu był gruczolakorak, odnotowany w 12 przypadkach, w jednym przypadku rak anaplastyczny (ryc. 1), a w kolejnym rak limfoepitelio-podobny. W jednym przypadku raport patologiczny mówi jedynie o przerzutach do pęcherzyka żółciowego.
Anaplastyczny rak żółciowy pęcherzyka żółciowego. (A) Nabłonkowy rozrost nowotworowy, z intensywnym pleomorfizmem jądrowym i niską tendencją do występowania w gruczołach, H-E, 250×. (B) Stadium T2. Ultrasound scan of polypoidal intraluminal mass with focal wall thickening.
Regarding the ultrasound characteristics observed, the most prevalent pattern was focal or diffuse wall thickening (>4mm), present in 8 cases (Fig. 2). W jednym przypadku była to masa zastępująca pęcherzyk żółciowy (ryc. 3), a w kolejnych 4 przypadkach była to masa wewnątrzpęcherzykowa, choć w 3 przypadkach również ogniskowe pogrubienie ściany (ryc. 4A). W 2 przypadkach raka pęcherzyka żółciowego nie występował żaden z tych wzorców; badania ultrasonograficzne wykazały zanikowy i obkurczony pęcherzyk żółciowy (ryc. 4B).
rak umiarkowanie zróżnicowany (T2). (A) Otwarty pęcherzyk żółciowy zaatakowany przez liczne fasetowane kamienie na martwiczym podłożu. Obrazowanie przekroju pęcherzyka żółciowego w tle. Widoczny jest nowotwór naciekający warstwę mięśniową. (B) Rozproszone i nieregularne pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego z niejednorodnym echem i zawartością cienia akustycznego.
Rak in situ (Tis). Echogeniczna masa intraluminalna z rozproszonym pogrubieniem ściany.
(A) Słabo zróżnicowany rak (T2). Duże pogrubienie ściany, z niejednorodną masą echa, która zmienia położenie przy ruchach pacjenta i daje cień akustyczny zgodny z kamicą i barem w drogach żółciowych lub detrytusem. (B) Umiarkowanie zróżnicowany rak (T2). Zanikły i obkurczony pęcherzyk żółciowy, z materiałem echogenicznym wewnątrz i cieniem akustycznym zgodnym z kamicą.
Zgodnie z klasyfikacją TNM T dla raka pęcherzyka żółciowego, w naszym badaniu odnotowano 4 chorych z pierwotnym rakiem pęcherzyka żółciowego in situ (kategoria Tis), z których 3 prezentowało w obrazie ultrasonograficznym wewnątrzpęcherzykową masę rozrostową, a jeden z nich rozsiane pogrubienie ściany. Odnotowano jeden przypadek T1a, w którym stwierdzono rozlane i nieregularne pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego. Spośród 6 przypadków guza pierwotnego T2 w 4 stwierdzono rozlane pogrubienie ściany, w jednym ogniskowe pogrubienie z wewnątrzpęcherzykowym rozrostem guza z masą polipowatą, a w kolejnym przypadku pęcherzyk żółciowy był zanikowy i obkurczony. Spośród 3 przypadków z pierwotnym guzem T3, jeden prezentował masywny obraz zastępujący pęcherzyk żółciowy, drugi – rozsiane pogrubienie ściany z masą zależną, ze wzrostem w kierunku zewnętrznym narządu, a trzeci przypadek prezentował pęcherzyk żółciowy sklerotropowy z kamicą w jego wnętrzu i poszerzeniem wewnątrzwątrobowego przewodu żółciowego. W badaniu ultrasonograficznym i tomografii komputerowej jedynego przypadku guza pierwotnego T4 stwierdzono pęcherzyk żółciowy pozbawiony struktury, z ubytkami morfologii i wyniosłą masą przyścienną w kierunku zewnątrz pęcherzyka.
Przypadki przedoperacyjnego podejrzenia na podstawie wyników badania ultrasonograficznego to jeden Tis, 2 T3 i jeden T4.
Potwierdzono, że w 7 przypadkach jedynym badaniem przedoperacyjnym było badanie ultrasonograficzne. U 2 chorych wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej z kontrastem dożylnym z powodu podejrzenia perforacji pęcherzyka żółciowego. Tomografię komputerową wykonano również przed operacją u 4 chorych z przedoperacyjnym podejrzeniem nowotworu, w jednym przypadku kamicy żółciowej i ostrego zapalenia trzustki w wywiadzie oraz w innym przypadku kamicy przewodowej.
Przedoperacyjna tomografia komputerowa jamy brzusznej umożliwiła uzupełnienie diagnostyki obrazowej. W przypadkach podejrzenia powikłanego zapalenia pęcherzyka żółciowego stwierdzono: pierwotny guz T1a (stopień i) oraz raka in situ (stopień i). W innym przypadku wykonano wcześniej tomografię komputerową z powodu kamicy żółciowej i stwierdzono pierwotny guz T3 (stadium iii), a w przypadku kamicy żółciowej z wywiadem zapalenia trzustki stwierdzono guz T2 (stadium ii). W przypadkach przedoperacyjnego podejrzenia raka pęcherzyka żółciowego w badaniu CT staging stwierdzono raka in situ (stadium 0), 2 guzy T3 (stadium iii) i jeden T4 (stadium iv).
Gdy patolog podawał w preparacie operacyjnym po cholecystektomii guz Tis lub T1a, nie stosowano leczenia uzupełniającego. U chorych z przypadkowym rakiem T2 rozszerzano resekcję na dno pęcherzyka żółciowego (resekcja klinowa 3 cm obszaru przylegającego do guza ze śródoperacyjnym badaniem histopatologicznym) z limfadenektomią szypuły wątrobowej podczas tej samej operacji lub przy reoperacji.
Cholecystektomię i limfadenektomię wykonano u chorego z podejrzeniem Tis na podstawie przedoperacyjnego badania ultrasonograficznego. W jednym z przypadków z podejrzeniem zaawansowanego raka T3 stwierdzono poszerzenie przewodu żółciowego z żółtaczką. Wykonano laparotomię zwiadowczą, która potwierdziła nieresekcyjność nowotworu, w wyniku czego chory został poddany zabiegowi pomostowania dróg żółciowych.
Dyskusja
Rak pęcherzyka żółciowego stanowi około 2%-4% nowotworów złośliwych. Jest najczęstszym nowotworem złośliwym układu żółciowego i piątym układu pokarmowego. Z epidemiologicznego punktu widzenia wydaje się dominować u kobiet i zwykle dotyka dorosłych po sześćdziesiątce i siedemdziesiątce. Częstość jej występowania jest wyższa w krajach Ameryki Łacińskiej i rzadsza w Europie Północnej. Częstość występowania w Hiszpanii jest pośrednia.5,7-9
Zarówno nasze badania, jak i literatura1-5,7-9 wykazały, że głównym czynnikiem ryzyka jest kamica żółciowa (86%), która powoduje przewlekłe podrażnienie i zapalenie ściany pęcherzyka żółciowego. Może to prowadzić do dysplazji, a następnie do powstania raka. Ponieważ choroba ta jest bardzo rozpowszechniona, sama obecność kamicy żółciowej nie pomaga w ustaleniu wczesnego rozpoznania nowotworu.5,7
Kliniczny wyraz jest niespecyficzny i często mylony lub kojarzony z ostrym łagodnym zapaleniem (acute cholecystitis),7-9 które wystąpiło w 47% przypadków w naszym badaniu. Co więcej, spośród 4 przypadków z przedoperacyjnym podejrzeniem raka, tylko 2 pacjentów prezentowało ból brzucha, a pozostałe przypadki nie miały żadnych objawów towarzyszących. Pomimo faktu, że większość tych nowotworów we wczesnych stadiach przebiega bezobjawowo, w piśmiennictwie odnotowano kilka epizodów przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, żółtaczki obturacyjnej, przetoki żółciowej zewnętrznej i hemobilii.9
Jeśli chodzi o cechy morfologiczne, guzy są bardzo zróżnicowane pod względem typu wzrostu, a co za tym idzie – wyglądu w obrazie ultrasonograficznym. Najczęściej opisywaną postacią prezentacji jest masa zastępująca pęcherzyk żółciowy (40%-65%), uwidoczniona jako masa o niejednorodnym echu, o nieregularnych brzegach, z obszarami martwicy lub zwapnień wewnątrz.10 Ogniska echogeniczności i cień akustyczny związane z guzem mogą być związane ze współistnieniem kamicy. Bezpośredni rozsiew do okolic wątroby i drzewa żółciowego jest częsty, a ustalenie ultrasonograficznej granicy między masą a miąższem wątroby może być niemożliwe.11 W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić przerzuty, raka wątroby i cholangiocarcinoma.12,13 W tej serii jedyny przypadek z masą prezentował bezpośredni przerzut do wątroby w stadium T3.
Drugim najczęstszym wzorem jest rozsiane lub ogniskowe pogrubienie ściany (20%-30%), które jest najtrudniejszą formą prezentacji do zdiagnozowania, ponieważ jest bardzo niespecyficzne i występuje w wielu chorobach pęcherzyka żółciowego (ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i gruczolakowatość) i chorobach pozawęzłowych (zapalenie wątroby, marskość wątroby, zapalenie trzustki i niewydolność serca).10 Istnieją jednak pewne informacje, które sugerują złośliwość i które należy odnotować: nieregularne pogrubienie ściany powyżej 12 mm, wyraźna asymetria ściany, zanik połączenia między ścianą pęcherzyka a wątrobą, zwapnienia ściany, adenopatie i niedrożność dróg żółciowych.10,11 W naszym badaniu wzorzec ten występował zarówno we wczesnych stadiach, jak i w guzach T2 i T3.
Rzadziej spotykanym wzorcem jest masa wewnątrzpęcherzykowa powyżej 2 cm, która występuje w 15%-25% przypadków jako jednorodne guzki lub polipy, które są dobrze odgraniczone, bez tylnego cienia i przytwierdzone do ściany pęcherzyka żółciowego. Gdy są one mniejsze niż 10 mm, są nie do odróżnienia od polipów lub gruczolaków cholesterolowych i zwykle reprezentują wczesne stadium nowotworu.9 W naszym badaniu 2 przypadki były rakiem in situ, a kolejne 2 były w stadium T2, potwierdzając, że, jak odzwierciedla literatura,10,11,14 ten wzór jest zwykle związany z nowotworami ograniczonymi do ściany pęcherzyka żółciowego.
Obrazy ultrasonograficzne raka pęcherzyka żółciowego in situ i T1a, tj. wczesnych stadiów, przedstawiały w naszym badaniu wzór pogrubienia ściany. Stanowi to wyzwanie diagnostyczne, ponieważ najczęstsze patologie zapalne pęcherzyka żółciowego prezentują podobny wzorzec ultrasonograficzny. Trzy przypadki carcinoma in situ prezentowały wzór masy rozrostowej wewnątrzpęcherzyka; wzór ten jest zwykle związany z wczesnymi stadiami i nakazuje diagnostykę różnicową z bardzo częstymi łagodnymi patologiami.
W naszym badaniu najczęstszym wzorem było pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego (57%), podczas gdy w literaturze jest to wzór masy zastępującej pęcherzyk (65%). Może to wynikać z faktu, że w naszym badaniu odnotowujemy jedynie późne stadium choroby, co wiąże się z częstszym występowaniem tego drugiego wzoru. Naszym zdaniem, wzorzec zgrubienia zastępuje wzorzec masy jako najczęstszy obraz diagnostyczny w raku pęcherzyka żółciowego, ponieważ badanie ultrasonograficzne jest powszechnie stosowane jako pierwsze badanie obrazowe u pacjentów z nieswoistymi dolegliwościami brzusznymi, co umożliwia rozpoznanie choroby we wcześniejszych stadiach. Kilku autorów zaproponowało, aby objawy kamicy żółciowej i pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego w badaniu ultrasonograficznym były wystarczającym wskazaniem do operacji, nawet przy braku innych objawów.15
Diagnostyka we wczesnych stadiach choroby jest trudna, ponieważ najczęstsze metody obrazowania (ultrasonografia i tomografia komputerowa) są mało czułe i niespecyficzne.3 W naszym doświadczeniu rozpoznanie za pomocą ultrasonografii osiągnięto tylko w 4 przypadkach, a kiedy potwierdzono podejrzenie nowotworu, 3 z nich były już zbyt zaawansowane. W zaawansowanych stadiach, badanie ultrasonograficzne może zapewnić ponad 80% precyzję diagnostyczną, gdy zarówno pęcherzyk żółciowy, jak i przewody żółciowe zostały naruszone, a także dostarczyć bardzo użytecznych informacji dotyczących wielkości guza i rozprzestrzeniania się choroby. W połączeniu z kolorowym USG Doppler, może wykryć inwazję wrotną nawet w 83%-86% przypadków. Jest to zatem bardzo skuteczne narzędzie do identyfikacji chorych nie nadających się do resekcji, u których guz nacieka te struktury.5,9
Niezależnie od tego, gdy obrazy przedoperacyjne wskazują na miejscowo zaawansowane stadium choroby, wykonanie biopsji pod kontrolą radiologiczną z zastosowaniem oceny nakłucia cienką igłą (PAAF) może zapobiec niepotrzebnej laparotomii, jak wykazali De la Cruz i wsp.13 w badaniu retrospektywnym. PAAF będzie wskazany jedynie w celu potwierdzenia rozpoznania histologicznego mas pęcherzyka żółciowego, które są uważane za nieresekcyjne, aby zapobiec ryzyku rozprzestrzeniania się operowanego nowotworu drogą nakłucia.9
W wybranych przypadkach z podejrzeniem rozpoznania na podstawie badania ultrasonograficznego można zastosować różne techniki w celu poprawy diagnostyki przedoperacyjnej i zaplanowania właściwej strategii chirurgicznej. Tomografia komputerowa dostarcza dodatkowych informacji na temat rozprzestrzeniania się nowotworu i jest narzędziem diagnostycznym z wyboru do oceny stopnia zaawansowania choroby i możliwości resekcji, gdy badanie ultrasonograficzne wykazało podejrzenie nowotworu. Badanie cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego jest nieinwazyjną techniką obrazowania, która dostarcza najwięcej informacji na temat zajęcia dróg żółciowych.14,16 Pozytonowa tomografia emisyjna (PET)-fluorodeoksyglukoza może być również stosowana w celu ustalenia, czy zmiana jest łagodna czy złośliwa oraz w celu określenia pierwotnego stopnia zaawansowania choroby. W przypadku potwierdzenia raka spiralna tomografia komputerowa może posunąć diagnostykę o kolejny etap i ustalić miejscowe rozsiewy. Hybrydowe systemy PET-CT dostarczają jednocześnie informacji strukturalnych i funkcjonalnych oraz mogą zapewnić bardziej swoistą wczesną i prawidłową klasyfikację, ale nie są dostępne we wszystkich szpitalach.4
Inne techniki, takie jak ultrasonografia z podaniem kontrastu, mogą również uzupełnić badanie, umożliwiając odróżnienie pogrubienia ściany (poprzez wzmocnienie) od osadu żółciowego oraz zapewniając wyraźny obraz granicy między wątrobą a ścianą pęcherzyka żółciowego.16 Ultrasonografia endoskopowa pozwala na ustalenie rozpoznania raka pęcherzyka żółciowego z wiarygodnością powyżej 85%, zwłaszcza w połączeniu z PAAF.14,17
Wnioski
Z powodu swojej niespecyficzności i porównywalności z innymi chorobami łagodnymi rak pęcherzyka żółciowego jest rozpoznawany w zaawansowanym stadium. Diagnostyka ultrasonograficzna jest ograniczona; jedynie zlokalizowane i nieregularne pogrubienie ściany wraz z kamicą pęcherzyka żółciowego wydaje się być istotne we wczesnych stadiach, podczas gdy obraz masy zajmującej pęcherzyk żółciowy jest związany z bardziej zaawansowanymi stadiami choroby.
Ponieważ badanie ultrasonograficzne jest wstępną procedurą diagnostyczną i najskuteczniejszą w ocenie choroby pęcherzyka żółciowego, ważne jest, aby wyniki tego badania traktować jako wskazówkę w kierunku prawdopodobnej choroby nowotworowej pochodzenia pęcherzykowego.
Konflikt interesów
Autorzy nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.
.