Acute critical limb ischemia (ACLI) often presents with more distal arterial occlusion from plaque rupture („leg attack”) versus a thromboembolic process, typically from a cardiac source (eg, atrial fibrillation). Interwencyjni specjaliści naczyniowi planując strategię leczenia starają się rozróżnić ACLI z napływem i ACLI z odpływem. Ogólnie rzecz biorąc, ACLI napływu zazwyczaj obejmuje naczynia aortalno-biodrowe i tętnicę udową wspólną (CFA), podczas gdy ACLI odpływu obejmuje tętnicę udową powierzchowną (SFA) i bardziej odległe naczynia, w tym naczynia piszczelowe i pętlę podeszwową.
Choroba przepływu, która prowadzi do ACLI, może występować jako ostra okluzja tętnicy biodrowej ze źródła zatorowego u „naiwnego” pacjenta z chorobą tętnic obwodowych (PAD). Jednak u pacjentów ze znaną PAD i wcześniejszą chorobą napływową często wynika z ostrego uszkodzenia drogi bocznej. Na przykład okluzja tętnicy profunda u pacjenta z istniejącą wcześniej okluzją SFA i poważną blokadą odpływu może prowadzić do ACLI. Jeśli można rekanalizować bardziej proksymalną okluzję, nawet jeśli poprawia to tylko dystalny przepływ boczny, można uzyskać ulgę w ACLI.
RAPORT PRZYPADKU
59-letnia kobieta z wywiadem cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, palenia tytoniu i rozległej PAD została przeniesiona do naszego ośrodka z ostrym początkiem dyskomfortu w prawej kończynie dolnej, paratezją i zmniejszonym zakresem ruchu przez około 12 godzin. Pacjentka zgłaszała pogarszanie się dolegliwości w ciągu ostatnich kilku dni i miała ostrą zmianę objawów, która skłoniła ją do szukania pomocy medycznej na lokalnym oddziale ratunkowym.
Badanie naczyniowe prawej kończyny dolnej ujawniło słabo wyczuwalne tętno udowe, przy braku tętna i sygnału Dopplera tętnic podkolanowych, grzbietowych i piszczelowych tylnych. Noga od połowy uda w kierunku dystalnym była chłodna w dotyku, z osłabionym czuciem i zakresem ruchu. Stwierdzono, że pacjentka ma ACLI kategorii IIb. Pacjentka nie była znana w naszej instytucji, a w wywiadzie miała rozległą, ciężką PAD z wieloma procedurami – zarówno chirurgicznymi, jak i wewnątrznaczyniowymi.
Często w ośrodkach opieki trzeciego stopnia, które przyjmują pacjentów z ośrodków zewnętrznych, luksus zrozumienia wcześniejszej historii medycznej i chirurgicznej pacjenta jest właśnie tym: luksusem. Ta pustka może być łatwo zauważalna, gdy mamy do czynienia z ACLI u pacjenta z PAD w wywiadzie. Kiedy ktoś nosi w sobie ogólną diagnozę PAD, obejmuje to szerokie spektrum stanu chorobowego, włączając w to stosunkowo prostą chorobę SFA do złożonych rewaskularyzacji, które obejmują zarówno chirurgiczne jak i wewnątrznaczyniowe techniki do wielu segmentów drzewa naczyniowego.
Na podstawie historii dostarczonej przez pacjenta i poprzednich nacięć zauważonych na egzaminie (liczne, dwustronne blizny pachwinowe), podejrzewaliśmy, że ona miała poprzednie wewnątrznaczyniowe założenie stentu do prawej wspólnej i zewnętrznej tętnicy biodrowej z późniejszą okluzją, skutkującą pomostowaniem udowo-podkolanowym od lewej do prawej. Pacjentka zgłosiła również poprzednie wewnątrznaczyniowe założenie stentu do obustronnej SFA, z okluzją i następowym pomostowaniem tętnicy udowo-podkolanowej, ostatnio pomostowanie udowo-podkolanowe prawe 3 miesiące przed prezentacją.
Planowanie dostępu (lub jego brak)
Pomyślna interwencja wewnątrznaczyniowa ostatecznie zaczyna się od pomyślnego dostępu tętniczego. Dostęp podczas każdej procedury może być wyzwaniem, które staje się jeszcze większym podczas ACLI, kiedy może być zastosowana terapia trombolityczna, co może prowadzić do zwiększonych powikłań krwotocznych z miejsca dostępu naczyniowego. To, w zestawieniu z niepełną znajomością anatomii pacjenta, stwarza dalsze wyzwania, szczególnie jeśli do zakończenia procedury potrzeba wielu miejsc dostępu, co miało miejsce w tej sytuacji. Idealnym rozwiązaniem byłoby zastosowanie nieinwazyjnych badań (np. USG tętnic lub obrazowanie za pomocą angiografii tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego), które pozwoliłyby lepiej określić anatomię pacjenta, szczególnie w odniesieniu do lokalizacji i drożności by-passów.
Postępowanie interwencyjne
Podejrzewano, że CLI wynika z okluzji pomostu udowo-podkolanowego z istniejącymi wcześniej okluzjami prawej natywnej SFA i pomostu udowo-podkolanowego. Plan interwencji obejmował wykorzystanie bezpośredniego dostępu do pomostu udowo-podkolanowego za pomocą dwóch oddzielnych osłon po przeciwnych stronach (proksymalna część lewostronna i dystalna część prawostronna) pod kontrolą ultrasonograficzną. Planowaliśmy zastosowanie mechanicznej trombektomii w całym przeszczepie udowo-podkolanowym i potencjalnie w obu miejscach zespolenia. Okazało się to niemożliwe przy dostępie tylko z jednej strony przeszczepu.
Pacjentce podano 6000 jednostek heparyny domięśniowej dla docelowego aktywowanego czasu krzepnięcia wynoszącego > 250 sekund; pacjentka otrzymała już domową dawkę aspiryny i klopidogrelu przed zgłoszeniem się do gabinetu cewnikowania. Najpierw uzyskano dostęp do proksymalnej, lewostronnej części przeszczepu. Rozważaliśmy, czy można wycofać początkową osłonę dostępu w lewej CFA z jej pierwotnej pozycji, a następnie skierować ją do początku przeszczepu, ale nie podjęto takiej próby. Uważano, że nie ma wystarczającej ilości miejsca w CFA, aby to osiągnąć, a my nie chcieliśmy stracić dostępu tętniczego. Ponadto zaplanowano angioplastykę balonową i założenie stentu w lewej tętnicy biodrowej wspólnej w celu optymalizacji napływu, do czego potrzebny byłby początkowy cewnik dostępowy. Pod kontrolą ultrasonograficzną do lewej części przeszczepu udowo-podkolanowego wprowadzono prowadnicę Pinnacle 6-F (Terumo Interventional Systems). Rycina 4 przedstawia obraz początkowy, z rozległą skrzepliną w przeszczepie i miejscu zespolenia, a także zwężenie dużego stopnia w tętnicy profunda (jedyne naczynie zaopatrujące kończynę dolną).
Używając 0,035-calowego sztywnego kątowego drutu Glidewire (Terumo Interventional Systems), byliśmy w stanie wprowadzić drut do tętnicy profunda i wymienić na 4-mm urządzenie chroniące przed zatorami SpiderFX (Covidien) przy użyciu 0.W celu ograniczenia dystalnej embolizacji podczas trombektomii mechanicznej, ponieważ było to jedyne naczynie zaopatrujące prawą kończynę dolną.
Cewnik do reolitycznej trombektomii mechanicznej AngioJet ze sprayem PowerPulse (Boston Scientific Corporation) został następnie wprowadzony do bypassgraftu. Wykonano wstępną trombektomię i podano pulsacyjnie tenekteplazę (TNK) (10 mg/500 mL) do zakrzepniętego grafta i miejsca zespolenia w CFA, z czasem przebywania 15 minut. Użyto 5 mg TNK. Ryciny 5 i 6 przedstawiają urządzenie AngioJet i angiogram po pierwszym uruchomieniu. Należy zwrócić uwagę na zwężenie w części głębokiej i skrzeplinę (defekt wypełnienia) w urządzeniu embolizującym SpiderFX.
Wiedząc, że w miejscu dostępu po lewej stronie przeszczepu będzie znaczna ilość skrzepliny (co potwierdzono w angiografii), uzyskano dostęp za pomocą naprowadzania ultrasonograficznego po prawej stronie przeszczepu i pomyślnie założono kolejną osłonę 6-F Pinnacle. Rycina 7 przedstawia wszystkie trzy miejsca dostępu.
Tej samej techniki użyto do założenia drutu na przeszczep z lewej strony na prawą; jednakże zdecydowaliśmy się umieścić dystalny drut w kierunku dogłowowym (w tętnicy biodrowej zewnętrznej), a nie doogonowym, ze względu na położenie osłonki w lewej CFA i ogólny brak możliwości nabycia drutu.
Kątowy Glidewire wymieniono na sztywny drut Grandslam 0,014 cala X 300-cm (Abbott Vascular) nad cewnikiem CXI, a mechaniczną trombektomię z infuzją trombolityczną PowerPulse z TNK wykonano zgodnie z wcześniejszym opisem. Rycina 8 potwierdza, że większość skrzepliny została usunięta, choć nadal pozostało jej trochę. Nadmuchano 5-mm balon do ciśnienia nominalnego, aby ułatwić macerację skrzepliny, i ponownie wykonano trombektomię mechaniczną, usuwając resztki skrzepliny (ryc. 9). Następnie skierowano uwagę na zwężenie w prawej tętnicy profundalnej i napełniano balon AngioSculpt o wymiarach 5 x 20 mm (Spectranetics Corporation) do ciśnienia nominalnego przez 3 minuty, uzyskując doskonały wynik angiograficzny (ryc. 10 i 11).
W tym momencie zabiegu pacjent zaczął zgłaszać poprawę czucia i zakresu ruchu oraz zmniejszenie bólu w prawej kończynie dolnej sięgającego do stopy. Przywróciliśmy przepływ do pomostu udowo-podkolanowego, jak również do tętnicy profunda, która jest jedynym dopływem do prawej kończyny dolnej, łagodząc w ten sposób CLI i ostatecznie powodując poprawę objawów. Pacjent nie miał już ostrego niedokrwienia kończyny dolnej, osiągając w ten sposób pożądany przez nas efekt kliniczny. Na koniec skoncentrowaliśmy się na zwężeniu napływowym w lewej tętnicy biodrowej wspólnej, które zostało udrożnione za pomocą stentu rozprężalnego balonem 8 X 27 mm, po czym uzyskano ostateczne obrazy angiograficzne (ryc. 12 i 13). Dwa miejsca dostępu w pomostach omijających zamknięto za pomocą urządzenia zamykającego Mynx 6/7-F (Cardinal Health) bez żadnych komplikacji związanych z krwawieniem. Pod koniec zabiegu pacjent miał sygnał dopplerowski do prawej tętnicy grzbietowej stopy i tętnicy piszczelowej tylnej i został wypisany do domu 48 godzin później. Pacjent był widziany miesiąc później jako ambulatoryjny, ambulatoryjny wolny od bólu spoczynkowego bez symptomów.
KONKLUZJA
Traktowanie napływowego ACLI z technikami wewnątrznaczyniowymi jest złożone, które często wymaga unikalnych planów i metodologii. Jedną z początkowych przeszkód może być określenie odpowiedniej lokalizacji miejsca dostępu, co może być szczególnie trudne u pacjentów ze złożoną, istniejącą wcześniej PAD i bypassami. Leczący interwencjonista naczyniowy musi mieć otwarty umysł do unikalnych lokalizacji dostępu i myśleć „poza tętnicą” kiedy bypassy są zaangażowane w ACLI.
John A. Phillips, MD, jest kardiologiem interwencyjnym z OhioHealth Heart & Vascular Physicians w Columbus, Ohio. Ujawnił, że jest płatnym konsultantem i znajduje się w biurze prelegentów firm Cook Medical i Boston Scientific. Z dr. Phillipsem można się skontaktować pod adresem [email protected].