Case report
70-letni mężczyzna z cukrzycą typu 2, który był leczony metforminą 850 mg dwa razy na dobę i glimepirydem 2 mg raz na dobę, został przyjęty na intensywną terapię po umyślnym zażyciu zbyt dużej dawki metforminy wynoszącej 63 g. W tabeli przedstawiono wyniki badań laboratoryjnych wykonanych podczas przyjęcia. Chory nie miał znanych powikłań mikro- i makronaczyniowych oraz innych chorób współistniejących poza łagodnym nadciśnieniem tętniczym, które było leczone tiazydami i ramiprilem. W wywiadzie nie odnotowano nadużywania alkoholu w ostatnim czasie. Po powrocie do zdrowia pacjent potwierdził, że nie przyjmował innych substancji toksycznych ani nie przedawkował innych leków.
Przy przyjęciu był nieprzytomny i hiperwentylujący. Jego ciśnienie krwi wynosiło 160/70, tętno 110. Był w stanie hipoglikemii; glukoza 0,4 mmol/l, mleczan w surowicy 17,7 mmol/l, pH 7,08, pCO2 3,6, pO2 12,0, wodorowęglan 9,2 mmol/l, kreatynina 206 μmol/l. Nie oznaczono stężenia metforminy. Stężenie metforminy nie było oznaczane.
Wstępnie choremu podano dożylnie 50 ml 20% glukozy, a następnie zastosowano izotoniczny wlew glukozy 500 ml/godz. oraz insulinę 6 j./godz. Kwasicę początkowo leczono 400 meq. wodorowęglanu sodu i izotonicznym chlorkiem sodowo-potasowym 250 ml/godz. W związku z podejrzeniem, że mógł zostać przyjęty również acetaminofen, podano dożylnie N-acetylocysteinę. Po leczeniu przez 1 godzinę pH nadal wynosiło 7,04, stężenie glukozy we krwi 11-15 mmol/l, kontynuowano podawanie insuliny w dawce 8 j./godz. Mleczany wzrosły do 21,4 mmol/l. Temperatura ciała spadła do 34,7°, w związku z czym pacjent był ogrzewany zewnętrznie, aby utrzymać temperaturę ciała na poziomie 37°. Ze względu na spadające ciśnienie tętnicze podawano dopaminę w dawkach 3-7 μg/kg/min.
Ponieważ stan chorego nie poprawiał się, a kwasica mleczanowa pogarszała się, zastosowano u niego hemodializę przez 6 h z użyciem buforu wodorowęglanowo-sodowego, co spowodowało normalizację stężenia mleczanów i pH w surowicy (tab. 1). Pacjent pozostawał na oddziale intensywnej terapii, a pH i mleczany śledzono po zaprzestaniu hemodializy, jednak nie obserwowano zmian.
Wystąpiło przemijające zaburzenie czynności nerek. Dwa miesiące przed zatruciem pacjent miał prawidłową czynność nerek z poziomem kreatyniny 136 mmol/l, przy przyjęciu kreatynina wynosiła 206 mmol/l, po hemodializie kreatynina uległa normalizacji do 122 mmol/l, a 7 dni później poziom kreatyniny pozostał stabilny. Nie zaobserwowano zmian w czynności wątroby.
Próby samobójcze z zastosowaniem doustnych środków hipoglikemizujących są rzadkie. U opisywanego pacjenta doszło do przedawkowania metforminy w ilości 63 g, co jest największą ilością opisywaną w literaturze medycznej. Rozwinęła się u niego głęboka kwasica mleczanowa, która była oporna na leczenie wodorowęglanem, glukozą i insuliną. Stosowanie wodorowęglanów jest powszechnie akceptowane, ale nie ma jednoznacznych dowodów na poprawę wyników leczenia kwasicy mleczanowej. Powszechnie zalecane jest również stosowanie insuliny i glukozy, ale brak jest jednoznacznych dowodów na poparcie tego stosowania. Hemodializa wodorowęglanowa w leczeniu kwasicy mleczanowej związanej z metforminą okazała się skuteczna w usuwaniu mleczanów i normalizacji pH (Heaney et al. 1997). Stwierdzono również, że hemodializa wodorowęglanowa zwiększa eliminację metforminy (Lalau i wsp. 1987). Śmiertelność w przypadku kwasicy mleczanowej wywołanej biguanidami wynosi 50-80%. Nawet u pacjentów leczonych hemodializą odnotowano śmiertelny wynik kwasicy mleczanowej związanej z metforminą (Barrueto et al. 2002). Biodostępność metforminy może zmniejszać się wraz ze wzrostem dawki (Scheen 1996), co mogło wpłynąć na poprawę wyników leczenia w opisywanym przypadku. Dializę rozpoczęto około 9 godzin po spożyciu i kontynuowano przez 6 godzin, okres półtrwania metforminy może wynosić do 9,5 godziny (Sambol i wsp. 1996), dlatego leczenie dializą prawdopodobnie przyniosło korzyści zarówno poprzez korektę kwasicy, jak i poprzez aktywne usuwanie metforminy (Lalau i wsp. 1987) z krążenia. Towarzysząca N-acetylocysteina została podana jedynie przy podejrzeniu zatrucia acetaminofenem i nie ma znanej roli w zatruciu metforminą. Opisane leczenie nie różniło się od wcześniejszych opisów przypadków zatrucia metforminą (Teale i wsp. 1998)
Podsumowując, skuteczne leczenie bardzo dużego przedawkowania metforminy (63 g) obejmowało podtrzymanie ciśnienia tętniczego, zadbanie o towarzyszącą hipotermię poprzez aktywne ogrzewanie oraz, co prawdopodobnie najważniejsze, zastosowanie hemodializy wodorowęglanowej w celu korekcji kwasicy.