Abstract
Odontoma reprezentują najczęstszy typ łagodnych guzów odontogennych szczęk wśród pacjentów poniżej 20 roku życia. Guzy te zbudowane są ze szkliwa, zębiny, cementu i tkanki miazgowej. Zgodnie z klasyfikacją Światowej Organizacji Zdrowia wyróżnia się dwa typy odontoma: odontoma complex i odontoma compound. W odontoma complex wszystkie tkanki zęba są uformowane, ale występują bez zorganizowanej struktury. W odontoma złożonych wszystkie tkanki zęba są ułożone w liczne struktury przypominające zęby, zwane zębodołami. Złożone odontoma są często związane z zatrzymanymi sąsiednimi zębami stałymi, a ich chirurgiczne usunięcie stanowi najlepszą opcję terapeutyczną. Przedstawiono przypadek 20-letniego mężczyzny z odontomą złożoną związaną z zatrzymanym kłem szczęki. Przyjęto minimalnie inwazyjną technikę chirurgiczną w celu usunięcia jak najmniejszej ilości tkanki kostnej.
1. Wstęp
Według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia z 2005 roku odontoma jest łagodnym nowotworem odontogennym młodego wieku. Mimo to odontoma są klinicznie uważane za twory guzopodobne (hamartoma tkanek zęba) lub anomalie rozwojowe, a nie prawdziwe nowotwory odontogenne. Opisywane są dwa główne typy odontoma: (a) odontoma złożona, amorficzny i bezładny wzór zwapniałych tkanek zęba, i (b) odontoma złożona, wiele miniaturowych lub rudymentarnych zębów . Złożony odontoma wykazuje predylekcję do przedniej szczęki (61%), podczas gdy tylko 34% złożonych odontoma występuje w tej okolicy; typ złożony wykazuje predylekcję do tylnej szczęki (59%) i wreszcie do okolicy przedtrzonowej (7%). Oba warianty zbudowane są ze wszystkich tkanek zęba, takich jak szkliwo, zębina, cement i miazga .
Złożone odontoma mają liczne struktury zębopodobne (o zmienionej wielkości i kształcie) znane jako zębodoły. W ocenie rentgenowskiej przyzębiaki złożone pojawiają się jako dobrze odgraniczone zmiany z radiotransparentnym halo zawierającym radiodensyjne strefy, które reprezentują małe zębodoły, oddzielone włóknistymi przegrodami, podczas gdy w typach złożonych radiodensyjne elementy pojawiają się jako nieregularne i bezładne masy bez podobieństwa do struktur zębowych. Zmiany te są często związane z zatrzymanymi zębami stałymi. Impaktacja została zdefiniowana jako uniemożliwienie wyrzynania się zęba w oczekiwanym czasie do normalnej pozycji czynnościowej z powodu obecności przeszkody lub przyczyn o różnym charakterze. We wszystkich przypadkach usunięcie chirurgiczne stanowi najlepszą opcję terapeutyczną, a rokowanie po leczeniu jest bardzo korzystne, z bardzo niską częstością nawrotów. Celem tego opisu przypadku jest opisanie minimalnie inwazyjnej procedury chirurgicznej w celu usunięcia odontoma złożonego zlokalizowanego w przedszczęce, związanego z niewyrżniętym stałym kłem szczęki. Celem tej techniki jest zachowanie jak największej ilości otaczającej tkanki kostnej, aby ułatwić gojenie i zmniejszyć dyskomfort pacjenta w okresie pooperacyjnym.
2. Opis przypadku
Dwudziestoletni mężczyzna w pozornie dobrym stanie zdrowia został skierowany do Oddziału Kliniki Odontostomatologicznej, Wydziału Nauk Jamy Ustnej i Szczękowo-Twarzowych (Uniwersytet „Sapienza” w Rzymie, Włochy) przez swojego ortodontę z powodu braku prawego górnego stałego kła. Badany nie miał znaczącej historii medycznej i nie zgłaszał urazów ani infekcji jamy ustnej. Badanie wewnątrzustne wykazało obecność pierwotnego prawego kła w fizjologicznym okresie wyrzynania, co oznaczało brak zgodności między wiekiem chronologicznym a wiekiem zębowym (ryc. 1(a) i 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Badanie radiograficzne (zdjęcie panoramiczne) wykazało liczne struktury radioprzezierne zgodne z tymczasowym rozpoznaniem odontoma złożonego oraz niewzniesionego prawego kła w pozycji mezjalnej (Rycina 2).
W celu określenia rozległości zmiany i topografii anatomicznej wykonano tomografię komputerową (CT) z programem Dentascan (Siemens Rs Somaton Volume Zoom Kv 120 mA 140; Siemens, Erlangen, Niemcy), uwidaczniając niewyrżnięty ząb stały ustawiony oralnie w stosunku do odontoma (Ryc. 3(a) i 3(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
W porozumieniu z pacjentem i jego ortodontą zaplanowano chirurgiczne usunięcie odontoma i związanego z nim zatrzymanego kła. Pacjent otrzymał pojedynczą dawkę 2 g amoksycyliny i kwasu klawulanowego na 1 h przed zabiegiem. Operację przeprowadzono w znieczuleniu miejscowym (2% mepiwakaina z epinefryną 1 : 100 000). Wytrawiono i uniesiono płat śluzówkowo-okostnowy, a następnie usunięto kość po stronie przedsionkowej za pomocą ręcznego wiertła stomatologicznego o niskiej prędkości obrotowej i wiertła z węglika spiekanego aż do odsłonięcia korony stałego kła (Ryc. 4). Po oddzieleniu korony od korzenia za pomocą wiertła ręcznego o dużej prędkości obrotowej i wiertła diamentowego dokonano ekstrakcji zęba wraz z torebką stawową (Ryc. 5(a) i 5(b)). Wykonano również ekstrakcję kła mlecznego (Ryc. 6). Drugi płat wykonano po stronie przedsionkowej w celu ekstrakcji pojedynczych struktur odontoma (Ryc. 7). Ranę starannie przepłukiwano roztworem fizjologicznym i oczyszczano jałowym opatrunkiem; płat repozycjonowano i zaszyto szwem wchłanialnym 3.0 (Vicryl, Johnson & Johnson, Sint-Stevens-Woluwe, Belgia) (Rycina 8).
(a)
(b)
(a)
(b)
Badanie histologiczne potwierdziło rozpoznanie kliniczne i radiologiczne odontoma złożonego.
Okres pooperacyjny był bez powikłań. W leczeniu pooperacyjnym stosowano amoksycylinę i kwas klawulanowy (1 g dwa razy dziennie przez 5 dni), paracetamol (500 mg dwa razy dziennie przez 2 dni, a następnie według potrzeb) oraz spray z chlorheksydyny diglukonianu (CHX, 0,2%).
Pacjent został skierowany do ortodonty w celu kontynuacji leczenia, a następnie zabieg chirurgiczny zostanie zaprogramowany na wszczepienie implantu.
Po 2 latach zaplanowano rehabilitację implantologiczną: implant (implant BioHorizons, BioHorizons Inc, Birmingham, Alabama) i zastosowano tradycyjny dwustopniowy protokół obciążania. Radiogramy przedsionkowe wykonane w momencie wszczepiania implantu nie wykazały żadnych oznak nawrotu ani powikłań w miejscu zabiegu chirurgicznego (Ryc. 9). Po trzech miesiącach zostanie wykonana ostateczna odbudowa protetyczna z zastosowaniem cementowanej korony porcelanowej z wtopioną metalową pojedynczą jednostką.
Potwierdzamy, że zapoznaliśmy się z Deklaracją Helsińską i postępowaliśmy zgodnie z wytycznymi dotyczącymi tego raportu.
3. Dyskusja
Termin „odontoma” został wprowadzony przez Paula Broca w 1867 roku w celu opisania „guzów powstałych w wyniku przerostu przejściowych lub całkowitych tkanek zęba.” Odontoma są zmianami śródkostnymi zlokalizowanymi głównie w przedniej części szczęki i przedniej części żuchwy, chociaż opisywano również zmiany zlokalizowane w tkankach miękkich dziąseł. Większość odontoma przebiega bezobjawowo, choć rzadko obserwuje się obrzęk, ból, stany ropne, rozrost kości i przemieszczenie zębów. Ich patogeneza jest związana z wieloma przyczynami, w tym z urazami w okresie uzębienia pierwotnego, anomaliami dziedzicznymi, takimi jak zespół Gardnera, zespół Hermanna i zespół nerwiaka podstawnokomórkowego, nadaktywnością odontoblastyczną lub zmianami genetycznymi odpowiedzialnymi za kontrolę rozwoju zębów. Rozwój odontoma jest często związany z brakiem erupcji zębów stałych, impaktem i opóźnionym wyrzynaniem się zębów pierwotnych. W opisywanym przypadku obecność odontoma uniemożliwiła fizjologiczną erupcję stałego kła szczękowego. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa pacjent nie odczuwał bólu, ale patogeneza zmiany była nieznana: nie odnotowano wcześniejszych epizodów urazowych lub infekcyjnych, a wywiad lekarski był negatywny.
Leczeniem z wyboru w przypadku złożonych odontoma jest chirurgiczne usunięcie, a następnie analiza histopatologiczna w celu potwierdzenia rozpoznania. Według danych z piśmiennictwa optymalne postępowanie z zębem zatrzymanym powinno umożliwić jego zachowanie i repozycję w łuku zębowym. Z drugiej strony, często zdarza się, że zęby zatrzymane są usuwane jednocześnie z odontomą. W tym przypadku kła stałego nie można było odzyskać i dlatego został on usunięty razem z przyzębiem złożonym w celu rehabilitacji pacjenta za pomocą protezy opartej na implantach.
W tym przypadku usunięcie przyzębia nastąpiło po ekstrakcji kła mlecznego i stałego. Trudność chirurgiczna wynikała z konieczności zastosowania techniki jak najbardziej zachowawczej w przewidywaniu późniejszej interwencji, jaką było wszczepienie implantu. Z tego powodu zminimalizowano usunięcie tkanki kostnej wokół rany, komplikując tym samym chirurgiczne etapy usuwania zmiany i zębów.
Staranna ocena za pomocą zdjęć panoramicznych i tomografii komputerowej Dentascan wykazała policzkowe położenie stałego kła w stosunku do odontoma. Z tego powodu wybrano podwójny dostęp, tworząc dwie małe szczeliny kostne za pomocą ręcznego wiertła stomatologicznego o niskiej prędkości obrotowej i wiertła z węglika spiekanego, aby wydobyć elementy z dwóch różnych małych miejsc zamiast jednego dużego. To konserwatywne podejście pozwoliło na oszczędzenie cennego grzbietu kostnego i uniknięcie tworzenia się ubytków tkankowych; dlatego nie było konieczności stosowania materiałów wypełniających ani wykonywania zabiegów sterowanej regeneracji kości, w przeciwieństwie do innych przypadków opisywanych w piśmiennictwie.
Na koniec wykonano analizę histologiczną w celu potwierdzenia rozpoznania odontoma.
Podsumowując, obecność odontoma w połączeniu z zatrzymanym kłem wymaga wczesnej diagnozy i leczenia chirurgicznego. Dokładna wiedza i doskonała ocena dokumentacji rentgenowskiej są niezbędne do właściwego rozstrzygnięcia każdego przypadku klinicznego. Zalecane jest zastosowanie zachowawczego podejścia chirurgicznego, aby zachować tkanki zęba i uzyskać optymalne gojenie tkanek. Ocena histologiczna jest konieczna w celu potwierdzenia prawidłowego rozpoznania odontoma.
Zgoda
Od rodziców pacjenta uzyskano pisemną świadomą zgodę na publikację tego opisu przypadku i wszelkich towarzyszących mu zdjęć.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie mają konkurencyjnych interesów.