Stage II colon cancer

Introduction

Colorectal cancer (CRC) is the third commonest cancer in the Western world, with an estimated 142,570 cases diagnosed in the US in 2010 (SEER database: http://seer.cancer.gov). Na całym świecie każdego roku rozpoznaje się około 1,23 miliona nowych przypadków, a w 2008 roku z powodu CRC zmarło 608 000 osób (1). Ogólnie rzecz biorąc, jedna czwarta przypadków jest w stadium II, co oznacza, że guz naruszył mięśniówkę (T3) i może zaatakować sąsiednie narządy (T4), ale nie rozprzestrzenił się na drenujące węzły chłonne lub odległe miejsca (Tabela 1). Odsetek ten różni się jednak w zależności od umiejscowienia nowotworu, ponieważ prawie jedna trzecia raków jelita grubego jest w stadium II w porównaniu z nieco ponad jedną piątą raków odbytnicy (baza danych SEER: http://seer.cancer.gov). CRC w stadium II jest chorobą heterogenną zarówno pod względem klinicznym, jak i biologicznym. Na przykład ryzyko nawrotu choroby po resekcji niestabilnej mikrosatelitarnie zmiany T3 może wynosić mniej niż 10%, podczas gdy u pacjenta poddanego operacji z powodu guza T4, posiadającego zdolność naprawy niedopasowania, ryzyko nawrotu choroby może przekraczać 50%. Nadreprezentacja niestabilności mikrosatelitarnej w guzach w stadium II w porównaniu z CRC ogółem ilustruje również zmienność biologii CRC w różnych stadiach choroby. W świetle tej heterogenności nie jest zaskoczeniem, że korzyści z adiuwantowej chemioterapii w II stopniu zaawansowania CRC różnią się znacznie w zależności od klasycznych cech histopatologicznych i molekularnych guza.

Tabela 1 Staging of colorectal cancer
Full Table

W tym przeglądzie przedstawiamy zaktualizowane podsumowanie diagnostyki i stagingu, analizy patologicznej i postępowania terapeutycznego w II stopniu zaawansowania CRC. Nasze rozważania ograniczamy do nowotworów okrężnicy (około 2/3 ogółu), ponieważ postępowanie w rakach odbytnicy różni się zasadniczo i jest omówione w innym miejscu tego numeru. Oprócz przedstawienia wstępu dotyczącego raka jelita grubego w II stopniu zaawansowania skupiamy się szczególnie na rozwijającej się roli biomarkerów w przewidywaniu ryzyka nawrotu choroby i podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia adiuwantowego.

Diagnostyka i ocena zaawansowania CRC

W przypadku braku badań przesiewowych CRC jest zwykle rozpoznawany po wystąpieniu objawów guza pierwotnego lub przerzutów. Analizy populacyjne wykazały, że około jedna czwarta wszystkich raków jelita grubego w populacji nieobjętej badaniami przesiewowymi jest w stadium II. Co ciekawe, choć można by przypuszczać, że wprowadzenie badań przesiewowych spowodowałoby wzrost odsetka nowotworów w II stopniu zaawansowania, nie miało to miejsca w kilku badaniach przesiewowych (1-3), w których migracja stopnia zaawansowania po wprowadzeniu testów na krew utajoną w kale przejawiała się głównie jako wzrost liczby zachorowań w I stopniu zaawansowania i zmniejszenie liczby zachorowań w IV stopniu zaawansowania. W związku z tym powszechne wprowadzenie badań przesiewowych może nie spowodować istotnej zmiany w częstości występowania II stadium CRC.

Podczas gdy chirurgiczna resekcja większości nowotworów jelita grubego w II stadium zaawansowania za pomocą operacji otwartej lub laparoskopowej jest prosta, postępowanie w przypadku nowotworów T4 zajmujących sąsiednie struktury stanowi większe wyzwanie. Rola badań obrazowych w przewidywaniu możliwości resekcji znacznie wzrosła w ostatnich latach, a w naszym oddziale rozważa się zastosowanie przedoperacyjnej chemioterapii w celu ułatwienia operacji u chorych z zaawansowanymi zmianami T4.

Po resekcji dokładna ocena patologiczna jest niezbędna do potwierdzenia rozpoznania choroby w II stopniu zaawansowania, z badaniem co najmniej 12 węzłów chłonnych zalecanym przez wytyczne konsensusu (4), chociaż dowody sugerują, że rokowanie w II stopniu zaawansowania choroby poprawia się w zależności od liczby analizowanych węzłów – co sugeruje, że część pacjentów z utajonymi przerzutami węzłowymi jest niedostatecznie oceniana przez suboptymalną ocenę patologiczną (5-8). Zakres inwazji guza jest również istotny dla dalszego postępowania, podobnie jak obecność lub brak niestabilności mikrosatelitarnej (MSI) (omówione poniżej). Inne cechy patologiczne powszechnie sugerowane jako mające znaczenie prognostyczne, ale w niektórych przypadkach niepotwierdzone, to inwazja naczyniowa guza i stopień zaawansowania. Chociaż w codziennej praktyce patolog często uznaje te czynniki za oczywiste, jego rola w ich określaniu ma zasadnicze znaczenie dla dalszego postępowania z pacjentem.

Biologia II stadium raka jelita grubego

Chociaż istnieją podobieństwa z innymi stadiami CRC, istnieją również znaczące różnice między II stadium raka jelita grubego a innymi stadiami choroby. Najbardziej znaną z nich jest wysoka częstość występowania MSI w II stopniu zaawansowania raka jelita grubego, obecna w 15% przypadków ogółem i w około 25% prawostronnych guzów, w porównaniu z częstością 14 w III stopniu zaawansowania raka jelita grubego i 4% w chorobie przerzutowej (9). Białka naprawy niedopasowania są wymagane do nadzoru nowo syntetyzowanej nici DNA po replikacji, gdzie służą do rozpoznawania błędnie sparowanych zasad, małych insercji i delecji włączonych przez polimerazy DNA (10). Mutacja w linii zarodkowej genów naprawy niedopasowania MLH1, MSH2, MSH6 lub PMS2 powoduje zespół Lyncha (znany również jako dziedziczny niepolipowaty rak jelita grubego – HNPCC), związany z wczesnym wystąpieniem raka okrężnicy i endometrium, oprócz nowotworów jajnika, żołądka, jelita cienkiego, trzustki i innych miejsc (11,12). Defekt funkcji naprawy niedopasowania w sporadycznym raku okrężnicy jest często spowodowany mutacją MSH6, MSH2 lub epigenetycznym wyciszeniem MLH1 przez metylację promotora (12). Zarówno w nowotworach dziedzicznych, jak i sporadycznych, nieprawidłowa funkcja naprawy niedopasowania prowadzi do nienaprawiania defektów spowodowanych poślizgiem polimeraz DNA w mikrosatelitach – krótkich tandemowych powtórzeniach DNA – oraz mutacji punktowych, co skutkuje charakterystycznym fenotypem molekularnym niestabilności mikrosatelitarnej (MSI) i mutacjami supresorów nowotworu TGFβR2, IGF2R, BAX i PTEN oraz onkogenu BRAF (12-15). Guzy o wysokim MSI są często zlokalizowane proksymalnie w stosunku do zgięcia śledzionowego, słabo zróżnicowane i wykazują wyraźny naciek limfocytarny (12). Potwierdzenie niestabilności mikrosatelitarnej guza może być wykonane albo metodą PCR – poprzez wykazanie niestabilności co najmniej 2 z 5 badanych markerów mikrosatelitarnych – albo metodą immunohistochemii (IHC) dla białek naprawy niedopasowania, ponieważ brak barwienia wykazuje doskonałą zgodność ze statusem MSI-high (16,17). Zaleca się badanie MSI w raku jelita grubego w II stopniu zaawansowania, a szczególnie w guzach T3, ponieważ ma to ważne implikacje prognostyczne i terapeutyczne, jak omówiono poniżej.

Chemioterapia adiuwantowa w raku jelita grubego w II stopniu zaawansowania

Ale korzyści z adiuwantowej chemioterapii 5-fluorouracylem (FU) po resekcji choroby w III stopniu zaawansowania są dobrze znane od ponad dwóch dekad, rola chemioterapii pooperacyjnej w chorobie w II stopniu zaawansowania pozostawała niejasna do czasu opublikowania badania QUASAR. W badaniu tym randomizowano 3239 pacjentów po resekcji CRC, z których 90% miało II stopień zaawansowania choroby, do adiuwantowej chemioterapii z FU i kwasem folinowym (n=1 622) lub do obserwacji (n=1 617). Po medianie obserwacji wynoszącej 5,5 roku, odsetek nawrotów w ramieniu chemioterapii był o 20% niższy niż w ramieniu obserwacji, co przekłada się na bezwzględne zmniejszenie ryzyka nawrotu o 3,6% (P=0,04) (18). To jednoznaczne wykazanie korzyści z adiuwantowej chemioterapii w II stopniu zaawansowania raka jelita grubego jest poparte innymi analizami (19-22) i oznacza, że świadoma dyskusja na temat ryzyka i korzyści z leczenia jest niezbędna u sprawnych pacjentów po operacji. W badaniu MOSAIC wykazano, że dodanie oksaliplatyny do FU poprawia przeżycie wolne od nawrotu po operacji w III stopniu zaawansowania choroby, aczkolwiek kosztem większej toksyczności (23). Jednak późniejsze dane z tego badania wskazują, że chociaż przełożyło się to na korzyść w postaci 6-letniego przeżycia po zastosowaniu terapii skojarzonej w przypadku choroby w stadium III, to nie stwierdzono korzyści w przypadku raka w stadium II (24). W związku z tym oksaliplatyna nie może być rutynowo zalecana do stosowania jako terapia adiuwantowa w II stopniu zaawansowania raka jelita grubego.

Biomarkery w II stopniu zaawansowania CRC

W związku ze skromną ogólną korzyścią z chemioterapii adiuwantowej w II stopniu zaawansowania raka jelita grubego podjęto próby ograniczenia jej stosowania do pacjentów z chorobą wysokiego ryzyka, wychodząc z założenia, że tacy pacjenci najprawdopodobniej odniosą największe korzyści z terapii. Kryteria stosowane do identyfikacji „złych czynników prognostycznych” – T4 pierwotny, wysoki stopień zaawansowania, inwazja limfowaskularna itp. – zostały na ogół zidentyfikowane na podstawie retrospektywnej analizy podgrup i chociaż znaczenie prognostyczne T4 pierwotnego jest dobrze znane (25), większość innych czynników nie została zweryfikowana prospektywnie. W istocie, jeśli wziąć pod uwagę jakość danych wyjściowych, zastanawiające jest, że niektóre z tych cech zyskały popularność w praktyce klinicznej i zostały włączone do wytycznych dotyczących leczenia choroby w stadium II. Jednakże, ostatnie wysokiej jakości dane z analizy molekularnej dużych prospektywnych badań klinicznych wyraźnie wykazały znaczenie prognostyczne niestabilności mikrosatelitarnej guza i zasugerowały, że analiza profili ekspresji genów guza może pomóc w podjęciu decyzji o leczeniu w niektórych przypadkach raka jelita grubego.

Znaczenie prognostyczne niestabilności mikrosatelitarnej (MSI)

Choć znaczenie prognostyczne MSI było wcześniej niejasne, dane z kilku dużych randomizowanych badań klinicznych (RCT) (9,26-30) oraz metaanaliza (31) dowiodły niezbicie, że obecność MSI w guzie wiąże się z korzystnym wynikiem. Metaanaliza obejmująca 7 642 pacjentów, z których 1 277 miało guzy MSI, wykazała, że współczynnik zagrożenia zgonem wynosił 0,65 (95% CI, 0,59 do 0,71) dla pacjentów z guzami MSI w porównaniu z pacjentami z chorobą stabilną mikrosatelitarnie (MSS) (31). Nawet pomijając sugestię, że MSI może przewidywać brak korzyści z adiuwantowej chemioterapii (31), pacjenci z T3 MSI guza pierwotnego i guza mają wystarczająco niskie ryzyko nawrotu, aby oznaczać, że jakakolwiek korzyść z pooperacyjnej chemioterapii jest minimalna, a zatem można tym pacjentom oszczędzić leczenia. Co ciekawe, połączenie raka pierwotnego T4 i MSI jest rzadkie – około 2% przypadków raka jelita grubego w II stopniu zaawansowania – i wydaje się mieć podobne rokowanie do raka pierwotnego T3 i choroby MSS, chociaż istnieje duży stopień niepewności w tej ocenie. W związku z tym u chorych z tej grupy należy rozważyć zastosowanie chemioterapii adjuwantowej. Mechanizmy leżące u podstaw korzystnych wyników leczenia nowotworów o wysokim MSI są obecnie niejasne, ale mogą wynikać z przeciwnowotworowej odpowiedzi immunologicznej (32) lub zmniejszonej żywotności związanej z hipermutacją w guzach (33). Dane dotyczące przydatności chemioterapii adjuwantowej dla większości pacjentów (85%) z guzami MSS są niewystarczająco silne, aby zmienić szacowaną korzyść z badania QUASAR (18). Proponowany algorytm leczenia, uwzględniający stopień zaawansowania nowotworu i status naprawy niedopasowania, przedstawiono na rycinie 1.

Rycina 1 Proponowany algorytm postępowania w raku jelita grubego w II stopniu zaawansowania. Algorytm ten uwzględnia konwencjonalne i molekularne cechy prognostyczne w celu ukierunkowania postępowania. Pacjenci z pierwotnym T4 mają wysokie ryzyko nawrotu i należy u nich rozważyć zastosowanie chemioterapii adiuwantowej. Pacjenci z pierwotnym T3 i niestabilnością mikrosatelitarną guza (MSI) mają doskonałe rokowanie i można im oszczędzić leczenia. Chorzy ze stabilnymi mikrosatelitarnie guzami pierwotnymi T3 są kandydatami do oceny nawrotu, aby przewidzieć ryzyko nawrotu i prawdopodobne korzyści z chemioterapii

Prognostyczne sygnatury genowe

Jako próba poprawy użyteczności konwencjonalnych cech kliniczno-patologicznych do prognozowania w raku jelita grubego w II stopniu zaawansowania, powstała transatlantycka współpraca pomiędzy QUASAR i NSABP Trials Groups, Cleveland Clinic i Genomic Health. Celem tej współpracy było zbadanie, czy poziomy ekspresji RNA guza mogą służyć do poprawy konwencjonalnych parametrów klasyfikacji ryzyka nawrotu choroby. Badanie rozwojowe obejmowało 1 851 pacjentów zrekrutowanych do badań klinicznych NSABP C-01/C-02/C-04/C-06 oraz kohortę nieleczonych pacjentów z kliniki w Cleveland (34). RNA ekstrahowano z bloków nowotworowych utrwalonych w formalinie, osadzonych w parafinie (FFPE), a ekspresję genów oceniano ilościowo metodą RT-PCR. Wielowariantowa analiza korelacji ekspresji 761 genów kandydujących z przeżyciem wolnym od nawrotu (RFS), przeżyciem wolnym od choroby (DFS) i przeżyciem całkowitym (OS), skorygowanym o stopień zaawansowania, stopień, liczbę zbadanych węzłów chłonnych i status MSI, dała 18 genów informacyjnych (7 genów prognostycznych, 6 genów przewidujących korzyść z FU i 5 wewnętrznych genów referencyjnych do normalizacji), które zostały wykorzystane do wygenerowania oddzielnych prognostycznych sygnatur nawrotu i predykcyjnych sygnatur leczenia. Użyteczność tych wyników ekspresji genów została następnie zbadana u 1436 pacjentów z medianą obserwacji 6,6 lat z badania QUASAR (35). W analizie jednoczynnikowej, skala nawrotów przewidywała ryzyko nawrotu (hazard ratio/25 jednostek =1,58; 95% CI, 1,15 do 2,15; P=0,004), DFS (P=0,01) i OS (P=0,04). Ryzyko nawrotu wzrastało wraz z rosnącą punktacją za nawrót, z 3-letnimi nawrotami wynoszącymi 12, 18 i 22% w uprzednio zdefiniowanych grupach niskiego, pośredniego i wysokiego ryzyka nawrotu (ryc. 2). W analizach wieloczynnikowych, wynik punktowy nawrotu zachował znaczenie prognostyczne (P=0,008) po skorygowaniu o stopień zaawansowania guza pierwotnego, liczbę zbadanych węzłów chłonnych, status MSI, stopień zaawansowania guza i inwazję limfowaskularną guza. Jednakże, wynik leczenia nie przewidział korzyści z chemioterapii (P=0,19) (35). Tak więc ciągła punktacja nawrotu jest w stanie poprawić ocenę ryzyka nawrotu i może być szczególnie przydatna w większości (76%) przypadków raka jelita grubego w II stopniu zaawansowania z guzami T3 MSS, jak pokazano na rycinie 2. W tej grupie punktacja nawrotów może być wykorzystana do segregacji osób o bardzo niskim ryzyku nawrotu, dla których bezwzględne korzyści z chemioterapii są zbyt małe, aby zalecać jej stosowanie, od osób o większym ryzyku, dla których 25-30% ryzyko nawrotu wiąże się z większą bezwzględną korzyścią z leczenia adiuwantowego – być może 5-6 punktów procentowych. W grupie pośredniego ryzyka można podjąć bardziej świadomą dyskusję między chorym a klinicystą na temat prawdopodobnych korzyści z chemioterapii adiuwantowej niż jest to obecnie możliwe. Zaletą oceny nawrotu jest wykorzystanie konwencjonalnego materiału patologicznego, w przeciwieństwie do rozwiązań alternatywnych, które wymagają mrożonej tkanki – nie pobieranej rutynowo w codziennej praktyce klinicznej. Istnieje nadzieja, że w przyszłości ulepszony wynik predykcyjny dla korzyści z chemioterapii dostarczy dodatkowych informacji, które mogą być wykorzystane do kierowania decyzjami dotyczącymi leczenia u pacjentów z rakiem jelita grubego w II stopniu zaawansowania.

Rycina 2 Ryzyko nawrotu raka jelita grubego w II stopniu zaawansowania w badaniu QUASAR w zależności od stadium nowotworu i wyniku nawrotu. Wynik nawrotu, stopień zaawansowania T i MSI guza są niezależnymi czynnikami predykcyjnymi ryzyka nawrotu. Przypadki nowotworów T4, MSI-high były rzadkie (2% wszystkich pacjentów) i miały szacowane ryzyko nawrotu w przybliżeniu takie jak nowotwory T3, MSS (z dużymi przedziałami ufności), i nie zostały uwzględnione na tej rycinie

Wnioski

W przybliżeniu jedna czwarta pacjentów z rakiem jelita grubego ma chorobę w stadium II, a w tej grupie istnieje znaczne zróżnicowanie cech kliniczno-patologicznych, biologii molekularnej i wyników pomiędzy przypadkami. Rokowanie waha się od doskonałego wyniku związanego z MSI T3 primary do ryzyka nawrotu >50% dla MSS T4 primary prezentującego się z niedrożnością jelit. W związku z tym, jak staraliśmy się podkreślić w niniejszym przeglądzie, nie można zalecać jednego uniwersalnego podejścia, a decyzje dotyczące leczenia muszą być zindywidualizowane, oparte co najmniej na stadium zaawansowania nowotworu i statusie MSI. W części przypadków ocena nawrotu może dostarczyć więcej informacji na temat ryzyka nawrotu niż same konwencjonalne cechy kliniczno-patologiczne i pomóc w podejmowaniu decyzji. Trwające badania powinny wyjaśnić rolę dodatkowych markerów molekularnych w ocenie rokowania i prawdopodobieństwa korzyści z chemioterapii.

Podziękowania

Ujawnienie: Dr Rachel Midgley otrzymuje fundusze na badania od Genomic Health w odniesieniu do projektu poszukującego potencjalnej sygnatury ekspresji genów jako markera skuteczności terapeutycznej. Z wdzięcznością przyjmuje wsparcie od DH i HEFCE (UK) w formie osobistego stypendium oraz od Oxford Biomedical Research Council (BMRC). Dr Church przyznaje się do wsparcia ze strony oksfordzkiego BMRC. Profesor David Kerr otrzymał wcześniej fundusze na badania od Genomic Health w odniesieniu do projektu walidującego sygnaturę ekspresji genów dla prognozy raka jelita grubego.

1. Gill MD, Bramble MG, Rees CJ, et al. Comparison of screen-detected and interval colorectal cancers in the Bowel Cancer Screening Programme. Br J Cancer 2012;107:417-21.
2. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, et al. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996;348:1472-7.
3. Faivre J, Dancourt V, Lejeune C, et al. Reduction in colorectal cancer mortality by fecal occult blood screening in a French controlled study. Gastroenterology 2004;126:1674-80.
4. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 2001;93:583-96.
5. Choi HK, Law WL, Poon JT. The optimal number of lymph nodes examined in stage II colorectal cancer and its impact of on outcomes. BMC Cancer 2010;10:267.
6. Tepper JE, O’Connell MJ, Niedzwiecki D, et al. Impact of number of nodes retrieved on outcome in patients with rectal cancer. J Clin Oncol 2001;19:157-63.
7. Swanson RS, Compton CC, Stewart AK, et al. The prognosis of T3N0 colon cancer is dependent on the number of lymph nodes examined. Ann Surg Oncol 2003;10:65-71.
8. Tsai HL, Lu CY, Hsieh JS, et al. The prognostic significance of total lymph node harvest in patients with T2-4N0M0 colorectal cancer. J Gastrointest Surg 2007;11:660-5.
9. Bertagnolli MM, Redston M, Compton CC, et al. Microsatellite instability and loss of heterozygosity at chromosomal location 18q: prospective evaluation of biomarkers for stages II and III colon cancer–a study of CALGB 9581 and 89803. J Clin Oncol 2011;29:3153-62.
10. Kunkel TA, Erie DA. DNA mismatch repair. Annu Rev Biochem 2005;74:681-710.
11. Lynch HT, Boland CR, Gong G, et al. Phenotypic and genotypic heterogeneity in the Lynch syndrome: diagnostic, surveillance and management implications. Eur J Hum Genet 2006;14:390-402.
12. Boland CR, Goel A. Microsatellite instability in colorectal cancer. Gastroenterology 2010;138:2073-2087.e3.
13. Ionov Y, Peinado MA, Malkhosyan S, et al. Ubiquitous somatic mutations in simple repeated sequences reveal a new mechanism for colonic carcinogenesis. Nature 1993;363:558-61.
14. Rampino N, Yamamoto H, Ionov Y, et al. Somatic frameshift mutations in the BAX gene in colon cancers of the microsatellite mutator phenotype. Science 1997;275:967-9.
15. Thibodeau SN, Bren G, Schaid D. Microsatellite instability in cancer of the proximal colon. Science 1993;260:816-9.
16. Boland CR, Thibodeau SN, Hamilton SR, et al. A National Cancer Institute Workshop on Microsatellite Instability for cancer detection and familial predisposition: development of international criteria for the determination of microsatellite instability in colorectal cancer. Cancer Res 1998;58:5248-57.
17. Lindor NM, Burgart LJ, Leontovich O, et al. Immunohistochemistry versus microsatellite instability testing in phenotyping colorectal tumors. J Clin Oncol 2002;20:1043-8.
18. Quasar Collaborative Group, Gray R, Barnwell J, et al. Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectal cancer: a randomised study. Lancet 2007;370:2020-9.
19. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in B2 colon cancer. International Multicentre Pooled Analysis of B2 Colon Cancer Trials (IMPACT B2) Investigators. J Clin Oncol 1999;17:1356-63.
20. Figueredo A, Charette ML, Maroun J, et al. Adjuvant therapy for stage II colon cancer: a systematic review from the Cancer Care Ontario Program in evidence-based care’s gastrointestinal cancer disease site group. J Clin Oncol 2004;22:3395-407.
21. Gill S, Loprinzi CL, Sargent DJ, et al. Pooled analysis of fluorouracil-based adjuvant therapy for stage II and III colon cancer: who benefits and by how much? J Clin Oncol 2004;22:1797-806.
22. Mamounas E, Wieand S, Wolmark N, et al. Comparative efficacy of adjuvant chemotherapy in patients with Dukes’ B versus Dukes’ C colon cancer: results from four National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project adjuvant studies (C-01, C-02, C-03, and C-04). J Clin Oncol 1999;17:1349-55.
23. André T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2343-51.
24. André T, Boni C, Navarro M, et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 2009;27:3109-16.
25. O’Connell JB, Maggard MA, Ko CY. Colon cancer survival rates with the new American Joint Committee on Cancer sixth edition staging. J Natl Cancer Inst 2004;96:1420-5.
26. Roth AD, Tejpar S, Delorenzi M, et al. Prognostic role of KRAS and BRAF in stage II and III resected colon cancer: results of the translational study on the PETACC-3, EORTC 40993, SAKK 60-00 trial. J Clin Oncol 2010;28:466-74.
27. Roth AD, Delorenzi M, Tejpar S, et al. Integrated analysis of molecular and clinical prognostic factors in stage II/III colon cancer. J Natl Cancer Inst 2012;104:1635-46.
28. Halling KC, French AJ, McDonnell SK, et al. Microsatellite instability and 8p allelic imbalance in stage B2 and C colorectal cancers. J Natl Cancer Inst 1999;91:1295-303.
29. Sinicrope FA, Rego RL, Halling KC, et al. Prognostic impact of microsatellite instability and DNA ploidy in human colon carcinoma patients. Gastroenterology 2006;131:729-37.
30. Watanabe T, Wu TT, Catalano PJ, et al. Molecular predictors of survival after adjuvant chemotherapy for colon cancer. N Engl J Med 2001;344:1196-206.
31. Popat S, Hubner R, Houlston RS. Systematic review of microsatellite instability and colorectal cancer prognosis. J Clin Oncol 2005;23:609-18.
32. Dolcetti R, Viel A, Doglioni C, et al. High prevalence of activated intraepithelial cytotoxic T lymphocytes and increased neoplastic cell apoptosis in colorectal carcinomas with microsatellite instability. Am J Pathol 1999;154:1805-13.
33. Sankila R, Aaltonen LA, Järvinen HJ, et al. Better survival rates in patients with MLH1-associated hereditary colorectal cancer. Gastroenterology 1996;110:682-7.
34. O’Connell MJ, Lavery I, Yothers G, et al. Relationship between tumor gene expression and recurrence in four independent studies of patients with stage II/III colon cancer treated with surgery alone or surgery plus adjuvant fluorouracil plus leucovorin. J Clin Oncol 2010;28:3937-44.
35. Gray RG, Quirke P, Handley K, et al. Validation study of a quantitative multigene reverse transcriptase-polymerase chain reaction assay for assessment of recurrence risk in patients with stage II colon cancer. J Clin Oncol 2011;29:4611-9.

.