Spójrz na Ostatnie artykuły

Wprowadzenie

Ciągły pomiar ciśnienia krwi za pomocą plastikowych cewników został po raz pierwszy opisany przez Petersona w 1949 roku. Nieżylne cewniki tętnicze (AC) są powszechnie zakładane w okresie operacyjnym i w warunkach opieki krytycznej w celu zapewnienia ciągłego monitorowania hemodynamicznego i pobierania próbek krwi. Rocznie w Stanach Zjednoczonych zakłada się około 8 milionów AC, a około jedna trzecia wszystkich krytycznie chorych pacjentów w tym kraju otrzymuje AC. Pogląd, że wiedza na temat hemodynamiki „beat-to-beat” przełoży się na poprawę opieki nad pacjentem i wyników klinicznych, był szeroko rozpowszechniony wśród anestezjologów, dlatego też AC stały się standardem opieki w przypadku skomplikowanych operacji lub pacjentów o wysokiej próżni.
AC są rutynowo stosowane w przypadku operacji kardiochirurgicznych, neurochirurgicznych (takich jak tętniak mózgu) i niektórych typów pacjentów (takich jak niekontrolowane nadciśnienie, niestabilność hemodynamiczna lub wstrząs, przeszczepy wątroby). Podobnie, AC są zdecydowanie zbędne u zdrowych pacjentów poddawanych zabiegom o niewielkim lub umiarkowanym ryzyku, takim jak większość operacji okulistycznych. Istnieje jednak szeroka grupa pacjentów, u których AC można stosować lub unikać.

Potencjalne korzyści ze stosowania cewników tętniczych

Wskazaniem numer jeden do umieszczenia AC w okresie śródoperacyjnym jest ścisłe zarządzanie hemodynamiką, szczególnie w sytuacjach, w których spodziewane jest niedociśnienie i duże przesunięcia płynów. Dowody obserwacyjne wskazują na związek między hipotensją a zachorowalnością/śmiertelnością wśród pacjentów poddawanych operacjom niekardiologicznym. Na przykład, nawet krótkie okresy niedociśnienia, definiowanego jako średnie ciśnienie tętnicze poniżej 55 mmHg, wiążą się ze znacznym zwiększeniem ryzyka pooperacyjnego ostrego uszkodzenia nerek. Podobnie w dużym badaniu case-control przeprowadzonym przez Bijker i wsp. wykazano, że śródoperacyjne ciśnienie tętnicze niższe o 30% od wartości wyjściowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia pooperacyjnego udaru niedokrwiennego mózgu. Ponadto w wieloośrodkowym badaniu PeriOperative ISchemic Evaluation (POISE-1) wykazano związek między niedociśnieniem śródoperacyjnym a niekorzystnymi wynikami po zabiegach niekardiochirurgicznych, w tym śmiertelnością z wszystkich przyczyn i udarem mózgu w 30 dni po zabiegu. Autorzy sugerują, że hipotensja jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do tych niekorzystnych zdarzeń .

Poza dostępnymi danymi do ciągłego monitorowania hemodynamicznego, AC pozwala również na wielokrotne pobieranie próbek gazów z krwi tętniczej, badania laboratoryjne i badania krzepnięcia. AC jest zatem stosowany u pacjentów z istotnymi wymaganiami dotyczącymi respiratora, metabolizmu, elektrolitów i płynów/krwi. Pomiar ciśnień parcjalnych tlenu i dwutlenku węgla w tętnicach dostarcza cenniejszych informacji o stanie wymiany gazowej niż saturacja krwi tętniczej, zwłaszcza u pacjentów z ciężką chorobą płuc. Co więcej, zmienność fali tętniczej – zmienność ciśnienia tętniczego, zmienność ciśnienia skurczowego i analiza konturu pulsu – zmienność objętości skokowej pozwala przewidzieć reaktywność na płyny podczas resuscytacji płynami.

Potencjalne powikłania związane z cewnikami tętniczymi

Tętnica ramienna jest najczęstszym miejscem kaniulacji ze względu na łatwy dostęp i boczne krążenie ręki. Mniej preferowanymi miejscami kaniulacji tętnic są: tętnica udowa, pachowa, ramienna, grzbietowa, piszczelowa tylna, łokciowa. Tętnica udowa jest drugim co do częstości miejscem kaniulacji z uwagi na większe światło i bliższe odwzorowanie ciśnienia aortalnego. Kaniulacja tętnicy skroniowej powoduje poważne powikłania, takie jak embolizacja mózgu, ze względu na związek z tętnicą szyjną zewnętrzną. Szacuje się, że poważne powikłania związane z AC występują w mniej niż 1% przypadków; chociaż rzadko, ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że takie powikłania, jeśli powstają, mogą być poważne i prowadzić do znacznej szkody dla pacjenta.

Powikłania naczyniowe, zwłaszcza tymczasowa zakrzepowa okluzja tętnicy jest najczęstszym powikłaniem, z częstością występowania od 1,5% do 35%, i jest wtórna do wywołanych przez cewnik zmian integralności ściany naczynia. Dystalne niedokrwienie może być również konsekwencją zakrzepicy, embolizacji lub miejscowego skurczu po zabiegach cewnikowania tętnic. Poważne uszkodzenie niedokrwienne wymagające leczenia wydaje się być niezwykle rzadkie z częstością 0,09%-0,2%, niemniej jednak istnieją liczne doniesienia o niedokrwieniu ręki w wyniku AC promieniowej, niektóre prowadzące do martwicy tkanek i amputacji palców. Inne częste powikłania to krwiak w miejscu zabiegu (14%), krwawienie (0,53%), infekcja w miejscu kaniulacji (0,72%) i sepsa (0,13%). Innym poważnym powikłaniem jest tworzenie się tętniaka rzekomego, ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia i zakrzepowo-zatorowym i zwykle wymagającym albo interwencji medycznej pod kontrolą USG albo postępowania chirurgicznego.

Rzadkim, ale poważnym powikłaniem związanym z umieszczeniem AC jest uszkodzenie nerwu z częstością występowania około 1%, chociaż ryzyko trwałego uszkodzenia jest niezwykle rzadkie. Uszkodzenie nerwu jest prawdopodobnie spowodowane albo bezpośrednim urazem spowodowanym przez igłę podczas umieszczania, albo urazem uciskowym w wyniku rozszerzającego się krwiaka w miejscu kaniulacji. Inne powikłania, takie jak zator powietrzny, zespół przedziału, niezamierzone wstrzyknięcie wewnątrztętnicze, ropnie zostały zgłoszone, ale są rzadkie.

AC są również związane ze zwiększonym wykorzystaniem zasobów opieki zdrowotnej. Bezpośredni koszt AC obejmuje koszt zestawu AC, przetworników oraz czas potrzebny na umieszczenie AC. Poza kosztem materiałów eksploatacyjnych (zestawów do AC i przetworników) często występuje znaczny czas wprowadzania AC w przypadku hipotensji, co może opóźniać operację. Linie tętnicze zostały również nazwane „kranikami, z których płynie krew” i w znacznym stopniu przyczyniają się do wykonywania niepotrzebnych badań laboratoryjnych (takich jak badania gazometryczne i koagulacyjne) oraz jatrogennej niedokrwistości. Wykazano wcześniej, że nawet po dostosowaniu do stopnia zaawansowania choroby; pacjenci z AC mają o 44% większą objętość pobranej krwi w porównaniu do tych bez AC i naraża pacjentów na zwiększoną potrzebę transfuzji .

Czy rutynowe stosowanie AC przynosi wymierne znaczące korzyści w opiece nad pacjentami jest nieznane; dlatego optymalna szybkość stosowania cewników jest niejasna. Nie ma więc jasnego standardu w stosowaniu AC między lekarzami; niektórzy lekarze preferują więcej niż inni. W niedawno opublikowanym badaniu Gershengorn et al., którzy przeprowadzili kohortowe badanie propensity-matched na ponad 139 oddziałach intensywnej terapii w całym kraju, donoszą, że AC nie były związane z poprawą śmiertelności u pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej .

Wnioski

Większość czasu szerokie stosowanie AC bez dowodów na korzyści jest prawdopodobnie spowodowane przekonaniem o wyższości monitorowania inwazyjnego i ślepą akceptacją. Nie należy jednak zapominać, że najważniejszą rzeczą w medycynie jest nie szkodzić pacjentom „Primum non nocere: po pierwsze nie szkodzić”. Biorąc pod uwagę brak empirycznych dowodów na korzyści płynące z zastosowania ACs oraz szeroką akceptację ich stosowania, konieczne jest przeprowadzenie badań z randomizacją, aby lepiej wyjaśnić, czy zastosowanie ACs poprawia wyniki leczenia w warunkach operacyjnych. Na podstawie naszych obserwacji można stwierdzić, że wszczepienie AC jest stosunkowo bezpieczną procedurą z rzadkimi poważnymi powikłaniami. AC, jeśli jest stosowana we właściwej populacji pacjentów, może dostarczyć informacji o stanie fizjologicznym pacjenta, ale powinna być dostosowana do indywidualnego stanu fizjologicznego pacjenta i warunków klinicznych.

Podziękowania

Dr Onur Koyuncu był wspierany przez grant na pokrycie kosztów życia z TUBITAK: Technology and Innovation Support Programs, Directorate of the Scientific and Research Council of Turkey.

1. Gardner RM (1990) Direct arterial pressure monitoring. Current Anaesthesia & Critical Care 1: 239-246.
2. Gershengorn HB, Garland A, Kramer A, Scales DC, Rubenfeld G, et al. (2014) Variation of arterial and central venous catheter use in United States intensive care units. Anesthesiology 120: 650-664.
3. Sun LY, Wijeysundera DN, Tait GA, Beattie WS (2015) Association of intraoperative hypotension with acute kidney injury after elective noncardiac surgery. Anesthesiology 123: 515-23.
4. Hallqvist L, Mårtensson J, Granath F, Sahlén A, Bell M (2016) Intraoperative hypotension is associated with myocardial damage in noncardiac surgery: An observational study. Eur J Anaesthesiol 33: 450-456.
5. Bijker JB, Persoon S, Peelen LM, Moons KG, Kalkman CJ, et al. (2012). Intraoperative Hypotension and Perioperative Ischemic Stroke after General SurgeryA Nested Case-control Study. Anesthesiology 116: 658-664.
6. Devereaux PJ (2008) Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 371: 839-1847.
7. Sessler DI (2012) Hospital stay and mortality are increased in patients having a „triple low” of low blood pressure, low bispectral index, and low minimum alveolar concentration of volatile anesthesia. Anesthesiology 116: 1195-203.
8. Scheer BV, Perel A, Pfeiffer UJ (2002) Clinical review: complications and risk factors of peripheral arterial catheters used for haemodynamic monitoring in anaesthesia and intensive care medicine. Critical Care 6: 1.
9. Bedford RF, Wollman H (1973) Complications of percutaneous radial-artery cannulation: an objective prospective study in man. Anesthesiology 38: 228-236.
10. Valentine RJ, Modrall JG, Clagett GP (2005) Hand ischemia after radial artery cannulation. J Am Coll Surg 201: 18-22.
11. Türker T, Capdarest-Arest N (2014) Acute hand ischemia after radial artery cannulation resulting in amputation. Chir Main 33: 299-302.
12. Mangar D, Laborde RS, Vu DN (1993) Delayed ischaemia of the hand necessitating amputation after radial artery cannulation. Can J Anaesth 40: 247-250.
13. Kerr CD and Duffey TP (1988) Traumatic false aneurysm of the radial artery. J Trauma 28: 1603-1604.
14. Turowski GA, Amjadi N, Sterling A, Thomson JG (1997) Aneurysm of the radial artery following blunt trauma to the wrist. Ann Plast Surg 38: 527-530.
15. Kennedy AM, Grocott M, Schwartz MS, Modarres H, Scott M, Schon F, et al. (1997) Median nerve injury: an underrecognised complication of brachial artery cardiac catheterisation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 63: 542-546.
16. Sen S, Chini EN, Brown MJ (2005) Complications after unintintentional intra-arterial injection of drugs: risks, outcomes, and management strategies. Mayo Clin Proc 80: 783-95.
17. Garg K, Howell BW, Saltzberg SS, Berland TL, Mussa FF, et al. (2013) Open surgical management of complications from indwelling radial artery catheters. J Vasc Surg 58: 1325-1330.
18. Low LL, Harrington GR, Stoltzfus DP (1995) The effect of arterial lines on blood-drawing practices and costs in intensive care units. Chest 108: 216-219.
19. Smoller BR, Kruskall MS (1986) Phlebotomy for diagnostic laboratory tests in adults. N Engl J Med 314: 1233-1235.
20. Gershengorn HB, Iwashyna TJ, Cooke CR, Scales DC, Kahn JM, et al. (2012) Variation in use of intensive care for adults with diabetic ketoacidosis. Crit Care Med 40: 1-15.