Bakteryjna waginoza (BV) jest spowodowana złożoną zmianą flory bakteryjnej pochwy, ze zmniejszeniem liczby bakterii z rodzaju Lactobacillus (które pomagają w utrzymaniu kwaśnego środowiska) i zwiększeniem liczby beztlenowych organizmów Gram-ujemnych, w tym Gardnerella vaginalis oraz rodzajów Bacteroides, Prevotella i Mobiluncus. Uważa się, że zakażenie G vaginalis uruchamia kaskadę zmian we florze pochwy, które prowadzą do BV.1
Fot: CDC/ M. Rein
Fotomikrograf ujawniający komórki orientacyjne (komórki nabłonka, do których powierzchni przylgnęły bakterie). Obecność komórek naprowadzających na mokrym preparacie soli fizjologicznej jest oznaką waginozy bakteryjnej.
BV występuje u 30% do 50% aktywnych seksualnie kobiet, a u tych kobiet 50% do 75% ma nieprawidłową wydzielinę z pochwy, która jest szara, cienka, jednorodna i może mieć rybi zapach.2 Oprócz powodowania nieprawidłowej wydzieliny z pochwy, BV jest przyczyną gorączki poporodowej, zapalenia tkanki łącznej mankietu pochwy po histerektomii i zakażenia poaborcyjnego, a także zwiększa ryzyko zakażenia wirusem HIV, opryszczki pospolitej typu 2, rzeżączki, chlamydii i trichomoniazy.3
Przy zastosowaniu mikroskopii i kryteriów Amsela, rozpoznanie BV jest stawiane, gdy występują co najmniej 3 z 4 następujących kryteriów:
- jednorodna, cienka, szara wydzielina
- pH pochwy >4,5
- dodatni test Whiff-aminowy po naniesieniu kropli 10% KOH na próbkę wydzieliny pochwowej
- komórki utajone wykryte za pomocą mikroskopii na mokrym podłożu z soli fizjologicznej.
Jeśli mikroskopia nie jest dostępna, test Affirm VPIII (BD Diagnostic Systems, Franklin Lakes, New Jersey) do oznaczania sekwencji DNA G vaginalis charakteryzuje się wysoką czułością i swoistością.4 Test OSOM BVBlue (Sekisui Diagnostics, Lexington, Massachusetts), test typu „point of service” z wyłączeniem Clinical Laboratory Improvement Amendments, mierzy sialidazę pochwową, która jest wytwarzana przez Gardnerella i inne patogeny związane z BV.5 BV można wykryć w rutynowym badaniu cytologicznym szyjki macicy, a jeśli pacjentka ma objawy, zaleca się leczenie.
Wstępne leczenie BV. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zaleciło 3 schematy leczenia BV i 4 alternatywne opcje leczenia (TABELA).6 Oprócz leczenia przeciwbakteryjnego CDC zaleca, aby kobiety z BV stosowały prezerwatywy podczas stosunków płciowych. CDC zaleca również, aby klinicyści rozważyli przeprowadzenie badań kobiet z BV w kierunku HIV i innych zakażeń przenoszonych drogą płciową.
Powiązane artykuły:
Skuteczne leczenie przewlekłego zapalenia pochwy
Leczenie nawracającego BV
Głównym problemem związanym z BV jest to, że chociaż początkowe leczenie jest skuteczne w około 80% przypadków, u 50% kobiet dochodzi do nawrotu BV w ciągu 12 miesięcy od rozpoczęcia leczenia.2 Wstępne badania sugerują, że u kobiet z 3 lub więcej epizodami BV, poniższe schematy mogą być skuteczne.
Sposób 1
Po zakończeniu leczenia według schematu zalecanego przez CDC (patrz TABELA) należy stosować metronidazol w postaci żelu dopochwowego 0,75%, jeden pełny aplikator, dwa razy w tygodniu przez 6 miesięcy.7
W prospektywnym randomizowanym badaniu badającym ten schemat, po wstępnym leczeniu 10-dniowym schematem żelu dopochwowego z metronidazolem 112 kobiet zostało losowo przydzielonych do przewlekłego leczenia supresyjnego żelem dopochwowym z metronidazolem 0,75%, jeden pełny aplikator, dwa razy w tygodniu przez 16 tygodni lub placebo. W okresie leczenia nawrót BV stwierdzono u 26% kobiet przyjmujących żel z metronidazolem i u 59% kobiet przyjmujących placebo.7 Ten schemat leczenia może być powikłany wtórną kandydozą pochwy, którą można leczyć dopochwowym lub doustnym lekiem przeciwgrzybiczym.
Sposób postępowania 2
Wskazać 21-dniowy kurs dopochwowych kapsułek z kwasem borowym w dawce 600 mg raz na dobę w porze snu i jednocześnie przepisać standardowy schemat leczenia CDC (patrz TABELA). Po zakończeniu dopochwowego leczenia kwasem borowym należy rozpocząć podawanie metronidazolu w żelu dopochwowym 0,75% dwa razy w tygodniu przez 6 miesięcy.8
UWAGA: Kwas borowy może spowodować zgon w przypadku spożycia doustnego.9 Kapsułki z kwasem borowym należy przechowywać w bezpiecznym miejscu, aby mieć pewność, że nie zostaną przypadkowo przyjęte doustnie. Zatrucie kwasem borowym może objawiać się wymiotami, gorączką, wysypką skórną, neutropenią, trombocytopenią, kwasicą metaboliczną i niewydolnością nerek.10 Kwas borowy nie powinien być stosowany przez kobiety w ciąży, ponieważ jest teratogenem.11
Organizmy bakteryjne odpowiedzialne za BV żyją w samodzielnie wytworzonej macierzy, zwanej biofilmem, która chroni je przed działaniem środków przeciwdrobnoustrojowych.12 Kwas borowy może zapobiegać tworzeniu się biofilmu i zwiększać skuteczność leczenia przeciwbakteryjnego.
Sposób postępowania 3
Po zakończeniu standardowego schematu leczenia (patrz TABELA) należy przepisać doustnie metronidazol w dawce 2 g i flukonazol w dawce 150 mg podawane raz w miesiącu.13
W randomizowanym badaniu klinicznym 310 kobiet świadczących usługi seksualne przydzielono losowo do comiesięcznego leczenia doustnym metronidazolem w dawce 2 g i flukonazolem w dawce 150 mg lub placebo przez okres do 12 miesięcy.13 W grupach stosujących leczenie i placebo liczba epizodów BV wynosiła odpowiednio 199 i 326 na 100 osobolat (współczynnik zagrożenia, 0,55; 95% przedział ufności, 0,49-0,63; P<.001). W Kanadzie dostępna jest globulka dopochwowa zawierająca zarówno dużą dawkę metronidazolu (500 mg), jak i nystatynę (10 000 j.m.), którą można stosować okresowo w celu zapobiegania nawrotom.14
Leczenie partnerów
The CDC does not recommend treatment of the partners of women with BV because there are no definitive data to support such a recommendation. Jednak 6 opublikowanych badań klinicznych testujących przydatność leczenia partnerów seksualnych kobiet z BV ma istotne wady metodologiczne, w tym zbyt małą siłę przebicia i nieoptymalne schematy leczenia antybiotykami.15 Dlatego to, czy partnerzy powinni być leczeni, pozostaje kwestią otwartą. Wielu ekspertów uważa, że w większości przypadków BV jest chorobą przenoszoną drogą płciową.16,17 W przypadku kobiet uprawiających seks z kobietami częstość występowania BV wśród partnerów jest duża. Jeśli jedna kobieta ma zdiagnozowane BV i objawy występują u jej partnera, leczenie partnera jest uzasadnione. W przypadku kobiet z BV, które uprawiają seks z mężczyznami, stosunek płciowy wpływa na aktywność choroby, a konsekwentne stosowanie prezerwatyw może zmniejszyć częstość nawrotów.18 Obrzezanie mężczyzn może zmniejszyć ryzyko wystąpienia BV u partnerek.19
Related article:
Bacterial vaginosis: Poznaj potrzeby pacjentów dzięki skutecznej diagnostyce i leczeniu
Leczenie bez recepty
W przypadku kobiet z BV uważa się, że dopochwowe podanie kwasu mlekowego może pomóc przywrócić prawidłowe kwaśne pH pochwy, pobudzić wzrost bakterii z rodzaju Lactobacillus i zahamować wzrost bakterii wywołujących BV.20 Dostępnych jest wiele produktów zawierających kwas mlekowy w postaci preparatu do stosowania dopochwowego (m.in. Luvena i Gynofit żel).
Lactobacillus odgrywają ważną rolę w utrzymaniu zdrowia pochwy. Lactobacillus rhamnosus i Lactobacillus reuteri są dostępne do nabycia jako suplementy do podawania doustnego. Uważa się, że doustne podawanie lactobacillus może pomóc w poprawie mikrobiomu pochwy. W jednym z badań klinicznych 125 kobiet z BV zostało losowo przydzielonych do otrzymywania kombinacji metronidazolu przez 1 tydzień oraz doustnych bakterii Lactobacillus dwa razy dziennie przez 30 dni lub metronidazolu i placebo.21 Ustąpienie objawów odnotowano u 88% i 40% odpowiednio w grupach metronidazol-lactobacillus i metronidazol-placebo.21 Natomiast w jednym z przeglądów systematycznych dotyczących leczenia BV probiotykami stwierdzono, że nie ma wystarczających dowodów, aby zalecać lub odradzać leczenie BV probiotykami.22 Pacjentki z nawracającym BV często zgłaszają, że ich zdaniem probiotyk był pomocny w ustąpieniu objawów.
Na horyzoncie
W jednym z badań pojedyncza doustna dawka secnidazolu wynosząca 2 g była tak samo skuteczna jak 7-dniowy kurs doustnego podawania metronidazolu w dawce 500 mg dwa razy na dobę.23 W małym badaniu z ustaleniem dawki, pojedyncza dawka secnidazolu 1 g lub 2 g była równie skuteczna w leczeniu BV.24 Skuteczne leczenie BV za pomocą pojedynczej dawki prawdopodobnie poprawiłoby przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjentów. Firma Symbiomix przygotowuje się do przeglądu tego leku przez FDA (secnidazol, Solosec) do stosowania w Stanach Zjednoczonych.
BV jest powszechnym problemem i często negatywnie wpływa na jakość życia kobiety i jej relacje miłosne. Nawroty BV są bardzo częste. Wiele kobiet zgłasza, że ich BV była oporna na leczenie przerywane i nawracała, powtarzając się przez wiele lat. Przedstawione w tym artykule 3 opcje leczenia mogą pomóc w zahamowaniu częstości nawrotów i poprawie objawów.
Podziel się swoimi przemyśleniami! Wyślij swój list do redakcji na adres . Proszę podać swoje imię i nazwisko oraz miasto i stan, w którym prowadzisz praktykę.