Abstract
Male-to-Female (MtF) gender affirmation surgery (GAS) comprises the creation of a functional and aesthetic perineogenital complex. Celem tego badania była ocena wpływu GAS na seksualność. Przeprowadziliśmy retrospektywne badanie ankietowe wśród 254 transseksualnych pacjentów MtF, którzy w latach 2004-2010 przeszli GAS z waginoplastyką z odwróceniem prącia w Klinice Urologii Szpitala Uniwersyteckiego w Essen w Niemczech. W sumie otrzymaliśmy 119 wypełnionych kwestionariuszy po upływie mediany 5,05 roku od operacji. Spośród uczestników badania 33,7% podało orientację heteroseksualną, 37,6% lesbijską, a 22,8% biseksualną związaną z postrzeganą przez siebie płcią. Spośród osób, które odbywały stosunki seksualne, 55,8% oceniło swoje orgazmy jako bardziej intensywne niż wcześniej, a 20,8% nie odczuwało różnicy. Większość pacjentek była zadowolona z wrażliwości neoclitoris (73,9%) oraz z głębokości kanału neowaginalnego (67,1%). Samoocena przyjemności z aktywności seksualnej korelowała istotnie z wrażliwością neoclitoris, ale nie z głębokością kanału neowaginalnego. Stwierdzono istotną korelację pomiędzy łatwością, z jaką pacjentki były w stanie pobudzić się seksualnie, a ich zdolnością do osiągania orgazmów. Podsumowując, orgazmy po operacji były przeżywane intensywniej niż wcześniej u większości kobiet z naszej kohorty, a wrażliwość neoklitoralna wydaje się przyczyniać do czerpania przyjemności z aktywności seksualnej w większym stopniu niż głębokość neowaginalna.
1. Wprowadzenie
Chirurgia afirmacji płci męskiej (MtF) obejmuje resekcję wszystkich wyraźnie określających cech męskich narządów płciowych. Celem jest wytworzenie kompleksu perineogenitalnego o wyglądzie i funkcji jak najbardziej kobiecej, z wrażliwą łechtaczką umożliwiającą osiąganie orgazmów. GAS powinien być wykonany przez chirurga posiadającego specjalistyczne kompetencje w zakresie technik rekonstrukcyjnych narządów płciowych. Celem jest „stworzenie kompleksu perineogenitalnego o wyglądzie i funkcji tak kobiecej, jak to tylko możliwe”. Istnieje powszechna zgoda co do tego, że GAS ma pozytywny wpływ na dysforię płciową . Inwersja skóry prącia jest używany przez większość chirurgów płci. Podczas gdy niektóre osoby trans i gender nonconforming nie wymagają terapii chirurgicznej, aby wyrazić swoją preferowaną rolę i tożsamość płciową, inni widzą GAS jako kluczowy krok do złagodzenia ich dysforii płciowej . GAS może zmniejszyć ryzyko stygmatyzacji i dyskryminacji w miejscach takich jak baseny i kluby zdrowia lub w kontaktach z władzami. Bez wątpienia zabieg chirurgiczny ma pozytywny wpływ na subiektywne samopoczucie i funkcje seksualne .
Zorientowanie seksualne może się zmienić po GAS, ale niewiele wiadomo o zmianach w doświadczeniu orgazmu po GAS. Bartolucci i wsp. stwierdzili pozytywny wpływ międzypłciowej hormonalnej terapii zastępczej na jakość życia seksualnego u osób transgenderowych, które nie przeszły jeszcze GAS. Jednak efekty GAS w tym zakresie pozostają jak dotąd niejasne. Celem niniejszej pracy była ocena wpływu GAS na seksualność i satysfakcję z życia seksualnego pacjentów transpłciowych MtF.
2. Materiał i metody
2.1. Uczestnicy
Kohortę naszego badania stanowiły wszystkie 254 pacjentki MtF, które w latach 2004-2010 przeszły zabieg GAS z waginoplastyką z odwróceniem prącia w Klinice Urologii Szpitala Uniwersyteckiego w Essen (Niemcy), zgodnie z wcześniejszymi doniesieniami. Transseksualizm został zdiagnozowany przez dwóch niezależnych specjalistów z zakresu zdrowia psychicznego, kompetentnych do pracy z osobami dorosłymi z dysforią płciową, zgodnie z 10. wersją Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-10). Ze wszystkimi pacjentami skontaktowano się listownie, używając ich ostatniego znanego adresu i zapytano, czy byliby skłonni odpowiedzieć na pytania zawarte w kwestionariuszu. W przypadku niepoprawnych adresów kontaktowano się z lokalnymi biurami meldunkowymi w celu ponownego podpisania nowego kwestionariusza. Pacjenci, którzy nie odesłali kwestionariusza, nie mogli być monitorowani z powodu wcześniejszej anonimizacji.
2.2. Statystyka
Obliczenia statystyczne wykonano przy użyciu pakietu Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 21.0). Do porównania zmiennych kategorycznych i porządkowych w próbach niezależnych zastosowano test dokładny Fishera i Chi Kwadrat. Test U Manna-Whitneya został użyty do porównania rozkładu skali satysfakcji w dwóch niezależnych próbach. Ten nieparametryczny test został użyty zamiast testu t, ponieważ test Shapiro-Wilka wskazywał, że rozkład nie jest normalny. Przeprowadzono analizę korelacji Spearmana.
3. Wyniki
W sumie otrzymano 119 wypełnionych kwestionariuszy, z których wszystkie zostały włączone do oceny (response rate 46,9%). Ze względu na anonimizację ankiet nie było możliwe uzyskanie informacji o wieku pacjentów. Jednak średni wiek porównywalnej kohorty pacjentów w naszym oddziale w latach 1995-2008 wynosił 36,7 lat (od 16 do 68 lat). Nie wszyscy pacjenci wypełnili kwestionariusz, więc w przypadku niektórych pytań całkowita liczba odpowiedzi nie wyniosła 119. Wyniki podano w liczbach bezwzględnych oraz w procentach w odniesieniu do ogółu uczestników lub liczby odpowiedzi. Po medianie 5,05 roku (odchylenie standardowe: 1,6 roku; zakres: od 1 do 7 lat) od operacji, 67 uczestników (56,3% całej kohorty) nie odbywało regularnych stosunków seksualnych w momencie zadawania pytania (co stanowi 67,7% osób, które odpowiedziały na to pytanie). Dwudziestu spośród 119 pacjentów (16,8%) nie udzieliło odpowiedzi na to pytanie. Spośród tych, którzy odpowiedzieli na to pytanie, prawie jedna czwarta (n = 24; 24,2%) podała średnią częstotliwość od jednego do trzech razy na miesiąc, siedem (7,1%) podało częstotliwość od jednego do trzech razy na tydzień, a jedna kobieta (1,0%) podała częstotliwość ponad trzech razy na tydzień. Czas, jaki upłynął od GAS, nie korelował z częstością współżycia ani z ocenianą przez siebie intensywnością orgazmów. Nie stwierdzono związku stopnia, w jakim kobiety czuły się kobietami, ani stopnia, w jakim czuły się uważane za kobiety, z czasem od operacji.
W naszej kohorcie 18 (15,1% wszystkich uczestników) pacjentów odmówiło odpowiedzi dotyczącej atrakcyjności seksualnej związanej z postrzeganą przez siebie płcią. Spośród tych, którzy udzielili odpowiedzi (n = 101), nieco więcej pacjentów (n = 38; 37,6%) wskazało na pociąg seksualny wobec kobiet niż wobec mężczyzn (n = 34; 33,7%). 23 kobiety (22,8%) były pociągane zarówno przez mężczyzn, jak i kobiety, a sześć (5,9%) ani przez mężczyzn, ani przez kobiety (ryc. 1). Ogółem 38 badanych (41,3%) było bardzo zadowolonych, 30 (32,6%) zadowolonych, 18 (19,6%) niezadowolonych, a sześciu (6,5%) bardzo niezadowolonych z wrażliwości neoclitoris (ryc. 2). Odpowiedzi na to pytanie nie udzieliło 27 osób (22,7% wszystkich uczestniczek). Na pytanie, jak bardzo kobiety były zadowolone z głębokości kanału neowaginalnego, 19 było bardzo zadowolonych (20,9%), 42 (46,2%) było zadowolonych, 23 (25,3%) było niezadowolonych, a siedem (7,7%) było bardzo niezadowolonych, przy czym 28 osób (23,5% wszystkich uczestniczek) nie odpowiedziało na to pytanie (Rycina 3). Zapytaliśmy nasze pacjentki, czy łatwo jest im uzyskać podniecenie seksualne. W sumie 91 kobiet odpowiedziało na to pytanie, a około jedna czwarta (n = 28; 23,5% wszystkich uczestniczek) odmówiła odpowiedzi. Spośród tych 91 kobiet 22 (24,2%) stwierdziły, że było to zawsze łatwe; dla 43 (47,3%) było to przeważnie łatwe; dla 15 (16,5%) było to rzadko łatwe; a dla jedenastu kobiet (12,1%) nigdy nie było łatwe uzyskanie podniecenia seksualnego. Sposoby osiągania orgazmów przedstawiono na rycinie 4(a) (liczby bezwzględne pacjentek; n = 119) i rycinie 4(b) (odsetki wyrażone w stosunku do ogółu odpowiedzi; n = 126). Większość uczestniczek osiągnęła orgazm podczas masturbacji, następnie podczas stosunku seksualnego i „innych”, bliżej nieokreślonych praktyk seksualnych. 29 kobiet (24,4% wszystkich uczestniczek) nie udzieliło odpowiedzi na to pytanie. Spośród tych, które odpowiedziały na to pytanie (n = 77), 43 kobiety (55,8%) podały, że orgazmy po GAS były bardziej intensywne w porównaniu z tymi doświadczanymi przed zabiegiem, 18 (23,4%) kobiet stwierdziło, że były mniej intensywne niż przed zabiegiem, a 16 (20,8%) nie odczuwało żadnej różnicy. Częstość osiąganych orgazmów zmieniła się w naszej kohorcie po GAS. Spośród 119 pacjentek 41 (34,5%) odmówiło odpowiedzi na to pytanie. Spośród pozostałych 78 kobiet 41 (52,6%) wskazało na rzadsze osiąganie orgazmów, 21 kobiet (26,9%) na częstsze, a dla 16 kobiet (20,5%) częstotliwość nie uległa zmianie. W celu zebrania informacji na temat ogólnego zadowolenia pacjentek z życia seksualnego poproszono je o umieszczenie siebie na skali Likerta w zakresie od 0 („bardzo niezadowolona”) do 10 („bardzo zadowolona”). Prawie jedna czwarta uczestników albo wybrała oceny od 0 do 3 (n = 29; 24,4%), od 4 do 6 (n = 30; 25,2%), lub od 7 do 10 (n = 29; 24,4%), albo odmówiła odpowiedzi (n = 31; 26,1%). Rycina 5 przedstawia szczegółową ilustrację. Informacje zwrotne dotyczące przyjemności z aktywności seksualnej otrzymaliśmy od 88 kobiet (73,9%). Spośród tych respondentek 31 (35,2%) stwierdziło, że aktywność seksualna była zawsze przyjemna; 44 (50,0%) stwierdziło, że była ona czasami przyjemna, a 13 (14,8%) nigdy nie odczuwało przyjemności z aktywności seksualnej. W naszej kohorcie stwierdzono istotną korelację między łatwością uzyskania pobudzenia seksualnego a zdolnością do osiągnięcia orgazmu (= 0,616, p = 0,01). Im lepsze było pobudzenie seksualne, tym łatwiej było osiągnąć orgazm. Korelacja między pobudzeniem a wrażliwością neoclitoris była mniej wyraźna, ale nadal istotna ( = 0,506, p = 0,01). Samoocena przyjemności z aktywności seksualnej była istotnie skorelowana z wrażliwością neoclitoris ( = 0,508, p = 0,01), ale nie z głębokością kanału neowaginalnego ( = 0,198, p = 0,079); tzn, wrażliwość neoklitoralna wydaje się przyczyniać do czerpania przyjemności z aktywności seksualnej w większym stopniu niż głębokość neowaginy.
(a)
(b)
(a)
(b)
4. Dyskusja
Ogółem można oczekiwać, że subiektywne wskaźniki satysfakcji po GAS będą wynosić 80% i więcej. Löwenberg podał, że ogólna satysfakcja z wyników GAS wynosi nawet ponad 90%. W badaniach często kładzie się nacisk na aspekty funkcjonalne lub estetyczne po GAS lub, w najlepszym przypadku, na seksualną jakość życia przed GAS. Według naszej najlepszej wiedzy, jest to pierwsze badanie kładące szczególny nacisk na życie seksualne po MtF GAS.
W naszym badaniu, atrakcyjność seksualna była odnoszona do postrzeganej przez siebie tożsamości seksualnej na podstawie samoidentyfikacji. W związku z tym używaliśmy terminu „heteroseksualny” lub „homoseksualny”, gdy uczestnicy zgłaszali pociąg seksualny odpowiednio w stosunku do mężczyzn (natalnych mężczyzn oraz transmężczyzn) i kobiet. Z powodu istniejącej stygmatyzacji osób homoseksualnych i lesbijskich w heteronormatywnej społeczności lub z powodu dążenia pacjentów do osiągnięcia pożądania społecznego, możliwe jest, że raporty dotyczące rozpowszechnienia homoseksualizmu (gejów i lesbijek) są niedoszacowane. Reprezentatywne badanie przeprowadzone w Niemczech na ponad 14 000 mężczyzn i kobiet wykazało, że 4% mężczyzn i 3% kobiet samoidentyfikuje się jako „geje”. Kolejne 9% mężczyzn i 20% kobiet heteroseksualnych uczestników odczuwało pociąg seksualny do osób tej samej płci, nie identyfikując się jako geje. W badaniach międzynarodowych stwierdzono występowanie homoseksualizmu do 3%, z regionalnymi i zależnymi od wieku różnicami. W naszym badaniu odsetek homoseksualizmu (gejów i lesbijek) związanego z postrzeganą przez siebie płcią był znacznie wyższy. Może to wynikać z faktu, że badani dobrze znali przesłuchujących, na ogół wcześniej ujawniali swoją orientację seksualną i nie obawiali się stygmatyzacji społecznej. Istnieje również możliwość, że wskaźnik homo- i biseksualizmu jest w rzeczywistości wyższy u transseksualistów w porównaniu z osobami nietransseksualnymi. Lawrence stwierdziła zmianę w dominującym pociągu seksualnym u 232 transseksualistów MtF przed i po zmianie genitaliów. W jej badaniu 54% i 25% uczestników zgłosiło orientację gynefilską odpowiednio przed i po operacji. Orientacja androfilna zmieniła się z 9% przed operacją do 34% po niej. Jeśli chodzi o aseksualność, zastosowaliśmy się do definicji Prause i Graham, którzy stwierdzili, że aseksualność jest definiowana jako brak zainteresowania seksualnego lub pożądania, a nie brak doświadczenia seksualnego. W naszej kohorcie, w sumie 6% kobiet określiło się jako aseksualne. Bogaert doniósł o około 1% aseksualnych osób z całkowitej próby ponad 18 000 (nietransseksualnych) mieszkańców Wielkiej Brytanii, przy czym więcej kobiet było aseksualnych niż mężczyzn. Znalazł on zarówno biologiczne jak i psychospołeczne czynniki przyczyniające się do rozwoju aseksualności. Prause i Graham stwierdzili istotnie niższą pobudliwość seksualną i niższe pobudzenie seksualne u osób aseksualnych z częstością występowania 4%. Zmniejszona wrażliwość neoclitoris może być zatem czynnikiem prognostycznym dla aseksualności. Nasze wyniki potwierdzają to przypuszczenie. Wrażliwość neoclitoris korelowała z możliwością pobudzenia seksualnego i osiągnięcia orgazmu, a także z samooceną przyjemności z aktywności seksualnej. W naszej kohorcie satysfakcja z wrażliwości neoclitoris była wyższa niż z głębokości kanału neowaginalnego. Może to wynikać z czasu badania, który wynosił medianę 5,05 roku po GAS. Podczas gdy jest mało prawdopodobne, aby wrażliwość neocitoris zmniejszyła się, bardziej prawdopodobne jest, że kanał neowaginalny kurczy się z czasem. Spośród badanych 6% zgłosiło zwężenie neowaginy, a 45% utratę początkowej głębokości neowaginy. Im dłuższy jest okres po GAS, tym bardziej powszechne wydaje się być zwężenie kanału neowaginalnego. Nieefektywne poszerzenie kanału neowaginalnego jest oczywiście kluczowym czynnikiem przyczyniającym się do zwężenia kanału neowaginalnego. Ponad połowa wszystkich pacjentek (58%) nie używa odpowiednio rozwieraczy pochwy, co jest główną przyczyną tego rodzaju długotrwałych powikłań. Pooperacyjna seksualność odgrywa ważną rolę w ogólnej satysfakcji i zależy w znacznym stopniu od funkcjonalności neowaginy. Zadowolenie z funkcjonalności waha się między 56% a 84%. Poprzednio odnotowaliśmy wskaźnik zadowolenia z funkcjonalności, w tym zadowolenia z głębokości i szerokości neowaginy oraz zadowolenia z penetracji lub stosunku, na poziomie 72% („bardzo zadowolona” i „zadowolona”) lub 91% (w tym również „przeważnie zadowolona”). Deklarowana przyjemność z aktywności seksualnej korelowała istotnie i w większym stopniu z wrażliwością neoklitoralną niż z wymiarami neowaginalnymi, co nie było istotne. Chociaż wymiary narządów płciowych nie były badane w naszym badaniu, rozmiar prącia często przekracza głębokość kanału pochwy u kobiet w ciąży, nie powodując problemów lub bólu podczas stosunku seksualnego. Jednak w przeciwieństwie do kanału pochwy pochodzącego ze skóry u kobiet transgenderowych, pochwa kobiet natalnych jest w stanie rozszerzyć się o 2,5 do 3,5 cm na długość, gdy jest stymulowana seksualnie. Neoclitoral wrażliwość jest zwykle oceniana za pomocą po prostu pytając kobiet i może być stronniczy przez pacjentów pragnienie społecznej pożądliwości. W tym retrospektywnym badaniu nie mogliśmy tego wykluczyć. Jednakże wcześniej wprowadziliśmy narzędzie pomiarowe do półilościowej oceny wrażliwości za pomocą zwykłej szczoteczki i widełek stroikowych, które może być wykorzystane w przyszłych badaniach na ten temat. Chociaż wskaźnik kobiet, które były w stanie osiągnąć orgazm, był niższy w obecnym badaniu niż we wcześniejszej kohorcie z naszego oddziału, nasze dane dobrze współgrają z porównywalnymi badaniami o podobnej wielkości. Co ciekawe, Dunn i wsp. stwierdzili podobny odsetek kobiet, które nie były pewne lub nie były w stanie osiągnąć orgazmu podczas stosunku (16%) lub masturbacji (14%). W sumie 55,8% kobiet w naszym badaniu oceniło swoje orgazmy pooperacyjne jako bardziej intensywne niż przed operacją, jedna na pięć kobiet (20,8%) nie odczuwała żadnej różnicy, a 23,4% zgłosiło mniej intensywne orgazmy po operacji. Wyniki te są w przybliżeniu zgodne z wynikami badania przeprowadzonego przez Buncampera i wsp. Ponieważ jest bardzo mało prawdopodobne, że manipulowanie pęczkiem naczyniowo-nerwowym podczas operacji sprawi, że neoclitoris będzie bardziej wrażliwy niż żołądź penisa była wcześniej, możliwym wyjaśnieniem może być to, że pacjenci pooperacyjni byli w stanie doświadczyć orgazmu po raz pierwszy w ciele, które odpowiadało ich percepcji. Co więcej, spadek pożądania seksualnego po terapii zmiany płci (hormonalnej i chirurgicznej) może przyczyniać się do zmienionych doświadczeń orgazmicznych. Co ciekawe, w swoim przeglądzie systematycznym Guillamon i wsp. przedstawili wyniki trzech badań podłużnych wskazujących na transformację morfologii mózgu MtF po rozpoczęciu krzyżowej hormonalnej terapii płciowej w kierunku bardziej kobiecej morfologii. Co więcej, otrzymywanie leczenia hormonalnego było jednym z czynników związanych z lepszym subiektywnym postrzeganiem jakości życia seksualnego. Rolle i wsp. odnotowali modyfikację mózgu po zmianie płci u piętnastu transseksualistów MtF w kierunku bardziej kobiecej odpowiedzi poznawczej. Nie jest jasne, czy może to tłumaczyć różnice w subiektywnym odczuwaniu orgazmu przed i po GAS. Dalsze badania prospektywne z większą liczbą próbek są potrzebne do potwierdzenia tego wstępnego aspektu.
5. Ograniczenia
Badanie było ograniczone przez jego retrospektywny charakter z odsetkiem odpowiedzi poniżej 50%. Samobójstwo jest bardzo mało prawdopodobnym powodem nieuczestniczenia w badaniu, ponieważ wskaźnik samobójstw po udanym zabiegu GAS nie jest wyższy niż w populacji ogólnej. Jednakże skontaktowanie się z pacjentkami transpłciowymi w celu długoterminowej obserwacji jest generalnie trudne, szczególnie w krajach takich jak Niemcy, gdzie nie ma centralnej rejestracji. Innym powodem jest to, że pacjenci często przeprowadzają się po udanej operacji. Odsetek odpowiedzi na ankiety w retrospektywnych badaniach w tej dziedzinie wynosi od 19% do 79%. Löwenberg i wsp. osiągnęli podobny odsetek odpowiedzi, wynoszący 49%, w badaniu uzupełniającym porównywalnej kohorty. Innym błędem może być to, że odpowiedzi reprezentują życzenia pacjentów dotyczące pożądania społecznego, a nie rzeczywistość ich sytuacji. Nie można tego jednak zweryfikować retrospektywnie.
6. Wnioski
Według naszej najlepszej wiedzy było to pierwsze badanie, w którym w bardzo szczegółowy sposób zbadano seksualność po MtF GAS. U większości kobiet orgazmy po operacji były przeżywane bardziej intensywnie niż przed zabiegiem. W naszej kohorcie wrażliwość neoclitoralna wydaje się przyczyniać do odczuwania przyjemności z aktywności seksualnej w większym stopniu niż głębokość kanału neowaginalnego.
Konflikty interesów
Autorzy deklarują, że nie mają żadnych potencjalnych konfliktów interesów.
Zatwierdzenie etyczne
Wszystkie wykonane procedury były zgodne ze standardami etycznymi instytucjonalnego i/lub krajowego komitetu badawczego oraz z Deklaracją Helsińską z 1964 roku i jej późniejszymi zmianami lub porównywalnymi standardami etycznymi.
Ujawnienie
Część danych została przedstawiona jako abstrakt na II Biennale Conference „Contemporary TransHealth in Europe: Focus on Challenges and Improvements” 2017 w Belgradzie, Serbia.
Podziękowania
Autorzy przyznają wsparcie ze strony Open Access Publication Fund Uniwersytetu Duisburg-Essen. Badanie to zostało przeprowadzone bez finansowania zewnętrznego. Koszty zostały sfinansowane przez Klinikę Urologii, Szpital Uniwersytecki w Essen, Uniwersytet Duisburg-Essen, Niemcy.