Discussion
W badaniu na kadawerach, Yu et al (10) zidentyfikowali trzy typy rozerwania pierścienia. Typ I rozdarcia, lub rozdarcia koncentryczne, charakteryzują się rozerwaniem włókien poprzecznych łączących sąsiednie blaszki w pierścieniu, bez przerwania włókien podłużnych. Rozdarcia te nie były widoczne na obrazach MR. Typ II rozdarcia, czyli rozdarcia promieniste, to szczeliny rozciągające się od obwodu pierścienia do jądra, z przerwaniem włókien podłużnych, pojawiające się jako ogniska hiperintensywne na obrazach T2-ważonych. Typ III rozdarcia, czyli rozdarcia poprzeczne, to przerwanie włókien Sharpeya na obwodzie pierścienia, przylegające do blaszki końcowej, również wykazujące hiperintensywność w obrazowaniu T2-zależnym.
Rozdarcia radialne typu II, początkowo opisane przez Yu i wsp. (10), były rozdarciami, które rozciągały się od jądra do pierścienia, z hiperintensywnością w ciągłości z jądrem. Strefy o wysokiej intensywności sygnału opisane później przez Aprill i Bogduk (5) były ogniskami hiperintensywności w obrazowaniu T2-ważonym w pierścieniu, które według ich definicji były oddzielone od jądra. Kilku autorów uznało, że te ogniska hiperintensywności, choć oddzielone od jądra, reprezentują formę rozerwania pierścienia promienistego (5-7, 9). Saifuddin i wsp. (11) wykazali, że obecność pierścieniowej strefy o wysokiej intensywności sygnału na obrazach T2-ważonego MR korelowała z obecnością bolesnego rozerwania pierścieni na dyskogramach.
Wcześniejsze badania wskazały również, że obrazy MR wzmocnione kontrastem T1-ważonego MR są bardziej czułe niż obrazy T2-ważonego MR w ujawnianiu tych rozerwań pierścieniowych. Stadnik i wsp. (2) zauważyli, że na 28 rozdarć znalezionych u 20 bezobjawowych ochotników, 27 było widocznych na obrazach MR wzmocnionych kontrastem T1, podczas gdy tylko 21 z 28 było widocznych na obrazach MR ważonych T2. Ross i wsp. (7), w ocenie 12 pacjentów, zauważyli 18 oddzielnych obszarów wzmocnienia pierścieniowego (tj. łzy pierścieniowe); tylko pięć z tych łez miało hiperintensywność w obrazowaniu T2-ważonym. Nasz przegląd również zauważył podobną tendencję. U naszych pacjentów, którzy otrzymali materiał kontrastowy, jedna łza była widoczna tylko na wzmocnionych kontrastem obrazach T1-ważonych MR, podczas gdy obrazy T2-ważone MR wydawały się normalne. Wszystkie łzy, które były widoczne na obrazach T2-ważonych MR były widoczne na obrazach MR wzmocnionych kontrastem. Wspomniani autorzy postulowali kilka wyjaśnień dla pozornie zwiększonej czułości obrazowania MR z wzmocnieniem kontrastowym w wykrywaniu rozerwania pierścienia. Wrastanie unaczynionej tkanki ziarninowej do rozdarcia i jej późniejsze wzmocnienie może pozwolić na nieco lepszy kontrast i stosunek sygnału do szumu na obrazach T1-ważonych MR pomiędzy rozdarciem a sąsiadującymi z nim nienaruszonymi włóknami pierścieniowymi, niż jest to widoczne na obrazach T2-ważonych MR (7). To zjawisko wrastania unaczynionej tkanki ziarninowej odnotowano w pojedynczym pierścieniu z badania przedstawionego przez Rossa i wsp. (7), który w obrazie MR wykazywał cechy rozerwania promieniowego. Można jednak przypuszczać, że podobne zjawisko może wystąpić w poprzecznych rozdarciach typu III, które wzmocniły się zarówno w naszym badaniu, jak i w badaniu Rossa.
Poprzednie badania były sprzeczne co do znaczenia obecności rozdarć pierścieniowych stwierdzonych podczas obrazowania MR kręgosłupa. Łzy pierścieniowe są widziane z pewną częstotliwością na obrazach MR bezobjawowych osób. Stadnik i wsp. (2) stwierdzili obecność łez pierścieniowych w krążkach międzykręgowych w odcinku lędźwiowym u 20 z 36 bezobjawowych ochotników (28 łez). Jednak w badaniach osób objawowych również często stwierdza się w MR rozerwanie pierścienia. U pacjentów objawowych wykazano, że lokalizacja tych rozdarć koreluje z poziomem bolesności dysku stwierdzanym w badaniu dyskograficznym. Aprill i Bogduk (5) odnotowali 86% pozytywną wartość predykcyjną hiperintensywnych rozdarć pierścieniowych na obrazach T2-zależnych dla bólu wywołanego podczas dyskografii, a Schellhas i wsp. (6) zauważyli, że 87% hiperintensywnych rozdarć pierścieniowych na obrazach T2-zależnych było bolesnych podczas późniejszej dyskografii. Badania te nasunęły pytanie, czy stwierdzenie rozerwania pierścienia może być podstawą do wnioskowania, że zmiana jest ostra i dlatego jest źródłem bólu u pacjenta. Jest to ważne pytanie, ponieważ wiele skarg na bóle dolnego odcinka kręgosłupa i późniejsze badania MR kręgosłupa jest poprzedzonych urazami, szczególnie związanymi z wypadkami przy pracy lub kolizjami samochodowymi (12). Jensen i wsp. (8) zauważyli, że ból dolnego odcinka kręgosłupa jest drugą najczęstszą przyczyną poszukiwania opieki medycznej przez pacjentów w Stanach Zjednoczonych, a szacowany roczny koszt związanej z nim opieki medycznej wynosi ponad 8 miliardów dolarów. Robertson (12) zauważył, że wskaźnik niepełnosprawności związanej z bólem pleców wzrósł w ciągu ostatnich 30 lat 14-krotnie w stosunku do populacji.
Według naszej wiedzy, żadne badanie nie dotyczyło tego, jak wyniki obrazowania MR łez pierścieniowatych zmieniają się w czasie. Wykazanie takiej zmiany, jeśli jakakolwiek, miałoby poważne implikacje, ponieważ charakterystyka obrazowania mogłaby być użyta by pomóc zidentyfikować czas urazu. Dokładne datowanie urazu byłoby przydatne do bardziej definitywnego określenia odpowiedzialności za uraz w wypadkach samochodowych i urazach związanych z pracą. Jakakolwiek poprawiona dokładność w datowaniu ostrości łzy pierścieniowej mogłaby z pewnością wpłynąć na ocenę niepełnosprawności lub kwotę odszkodowania, którą osoba otrzymuje za konkretny uraz.
Nasze badanie było retrospektywne i w wyniku naszych kryteriów wyszukiwania, włączyliśmy tylko pacjentów, którzy mieli znalezienie jednego lub więcej łzy pierścieniowej (s) włączone do ich oficjalnego raportu. Przesiewanie bazy danych dyktowania jako pierwszy krok do identyfikacji pacjentów z łzami pierścieniowymi, zamiast przeglądania wszystkich wykonanych badań obrazowania MR kręgosłupa lędźwiowego, wprowadza wyraźne ograniczenie w tym, że wykluczyliśmy pacjentów, którzy mieli łzy pierścieniowe, które były obecne, ale pominięte w czasie oceny i dlatego nie zostały początkowo zgłoszone. Nie ma jednak żadnego logicznego powodu, aby założyć, że rozdarcie, które było obecne, ale nie zostało zgłoszone, powinno różnić się w charakterystyce obrazowania od tych rozdarć zgłoszonych i opisanych w naszym przeglądzie. Nasz projekt nie pozwalał na jednolity protokół obrazowania dla każdego pacjenta. Dlatego zgłaszamy mieszaninę pacjentów, którzy poddali się lub nie poddali obrazowaniu MR z wzmocnieniem kontrastowym podczas badań początkowych i kontrolnych. Pomimo tego ograniczenia, nasze wyniki wykazały utrzymywanie się ustaleń dotyczących rozerwania pierścienia w czasie, niezależnie od tego, czy użyto materiału kontrastowego. Saifuddin i wsp. (11) zauważyli, że zdolność do identyfikacji rozerwania pierścienia na obrazach MR może być związana z grubością przekroju i że sekwencje wykorzystujące przekroje o grubości 4-5 mm z przerwami między przecięciami mogą przeoczyć małe rozdarcie. Ograniczenia te powinny być brane pod uwagę, jeśli projektuje się protokół specjalnie do identyfikacji rozerwania pierścienia. Nasz retrospektywny przegląd obejmował pacjentów, którzy mieli inne kliniczne wskazania do obrazowania MR kręgosłupa lędźwiowego, jak opisano w Metodach, z rozerwaniami pierścieniowymi zidentyfikowanymi głównie jako przypadkowe (chociaż prawdopodobnie objawowe) ustalenia.
Nasze dane wykazały, że ustalenia obrazowania MR dotyczące rozerwania pierścieniowego w większości nie zmieniają się w czasie, przynajmniej nie w opisanych odstępach czasu (≤64 miesiące). Dane te sugerowały, że ustalenia hiperintensywności lub wzmocnienia kontrastowego lub obu w pierścieniu (tj. rozdarcie pierścienia) podczas pojedynczego badania obrazowania MR nie mogą być używane jako dokumentacja ostrości wzroku. Ustalenia MR obrazowania rozdarcia pierścienia mogą być i w prawie wszystkich przypadkach są stabilne dla długich okresów. Nasze dane wskazują raczej, że rozerwanie pierścienia w kręgosłupie lędźwiowym można sugerować, że nastąpiło w określonym przedziale czasowym tylko wtedy, gdy obrazy MR uzyskane na początku tego przedziału wykazują brak rozerwania pierścienia. Nawet ta sugestia może być podważona, biorąc pod uwagę, że początkowe badanie obrazowe MR pacjenta może nie być w 100% czułe w wykazywaniu rzeczywiście obecnych rozerwań pierścieniowych, jak zauważyli Yu et al (3) w swoim badaniu na kadawerach z 1988 roku. Ponieważ w naszym badaniu nie podjęto próby ponownego ustalenia czułości obrazowania MR w wykrywaniu rozerwania pierścienia, musimy uznać możliwość, jakkolwiek niewielką, że negatywne wyniki badania wstępnego, a następnie pozytywne wyniki badania kontrolnego mogą być wyjaśnione raczej fałszywie ujemnym badaniem wstępnym niż prawdziwą zmianą w dysku. Mamy jednak tendencję do polegania na wynikach obrazowania MR i zmianach w wynikach obrazowania MR w czasie, jako dokumentujących prawdziwe zmiany w obrazowanych strukturach w ogromnej większości przypadków.
.